Traitement kinésithérapique de la luxation acromio-claviculaire

Une étude de Reid et al (45) en 2012 analysent la prise en charge d’une luxation claviculaire. Ils identifient plusieurs protocoles de rééducation de la luxation acromio-claviculaire (LAC) : celui de Gladstone et al en 1997 (44), de Cote et al en 2011 (48) et Gumina et al. en 2009 (39). Le niveau de preuve de ces protocoles sont faibles car il s’agit d’avis d’experts et les données de la littérature n’ont pas permis à l’auteur de conclure sur un « gold standard » de cette prise en charge. Aussi, Reid et al. proposent au vu de ses lectures et en consultant un comité d’experts sur le sujet son propre protocole. Nous allons donc analyser ces articles, afin d’en comprendre les principes et d’en faire apparaître les différentes étapes de la prise en charge des LAC puis nous développerons plus en particulier la prise en charge des LAC de stade III dont les enjeux sont différents des stades inférieurs des lésions.

2.6.1. Prise en charge des lésions AC de stade I et II

Nous allons étudier dans cette partie les différents principes d’action du masseur-kinésithérapeute dans la prise en charge des patients atteints d’une luxation AC de stade I et II. Cette rééducation est constituée de 3 phases : la phase aigüe, la phase de récupération et éventuellement la phase de retour au sport, en fonction des objectifs du patient. L’objectif d’une telle prise en charge est de permettre au patient une amplitude de mouvement complète, sans limitation fonctionnelle dans son activité, qu’elle soit professionnelle ou sportive (32).

Principes :

1. Phase aigüe :

Les objectifs spécifiques du début de la prise en charge de patient atteints de luxation AC sont de récupérer une amplitude complète de mouvement, de diminuer la douleur et l’inflammation et enfin d’éviter ou retarder l’atrophie musculaire (44). Le processus de guérison des ligaments est un phénomène bien étudié dans la littérature. Suite au traumatisme le corps génère un hématome et un processus d’inflammation qui permettent la prolifération des cellules au niveau de la blessure (49). Parmi ces cellules se trouvent les fibroblastes qui vont créer du collagène de type III et, en moins grande quantité, de type I.

Ces cellules vont dans les semaines suivant le traumatisme s’aligner et former un nouveau

ligament. Il faut préciser que ce ligament continuera à se développer dans les mois suivants jusqu’à un état proche du tissu initial un an après le traumatisme.

Lors de la phase aigüe il est important tout d’abord de réduire le phénomène inflammatoire précédant la blessure. Selon Cote et al (48) une cicatrisation des ligaments est possible, cependant elle ne nécessite pas d’immobilisation stricte. Elle n’est adéquate que pour soulager l’articulation mais il est préférable de construire une stabilité musculaire qui permet de diminuer la contrainte supportée par l’articulation AC. L’immobilisation de l’articulation par un strapping ou une écharpe doit donc être relative et cesser dès que possible. L’auteur suggère un début immédiat de la rééducation afin d’agir sur la douleur et l’inflammation tout en maintenant un maximum d’amplitudes physiologiques. Il est aussi recommandé par les auteurs précédemment cités l’usage de froid. L’usage du froid aura quatre effets : analgésique, vasomoteur, anti-inflammatoire et myorelaxant (50). Le phénomène de diminution de la douleur est lié à deux métabolismes physiologiques. D’une part le froid diminue la conduction nerveuse des messages douloureux transportés par les fibres nerveuses au cortex cérébral et d’autre part il réduit la production enzymatique locale et draine l’œdème. La réduction de l’inflammation recherchée par Cote et al. intervient de par la régulation du débit sanguin, qui permet une limitation de la production enzymatique et notamment de protéines thermosensibles, les métallo-protéases, qui stimulent l’inflammation.

L’un des objectifs de cette phase de la rééducation est de retrouver une amplitude physiologique. Pour cela nous pouvons faire de la mobilisation de l’articulation gléno-humérale de façon passive, active-aidée ou active. Il est essentiel de respecter la douleur lors des mobilisations. Les mobilisations qui augmentent les contraintes localisées au niveau de l’acromio-claviculaire telle que la rotation interne main derrière le dos ou la fin du mouvement de flexion antérieure doivent être réalisées avec précautions. Cote et al.(48) ainsi que Gladstone et al. (44) précisent qu’il faut éviter de mobiliser l’articulation gléno-humérale dans le sens de l’adduction horizontale pour la même raison. La récupération des amplitudes peut être simplifiée en réduisant les tensions musculaires liées au traumatisme.

Le texte de Reid et al mentionne l’utilisation d’un protocole de renforcement dans le cadre de la rééducation d’une luxation acromio-claviculaire. Quelles sont les modalités de renforcement musculaire qui peuvent être utilisées dans cette phase de la prise en charge ?

Lors de la prise en charge d’une épaule douloureuse il est nécessaire à la fois de participer à la détente des tissus mou qui peuvent limiter l’amplitude articulaire, mais aussi d’effectuer un renforcement musculaire ciblé, permettant le redressement postural et un rythme scapulo-huméral équilibré. Les conclusions de la revue de la littérature de Hanratty et al.

(51) nous permettent de dire que l’exercice est un moyen efficace de diminuer la douleur dans le cadre d’une épaule douloureuse. L’analyse des articles montre que le protocole de renforcement de l’épaule devrait inclure un travail de stabilisation de la scapula et un travail de renforcement progressif des muscles de la coiffe des rotateurs, le tout en restant dans les 90° d’abduction. Cependant l’article ne permet de conclure ni sur le mode de travail des muscles (concentrique, isométrique, excentrique, etc…), ni la fréquence d’un tel entrainement. Abdulla et al (52) rajoutent que le mode de contraction excentrique ne constitue pas un mode de contraction adéquate et encourage le clinicien à adapter des stratégies de renforcement (en flexion, extension, rotation médiale et latérale de la gléno-humérale) progressives.

Dans le cadre d’une rééducation de l’épaule douloureuse plusieurs experts recommandent l’utilisation d’exercices de renforcement musculaire de l’épaule en chaine cinétique fermée (CCF) (53). Ces exercices sont réalisés en appliquant une charge sur un membre dont l’extrémité distale est fixe. Ce type d’exercice présente quelques avantages pour la rééducation de l’épaule douloureuse, permettant d’initier un travail actif de façon précoce.

Selon Kibler et al (53) la chaîne fermée permet d’augmenter la stabilité d’une articulation en facilitant la cocontraction de ses muscles stabilisateurs. Ce type de travail actif permet aussi d’apporter une compression à l’articulation gléno-humérale, offrant un feedback proprioceptif plus important. De plus, le travail en chaîne fermée réduit les forces de cisaillement crées lors du travail actif. La réduction des forces de cisaillement, l’augmentation de la stabilité et la compression de l’épaule du patient améliorent le contrôle du mouvement et réduisent la douleur exprimée lors de l’exercice. Dans la prise en charge de la luxation AC nous recherchons à compenser le manque de contact physique de la scapula avec le reste du corps par un meilleur contrôle musculaire. L’utilisation d’un travail en chaîne fermée semble permettre le travail des objectifs spécifiques d’un patient atteint d’une luxation acromio-claviculaire tout en étant moins douloureux de part des forces de cisaillement réduites. Cela permet l’utilisation de ce type d’exercice dès la phase aigüe.

En début de rééducation les auteurs recommandent également un travail de contrôle moteur de la scapula. Nous demandons au patient de s’exercer à réaliser des mouvements analytiques de la scapula par rapport au thorax afin de d’augmenter la stabilité de cette zone musculo-squelettique. Ce travail musculaire, réalisable à travers des exercices tels que « le scapular clock » ou les pompes bras tendus, permet de donner à l’articulation AC du patient une stabilité dynamique.

2. Phase de récupération

La phase de récupération a pour objectif d’augmenter à la fois la mobilité, le contrôle neuromusculaire, la force et l’endurance des muscles de l’épaule du sujet. Pour passer de la phase aigüe à la phase de récupération le patient doit avoir récupérer 75% de ses amplitudes articulaires, n’avoir plus de douleurs à la palpation AC et avoir acquis une bonne stabilité proximale de la scapula (45)(44). Cette stabilité peut être évaluée à partir de plusieurs tests : le premier serait de demander au patient de maintenir ses scapulas en rotation médiale, il doit être capable de tenir plus de 20 secondes sans fatigue musculaire. Il est aussi possible d’effectuer le « latéral slide test » qui consiste à mesurer la distance entre l’angle inférieur de la scapula et le processus épineux dans trois positions : bras le long du corps, les mains sur les hanches avec les doigts vers l’avant et environ 10° d’extension de la gléno-humérale, enfin les bras à 90° d’abduction avec une rotation gléno-humérale maximale (54). Une différence de plus de 1,5 cm marquerait un manque de force scapulaire. Bien que certains textes dénoncent un manque de fiabilité inter-opérateur de ce test il reste simple à utiliser et nous donne des informations sur une éventuelle asymétrie scapulaire, ce qui est un moyen d’évaluer la stabilité scapulaire du sujet (55).

Dans cette phase Reid et al (45) décrivent le passage d’exercice en chaîne fermée aux exercices en chaînes ouvertes, plus contraignants pour l’épaule. Le gain de force se fait en variant les exercices et en augmentant progressivement la charge de travail de façon à ce qu’ils ne recréent pas de symptômes douloureux (48). Gladstone et al. (44) ciblent le travail musculaire sur le deltoïde, le trapèze inférieur et moyen mais préconise un renforcement global de l’épaule, incluant à la fois les rotateurs latéraux et médiaux en variant les modes de contractions. Cependant ils incitent les cliniciens à ne pas utiliser d’exercices de renforcement tels que les « pullover », « bench press », « shoulder press », ou encore les

« dips ». L’auteur n’explique pas pourquoi il limite ces exercices.

Reid et al (45) présentent des exemples d’exercices adéquats à cette phase de rééducation : Exemples d’exercices possibles en phase de récupération :

• Développé d’épaule

• Haussement d’épaule (« shrugs »)

• Flexion/abduction/extension avec long bras de levier

• Mouvements complexes : technique de facilitation neuromusculaire proprioceptive, câbles

• Rotation interne et externe avec tubing

• Pompes

• Rotation médiale de scapula

• Exercice du rameur assis et allongé

• Exercices pliométriques

3. La phase de retour au sport

Cette phase est dédiée uniquement au sportif et aux gestes spécifiques qui peuvent y être attribué. Selon Gladstone et al les objectifs de cette phase sont d’augmenter la force totale du bras, sa puissance, son endurance ainsi que son contrôle neuromusculaire afin de préparer le patient à retourner à son activité physique de façon progressive. Ces auteurs décrivent aussi des critères permettant de passer à cette dernière phase de rééducation. Le patient ne dois plus avoir de douleur ni lors de la mobilisation complète de son bras ni lors de sa palpation et doit aussi pouvoir développer une force égale à environ 70% du côté opposé. Cette phase a pour objectif le retour au sport et pour cela le thérapeute est amené à aller vers des gestes fonctionnels lié au sport pratiqué. Dans cette phase Gladstone et al ne décrivent plus de restriction, ils encouragent le thérapeute à initier un renforcement musculaire dans des positions plus proches du geste sportif (exemple rotation interne/externe à 90° d’abduction, pour le lancer). Enfin il ajoute des exercices pliométriques de lancer avec medecine ball. Le critère de retour au sport est quant à lui peu quantifiable car il existe peu de tests spécifiques l’indiquant pour le membre supérieur, et qui sont difficilement applicables à chaque sport. Reid et al recommandent des tests permettant d’observer :

• La non douleur dans tous les mouvements ;

• Une amplitude de mouvement total ;

• Des tests proprioceptifs ;

• Une force égale à 75% du côté opposé.

Le retour au sport se fait en jouant d’abord à l’entrainement puis en augmentant progressivement le niveau de jeu jusqu’à la compétition. Il est nécessaire que le patient se sente prêt physiquement et mentalement, sans conserver de crainte envers son bras blessé.

Ces évaluations sont donc relativement objectives. Nous avons effectué la recherche de tests permettant de savoir si le patient était apte à retourner sur le terrain après une blessure du membre supérieur. Alberta et al (56), en 2010, ont validé un questionnaire, le Kerlan-Jobe Orthopaedic Clinic (KJOC)(annexe 4), permettant d’estimer le possible retour au sport des patients. Ce questionnaire est composé de 13 items dont cinq sont spécifiques à la fonction de l’épaule de l’athlète ainsi qu’à sa performance. Les autres items sont liés aux symptômes ressentis comme la douleur ou la sensation d’instabilité ainsi qu’aux relations interpersonnelles à sa propre performance. Chaque question du questionnaire utilise la

« visual analogue scale » pour évaluer les réponses des patients. L’étude nous démontre que ce questionnaire nous permettrait d’évaluer correctement la capacité d’un athlète à retourner ou non sur le terrain. Kraeutler et al. (57) déterminent à 90 sur 100 le score nécessaire au retour au sport du patient. Ce questionnaire nous permettrait donc de savoir si notre athlète est prêt à retourner sur le terrain ou non.

2.6.2. Luxation acromio-claviculaire stade III

Nous décidons de cibler ce travail sur la prise en charge d’une luxation de stade III pour les raisons suivantes :

1. Il s’agit du dernier stade sur la classification de Rockwood où le traitement proposé n’est pas l’opération chirurgicale.

2. La rupture du continuum entre la scapula et le thorax, de par la lésion des ligaments coraco-claviculaires et acromio-claviculaires, limite les mouvements de tilt postérieur, de rotation latérale et de sonnette latérale de la scapula sur le thorax.

3. Nous disposons d’environ 1 mois pour agir efficacement sur la douleur, l’amplitude et l’instabilité de l’épaule du patient afin d’éviter au patient une intervention chirurgicale qui peut entrainer un retard de la reprise de l’activité ou des complications chirurgicales.

4. Comme décrit dans la partie concernant le diagnostic (§ 2.4.4) la littérature décrit de plus en plus l’apparition de signe de dyskinésie scapulaire à ce stade, et même ce que l’on appelle le « SICK scapula ». Nous pouvons nous appuyer sur ce signe clinique pour entreprendre notre rééducation.

Selon Cote et al la rééducation suis la même progression qu’une rééducation de lésions AC de stade inférieur, les principes sont donc identiques à ceux développés dans la partie

§2.6.1, cette rééducation est résumée par Reid et al. (45) (figure 11). Lors d’une luxation de stade III les ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaire sont rompus. Cote et al.

(48) estiment dans leur texte sur la rééducation de LAC de stade III que ces ligaments n’ont que peu de potentiels de cicatrisation. Cela signifierait que, en dehors de signes cliniques de douleur, l’immobilisation n’est pas nécessaire. Elle peut être arrêtée aussitôt que la douleur le permet et la récupération des amplitudes peuvent être initiée dans le respect de la douleur du patient. La récupération des amplitudes articulaires ainsi que la diminution des symptômes est alors plus lente que dans les stades inférieurs mais suivent le même processus.

Figure 11 : Protocole de rééducation proposé par Reid et al (42)

Carbone et al. (58) effectuent en 2014 une étude sur la relation entre la dyskinésie scapulaire et la luxation AC de stade III. Dans cette étude les patients atteints d’une luxation acromio-claviculaire suivent un protocole de rééducation de dyskinésie scapulaire décrit par Burkhart et al. (59) et sont réévalués après 6 semaines, 6 mois et 12 mois. Les résultats de cette étude montrent une amélioration du score de Constant de ces patients passant de 75 à 85 par l’amélioration du positionnement scapulaire lors du mouvement huméral. Nous pouvons donc émettre l’hypothèse qu’un travail de renforcement et d’étirement des muscles stabilisateurs scapulaires pour obtenir un contrôle sélectif de la mobilité de la scapula (tilt antérieur et postérieur, rotation haute et basse, médiale et latérale) améliorerait la fonction de l’épaule lors d’une rééducation d’un patient atteint d’une LAC de stade III.

La rééducation d’une dyskinésie scapulaire est décrite par Kibler et al. (8) comme « la recherche de tous les facteurs pouvant crée la dyskinésie et en second temps la rééquilibration des forces musculaires qui autorisent à la fois le mouvement et le positionnement de la scapula ». Nous ne pouvons pas agir directement sur la stabilité de l’articulation AC. En effet il n’y a selon les auteurs, aucune structure musculaire ne permet de seconder le rôle des ligaments coraco-claviculaires. En effet la chape delto-trapézienne a uniquement une action corrélée à celle du ligament AC supérieur pour résister aux contraintes dues à une rotation antérieure. Nous pouvons ainsi nous concentrer dans cette prise en charge sur d’autres critères majorant une potentielle dyskinésie et sur lesquels nous pouvons agir. Ce sont les facteurs d’inflexibilité, d’altérations musculaire, et de faiblesse musculaire du tronc (8). Dans la phase aigüe, nous avons normalement pu amorcer la correction de l’inflexibilité. C’est pourquoi nous pouvons centrer nos actions sur l’optimisation du mouvement par la correction du facteur musculaire (faiblesse musculaire des muscles trapèze inférieur, dentelé antérieur et de muscles du tronc et des membres inférieurs).

Pour cela l’auteur préconisent de commencer par rétablir une stabilité active au niveau du tronc ainsi qu’au niveau scapulaire puis progresser en augmentant progressivement la charge demandée dans des activités de plus en plus fonctionnelles.

La rééducation de la LAC de stade III met donc en place un protocole davantage ciblé sur la stabilité du membre supérieur que la rééducation des stades de lésions inférieurs.

Beaucoup de protocoles et d’exercices correspondent à ces principes, l’un d’eux est celui développé par Burkhart et al. (42) pour le syndrome de SICK scapula résumé ci-dessous, traduit de Reid et al. (45) :

• Traitement de la raideur des tissus mous : petit pectoral (« corner strech » ou réalisé par le thérapeute), rotateurs de la gléno-humérale (« sleeper strech ») ;

• Éducation à la réalisation des mouvements scapulaire de tilts antérieur et postérieur, de rotations haute et basse, de rotations latérale et médiale ;

• Exercices en chaines cinétiques fermée et ouverte sans poids additionnels : utilisation de fentes avant et latérale associées à des gestes fonctionnels de tractions diagonales puis ajout de poids au poignet ou d’haltères de manière progressive ;

• Réalisation d’exercices « blackburn retraction » (‘T’ et ‘Y’) pour travailler la coiffe postérieure ainsi que rotateurs médiaux scapulaires ;

• Réalisation de push up en position assise et d’exercices de rameur en position debout.

L’autre particularité de cette prise en charge est la perspective que le patient ait peut-être besoin d’une chirurgie. Comme abordée dans le texte de Beitzel et al. (35) sur la nouvelle classification des atteintes acromio-claviculaires le stade III de LAC peut être décomposé en deux stades :

• le stade IIIA, où l’articulation ne présente pas d’instabilité ;

• Le stade IIIB ou le patient a une instabilité fonctionnelle localisée à son articulation ; Cote et al. (48), avant que cette publication ne paraisse, décrivaient déjà qu’après une période six semaines de rééducation, en l’absence de diminution significative des douleurs et d’une amélioration de la fonction du membre supérieur du patient la chirurgie devait être considérée. Cette classification nous donne des repères autant cliniques qu’issus des examens complémentaires. Ils permettent de considérer la meilleure prise en charge pour le patient atteint de luxation acromio-claviculaire de stade III que le traitement soit conservateur ou chirurgical.

2.7. Problématisation et question professionnelle

Notre cadre conceptuel nous avons a permis de synthétiser les informations de la littérature

Notre cadre conceptuel nous avons a permis de synthétiser les informations de la littérature