Traitement orthopédique [45, 47, 163] :

Ce traitement fait appel habituellement à une immobilisation plâtrée.

L’immobilisation plâtrée fait partie intégrante du traitement de la TOA dans un but antalgique. Elle a également un effet anti-inflammatoire et prévient l’installation d’attitudes antalgiques génératrices de raideur articulaire. Le rôle de cette immobilisation est d'augmenter le débit vasculaire osseux et donc la concentration des antibiotiques au niveau du foyer. Elle peut se faire par une simple attelle qui prendra les articulations sus- et sous-jacentes pour contrôler l’évolution de la douleur, à enlever quand le membre est devenu indolore, après s’être assuré par une radiographie qu’il n’y a pas de fragilisation de la zone infectée.

Elle est justifiée :

- Au stade d’atteinte synoviale pure ou cartilagineuse minime pour mettre au repos strict une articulation très douloureuse. Dès que les signes inflammatoires ont régressé, une mobilisation active de l’articulation facilite la récupération de la fonction.

- Pour corriger ou prévenir une attitude vicieuse.

- Dans le but d’obtenir une ankylose en position de fonction en cas de lésions trop évoluées.

Dans la tuberculose du genou, il faut l’immobiliser avec une attelle en extension pour éviter le flessum. De manière générale, dans les arthrites évoluées du genou, de la cheville, du poignet ou du coude, une position de fonction est nécessaire est obtenu par un débridement chirurgical suivi d’une immobilisation par attelle [47, 163]. Selon l’étude de Teklali [11], Le traitement orthopédique est démarré de façon concomitante, ainsi 71 enfants (66 %) ont bénéficié d’un traitement orthopédique : attelle ou appareil plâtré (28 cas) ou dispositif de traction (43 cas). Dans notre étude, les trois nourrissons avaient bénéficié d’un traitement orthopédique en association au traitement antituberculeux.

La durée d’immobilisation n’est pas standardisée. En pratique, nous réalisons chez l’enfant une immobilisation de 3 à 4 semaines (sauf fragilisation osseuse) suivie par une rééducation très douce de l’articulation infectée.

Il est également licite d’utiliser un appareillage orthétique, notamment au membre inferieur pour prendre le relais au plâtre lorsqu’on estime nécessaire une immobilisation plus prolongée de l’articulation.

3) Traitement chirurgical : a. Buts :

L’amélioration des traitements médicaux a considérablement diminué les indications thérapeutiques de la chirurgie dans les TOA. L’association d’un traitement chirurgical permet de :

- Confirmer le diagnostic par le biais de la biopsie chirurgicale.

- Participer avec l’antibiothérapie au contrôle de l’infection tuberculeuse

- Drainage des abcès.

- Reprise plus rapide des activités antérieures.

- Préserver pour l’avenir la fonction articulaire (mobilité, stabilité, fonctionnalité).

b. Principes et méthodes [164]:

Le traitement chirurgical n'a plus de caractère systématique dans la TOA, quelle que soit la localisation. Néanmoins, la pratique quotidienne montre qu’il existe d’assez larges divergences quant aux indications chirurgicales dans les TOA extravertébrale, selon les équipes médicales et/ou chirurgicales. Les éléments pertinents dans cette problématique semblent être : la connaissance des facteurs pronostiques articulaires, la définition du ou des objectifs de la chirurgie, le choix de la technique. On distingue :

1- Biopsie synoviale:

Pour affirmer le diagnostic, la biopsie synoviale au niveau des lésions suspectes, à un stade précoce est nécessaire. Elle se trouve indiquée dans la majorité des cas de TOA pour établir un diagnostic histologique en mettant en évidence des follicules épithélio-giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse et reste un moyen simple, fiable et fondamental.

2- Evacuation des abcès froids :

Lorsque l’abcès n’a pas tendance à s’assécher, après un traitement antibiotique bien conduit, ou lorsque son importance justifie son évacuation.

3- La synovectomie :

Elle se fait par arthrotomie chirurgicale. Le patient doit être sous traitement antibacillaire depuis au moins un mois et poursuivre ce traitement après la synovectomie pour une durée qui varie en fonction des régimes thérapeutiques.

Après l’opération, on garde un drainage pour une durée de deux à sept jours, avec immobilisation dans une gouttière ou une attelle,

Cette synovectomie est suivie de la régénération d’une néo-synoviale, pauvre en cellules.

4- L’irrigation drainage articulaire [165] (figure 35) :

Le drainage articulaire répond à plusieurs impératifs : mettre en évidence le germe en cause lors de la phase du diagnostic, soulager le patient en diminuant la pression intra articulaire, évacuer le liquide inflammatoire qui participe à la destruction articulaire. Le moyen du drainage reste discuté (ponctions articulaires itératives guidées ou non par scopie ou échographie et ponctions chirurgicales le plus souvent sous arthroscopie). Peu d’études permettent de

 Drainage aspiratif:

Il doit être capable d’assumer l’évacuation du liquide épais, voire même purulent.

Le diamètre des drains doit être beaucoup plus volumineux que pour la chirurgie conventionnelle.

 Drainage non aspiratif :

Il se fait à l’aide de drains de différents calibres de lames ondulées de caoutchouc et de mèches.

Le trajet doit être direct et le point de sortie du drain doit être déclive. Ce moyen est peu efficace et comporte le risque de contamination du foyer articulaire mis au contact avec l’extérieur.

 L’Irrigation -lavage :

Son principe est d’entretenir un flux continu liquidien à l’intérieur de l’articulation, ce qui permet le nettoyage de cette cavité en permanence, sans pour autant nuire au bourgeonnement et à la cicatrisation.

Réalisée à l’aide de deux volumineux tuyaux multi perforées, accolés en canon de fusil, l’un assurant l’arrivée liquidienne, l’autre la récupération du produit de lavage sous aspiration.

Figure 36 : Evacuation d’abcès par drainage aspiratif [166]

5- Arthrodèse chirurgicale : Elle consiste en :

- La mise à plat de l’articulation

- Une synovectomie la plus large possible

- Une résection à minima du cartilage articulaire

- Une résection de l’articulation en position de fonction jusqu’à l’arthrodèse, soit par plâtre ou par fixateurs externes.

 Avantage :

- Gain de temps pour l’arthrodèse. - Nettoyage du foyer.

 Inconvénient :

- Risque de surinfection articulaire.

- Risque d’échec de l’arthrodèse toujours à redouter. c. Indications :

Selon les données de la littérature, la place de la chirurgie est devenue de plus en plus limitée [164]. Dans les séries les plus récentes de TOA extravertébrale, où prédominent les ostéoarthrites tuberculeuses, le pourcentage de patients ayant nécessité la chirurgie était homogène allant de 29 à 34 % [41,46, 56 ]. La discussion de l’indication chirurgicale doit prendre en compte les facteurs pronostiques, les objectifs précis d’une chirurgie, la distinction entre chirurgie précoce et chirurgie tardive, l’existence et l’importance de séquelles articulaires. Rappelons que le pronostic articulaire est bon dans les formes traitées précocement [92] et que le pronostic fonctionnel se dégrade d’autant plus que l’atteinte articulaire est plus évoluée.

 Chirurgie précoce [164] :

La chirurgie précoce a un double objectif : participer avec l’antibiothérapie au contrôle de l’infection, préserver la fonction articulaire en termes de mobilité, de stabilité et de fonction. Les éléments à prendre en compte sont le stade de l’arthrite, l’existence de séquestres osseux, l’existence et le volume d’abcès des parties molles, l’existence d’une dislocation articulaire, l’absence de réponse à l’antibiothérapie antituberculeuse au cours des trois à six premiers mois [31]. Plus une arthrite est évoluée sur le plan radiologique, plus un geste chirurgical est fréquemment effectué.

Les gestes chirurgicaux précoces sont le drainage d’abcès des parties molles, la synovectomie chirurgicale, le débridement ostéoarticulaire avec excision de tous les tissus nécrosés (exérèse des séquestres osseux, des cavités purulentes), le curetage osseux des ostéomyélites. Une arthrodèse chirurgicale peut parfois être nécessaire précocement. Il n’ya pas d’indication chirurgical dans une arthrite tuberculeuse au stade précoce [163]. L’existence d’une fistule est rarement une indication chirurgicale.

A la hanche, synovectomie et débridement sont indiquées dans les formes évoluées ou dans les formes moyennement évoluées ne répondant pas au traitement médical au bout de 3 à 4 mois [55]. Il faut essayer de ne pas luxer la hanche pendant cette synovectomie. Cette dernière est aussi indiquée au stade de pannus synovial, si la chimiothérapie avec immobilisation plâtrée, ne donne pas de résultats satisfaisants. Elle permettrait une accélération du processus de guérison et une mobilisation précoce, et éviterait le passage obligatoire vers le stade d’atteinte ostéoarticulaire. Actuellement, la plupart des auteurs abandonnent cette méthode car elle reste toujours incomplète et parfois délabrante, notamment chez l'enfant.

 Chirurgie à visée fonctionnelle ou tardive [164]:

La chirurgie « tardive », à visée fonctionnelle doit être discutée si articulation détruite (sauf en cas de fusion osseuse) et qu’il s’ensuit une raideur douloureuse, avec parfois déformation et / ou instabilité, entraînant un handicap fonctionnel. En dehors de cas particuliers de chirurgie conservatrice, le choix se situe entre l’arthrodèse et la prothèse. L’arthrodèse est l’intervention