Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation Pays de la Loire
54, rue de la Baugerie 44230 SAINT SEBASTIEN SUR LOIRE
Prise en charge du masseur-kinésithérapeute de la luxation acromio-claviculaire
non opérée :
Enquête par entretien
Mémoire UE28 Semestre 8
Année scolaire : 2018-2019 Benjamin BERGER
REGION DES PAYS DE LA LOIRE
AVERTISSEMENT
Les mémoires des étudiants de l’Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation sont réalisés au cours de la dernière année de
formation MK.
Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n’engagent que les auteurs.
Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication, en tout ou partie, sans l’accord des auteurs et de l’IFM3R.
Tout d’abord je souhaite remercier mon directeur de mémoire. Ses conseils avisés m’ont permis d’avancer dans la bonne direction tout au long de ce mémoire.
Je voudrais ensuite remercier mes parents, qui me suivent et m’aident dans mon parcours depuis longtemps maintenant. Je voudrais les remercier d’avoir cru en moi et de m’avoir emmené là où j’en suis à présent.
Je remercie ma promotion pour tous les moments partagés ensemble. Ces quatre années, tantôt difficiles et tantôt plaisantes, n’auraient pas eues la même saveur sans elle.
Enfin j’aimerais remercier ceux qui ont pu participer à ce travail, ceux dont j’ai réalisé l’entretien pour m’avoir accordé de leur temps ainsi que l’ami qui a bien voulu poser pour mes tests.
Résumé
La luxation acromio-claviculaire est une pathologie essentiellement traumatique. Elle survient lors d’un choc sur l’acromion ou une réception suite à une chute bras en adducation et flexion, et de ce fait elle se produit souvent en milieu sportif. La lésion est alors classée selon la classification de Rockwood comportant six stades. L’ensemble de ces lésions représente 9% des pathologies survenant au niveau de la région de l’épaule.
Une lésion au niveau de l’articulation acromio-claviculaire créée une perturbation du rythme scapulo-huméral ainsi que des douleurs accompagnant la lésion de ses ligaments. En fonction du stade de gravité le parcours du patient ne sera pas le même, un stade I et II de lésion étant traité de manière orthopédique ; les stades IV à VI étant opérés. Le stade III se trouve à la limite entre le traitement conservateur et chirurgical. Dans ce travail nous discutons des outils thérapeutiques dont dispose le masseur-kinésithérapeutes afin de traiter le patient atteint d’une luxation acromio-claviculaire non opérée, allant du stade I à III de lésion.
Une enquête qualitative par entretiens semi-directifs a été réalisée auprès de quatre masseurs kinésithérapeutes reconnus pour leur expérience en traumatologie du membre supérieur. L’analyse des résultats indique une rééducation principalement active de renforcement de l’épaule du patient en fonction de sa douleur. La rééducation d’un patient atteint d’un stade III de lésion est associée à une plus grande instabilité, le masseur- kinésithérapeute peut alors y envisager une réorientation chirurgicale lors de sa prise en charge.
Mots clés :
o Articulation acromio-claviculaire o Sport
o Traumatisme
o Traitement en kinésithérapie o Réorientation Chirurgicale
Abstract
Acromioclavicular dislocation is over all a traumatic pathology. It occurs as a result of a direct blow to the tip of the shoulder or a reception following a fall with the shoulder in flexion and adduction, and therefore it often occurs in sports. The lesion is then classified according to the Rockwood’s six-stages classification. All these lesions represent 9% of the pathologies occurring in the shoulder region.
A lesion in the acromioclavicular joint creates a disturbance of the scapulo-humeral rhythm as well as pain accompanying the lesion of its ligaments. Depending on the stage of severity the patient’s course will not be the same, a stage I and II lesion being treated orthopedically;
stages IV to VI being operated. Stage III is at the borderline between conservative and surgical treatment. In this work we discuss the therapeutic tools available to the physiotherapists in order to treat the patient suffering from an unoperated acromio- clavicular dislocation, ranging from stage I to III lesion.
A qualitative survey by semi-structured interviews was conducted with four physiotherapists known for their experience in upper limb traumatology. The analysis of the results indicates a mainly active rehabilitation of strengthening the patient's shoulder according to his pain.
The rehabilitation of a patient with a stage III lesion is associated with greater instability, the physiotherapist can then consider a surgical reorientation during its management.
Keywords
o Acromioclavicular joint o Sport
o Trauma
o Physiotherapy treatment o Surgical redirection
Sommaire
1. Introduction ... 1
2. Cadre conceptuel ... 2
2.1. Anatomie et biomécanique de l’épaule ... 3
2.1.1. Étude de la cinétique de la clavicule et de la scapula ... 3
2.1.2. Rôle de la clavicule dans la mobilité et la stabilité de la scapula. ... 5
2.1.3. Structures permettant la stabilité de la la clavicule ... 6
2.2. Fonction de l’articulation acromio-claviculaire ... 8
2.3. Facteurs pathomécaniques et étiologie ... 9
2.4. Examens cliniques et classification des lésions ... 10
2.4.1. Classification médicale des lésions AC ... 10
2.4.2. Classification ISAKOS ... 10
2.4.3. Tests cliniques identifiant une lésion AC ... 11
2.4.4. Dyskinésie scapulaire : ... 13
2.5. Traitement médical ... 15
2.5.1. Orthopédique ... 15
2.5.2. Chirurgical ... 15
2.6. Traitement kinésithérapique de la luxation acromio-claviculaire ... 17
2.6.1. Luxation acromio-claviculaire stade III ... 17
3. Enquête auprès de MK exerçant auprès de patient atteints de EAC non opérée ... 28
3.1. Méthodologie... 28
3.1.1. Choix de la méthode ... 28
3.1.2. Guide d’entretien : ... 29
3.1.3. Population : ... 30
3.1.4. Entretien : ... 30
3.2. Résultats obtenus ... 31
3.2.1. Méthodologie d’analyse des données ... 31
3.2.2. Analyse qualitative des données ... 32
4. Discussion ... 39
4.1. Limite de la méthodologie ... 39
4.2. Interprétation des résultats : mise en relation avec les hypothèses ... 40
5. Conclusion ... 48 Références bibliographiques et autres sources
ANNEXES 1, 2, 3, 4 et 5
1. Introduction
Il est fréquent de voir dans l’actualité les sportifs se blesser au niveau de l’épaule. Nous pouvons relever dans des études épidémiologiques la présence de blessures à l’épaule dans de grandes compétitions comme les jeux olympiques de 2016, représentant 5% des blessures observées à l’IRM (1). Selon le sport ces traumatismes sont plus ou moins présents : pour le cas du football nous pouvons relever un chiffre d’environ 13% des blessures (2), 17% chez des handballeurs (3) et 66% des nageurs des jeux olympiques de 2006 affirment avoir eu une blessure d’épaule (4).
La compétence 3 « concevoir et conduire une stratégie d’intervention en kinésithérapie » figure dans le référentiel du masseur-kinésithérapeutes datant de 2015 (5). Le kinésithérapeute se doit d’être à même de prendre en charge les patients qui lui sont confiés, comprenant les individus atteints de traumatismes d’épaule. Quels sont les particularités des prises en charge du membre supérieur ? Le membre supérieur a pour fonction principale la préhension. Elle permet à l’individu d’atteindre un objet, de le saisir puis de pouvoir le transporter ou manipuler et enfin de le lâcher (6). Nous disons généralement pour cela que le complexe de l’épaule oriente le geste selon un cône de révolution spatiale traduisant un mouvement de circumduction (7). L’amplitude de la gléno- humérale (GH) seule en flexion se situe au environ de 60 à 90° ce qui en comparaison de la course articulaire totale du complexe, qui se traduit par une flexion de 150°, n’est que la moitié de la mobilité de l’épaule. La mobilité de l’unité scapulo-thoracique est donc essentielle à la fonction de préhension du membre supérieur. La scapula permet d’articuler l’humérus et la clavicule par le biais de l’articulation gléno-humérale et acromio-claviculaire et est aussi l’origine des muscles qui contribue à la stabilité dynamique de la GH et de son mouvement. La stabilité de cet os est alors primordiale pour produire pour développer de la puissance lors des mouvements huméraux (8).
Nous développerons dans notre cadre conceptuel les mouvements spécifiques de la scapula et de la clavicule. L’action coordonnée de la scapula et de l’humérus, appelé rythme scapulo- huméral, est nécessaire pour effectuer les mouvements du bras et permettre l’alignement de la GH nécessaire à sa stabilité (8). Nous nous sommes alors posé la question de la fonction de la clavicule : quel rôle joue-t-elle dans l’harmonie des mouvements de l’épaule ? La clavicule est le seul contact osseux reliant la scapula au thorax de par l’articulation
acromio-claviculaire (AC) et sterno-claviculaire (ST). De ce fait certains auteurs la décrive comme étant le pilier de l’épaule, véritable support de ses mouvements (9)(10)(11). La clavicule est en effet le seul lien osseux véritable entre le thorax, la scapula, et l’humérus. De ce fait elle a un rôle important dans les transmissions des forces émanant du tronc, et même des membres inférieurs, qui peuvent avoir lieu lors d’un lancer, d’une poussée etc … De même pour chaque mouvement du membre supérieur un ajustement postural est effectué au niveau des muscles du tronc (12). C’est pourquoi nous avons décidé de centrer ce travail sur la clavicule. Plusieurs traumatismes peuvent altérer la fonction de l’unité scapulo- claviculaire : la luxation acromio-claviculaire (LAC), sterno-claviculaire ou encore une fracture de la clavicule. Les blessures de l’articulation sterno-claviculaire sont rares (13). Nous pouvons le voir dans une étude sur les blessures au ski alpin avec 0,5% de luxation ST pour 19,6% de LAC (14). Ces chiffres, ainsi qu’une expérience personnelle de cette pathologie, nous ont interrogé sur l’influence d’une rupture de la continuité scapulo-claviculaire, liée à une lésion acromio-claviculaire, sur la mobilité et la stabilité du membre supérieur. D’après Chillemi et al (15) la population la plus touchée cette pathologie est masculine (89,5%) entre 20 et 39 ans. Dans 43% des cas le traumatisme provient du milieu sportif, en particulier le vélo et le rugby. Le traumatisme de l’articulation AC survient à une fréquence de 1,8 personnes sur 10000 par an, représentant 9% des traumatismes d’épaule.
Question de départ : Comment est évaluée et traitée une rupture de la continuité de l’unité scapulo-claviculaire au niveau de l’articulation AC compte tenu du rôle essentiel de la clavicule dans la mobilité de l’unité scapulo-humérale et quel est le rôle du masseur kinésithérapeute dans la prise en charge de ces patients ?
2. Cadre conceptuel
Le cadre conceptuel de ce mémoire va nous permettre de détailler les mouvements, puis la fonction de la scapula ainsi que la clavicule. Nous verrons ensuite comment ces deux éléments osseux fonctionnent ensemble pour permettre des mouvements harmonieux de l’épaule. Enfin nous centrerons ce travail sur l’articulation acromio-claviculaire (AC) en effectuant des recherches à propos des blessures qui y sont liées, de leur diagnostic puis de leur traitement, à la fois par la chirurgie et la kinésithérapie.
2.1. Anatomie et biomécanique de l’épaule
2.1.1. Étude de la cinétique de la clavicule et de la scapula
Les mouvements de la scapula sur le thorax ont la particularité de se produire dans les trois plans de l’espace et à partir de la position initiale de la scapula se situant à 40° dans le plan frontal, 5° dans le plan sagittal et environ 8° de tilt antérieur (7), ce qui peut rendre complexe leur observation.
Actuellement les diverses études de la cinématique de la scapula utilisent la technologie 3D (16)(17)(18), ce qui leur permet de décrire les mouvements de la scapula sur le thorax ci- dessous (figure 1):
• Dans le plan horizontal, la rotation médiale et latérale (à partir du point le plus latéro-dorsal de l’acromion) : elle permet à la scapula de se sagittaliser (rotation médiale) et de se frontaliser (rotation latérale). On appelle sagittalisation le fait que la scapula se projette du plan de la scapula vers le plan sagittal anatomique (protraction) , une frontalisation de la scapula signifie que la scapula se retracte de son plan vers le plan frontal anatomique (retraction).
• Dans le plan frontal, la rotation haute et basse, communément appelé sonnette latérale et médiale : la glène de la scapula s’oriente vers le haut (sonnette latérale) et le bas (sonnette médiale).
• Dans le plan sagittal, le tilt antérieur et postérieur : la scapula s’ascensionne tout en se projetant en avant, effectuant une bascule antérieure (tilt antérieur). Lors du tilt postérieur la scapula bascule en arrière, l’angle inférieur de la scapula va vers l’avant afin de suivre le relief du grill costal.
Rotation latérale (ou rétraction)
Rotation médiale (ou protraction) Elevation
Depression (ou abaissement)
Rotation haute (ou sonnette latérale) Rotation basse
(ou sonnette médiale)
Latéral
Crânial Anterior tilting
(ou tilt antérieur) Posterior tilting
(ou tilt postérieur)
Ventral Crânial
Lors de l’élévation du bras dans le plan de la scapula va effectuer un mouvement de sonnette latérale, de rotation latérale et de tilt postérieur (19). Ces mouvements permettent alors de maintenir un angle scapulo-huméral d’environ 30° (20). Cela a pour effet de réduire les tensions des ligaments et de positionner les muscles scapulo-glénoïdiens dans leur meilleure course d’action, ce qui optimise la stabilisation active et passive de l’épaule. La stabilisation de la scapula est essentiellement active dans tous les plans de mobilité, à hauteur de 90%. Pour cela la tension des muscles scapulaires doit être ajustée en permanence afin d’anticiper le mouvement gléno-huméral, garantissant la compression de la tête humérale dans la glène.
Les mouvements de la clavicule s’effectuent eux à la fois en rapport avec le thorax et la scapula (18). Les mouvements de la clavicule par rapport au thorax ont pour origine l’articulation sterno-claviculaire (figure 2):
• Dans le plan horizontal : la clavicule effectue un mouvement de rétropulsion en se déplaçant vers l’arrière, d’antépulsion en se déplaçant vers l’avant.
• Dans le plan frontal : la clavicule effectue une rotation antérieure ou postérieure et autour de son axe, elle tourne alors vers l’avant (rotation antérieure) ou l’arrière (postérieure).
• Dans le plan transversal : la clavicule effectue un mouvement d’élévation lorsqu’elle va vers le haut et d’abaissement lorsqu’elle se déplace vers le bas.
Figure 2 : Mouvements de la clavicule
Lors de le bras s’élève se produit une rétropulsion, une élévation (11) ainsi qu’une rotation postérieure (21) de la clavicule par rapport au thorax.
Les mouvements de la clavicule par rapport au thorax ont pour origine l’articulation acromio-claviculaire, ces mouvements se produisent de façon passive lors de mouvements de la scapula ou de la clavicule par rapport au thorax :
• Dans le plan horizontal : La clavicule effectue des mouvements de rétraction, déplacement de la clavicule vers l’arrière et de protraction lorsqu’elle se déplace vers l’avant (rotation autour d’un axe sagittal partant de l’articulation acromio- claviculaire). Ces mouvements correspondent à l’ouverture et la fermeture/ouverture de l’angle scapulo-claviculaire.
• Dans le plan de la scapula : la clavicule effectue des mouvements de rotation médiale et latérale acromio-claviculaire.
• Dans le plan frontal : la clavicule effectue des mouvements de tilt antérieur et postérieur.
2.1.2. Rôle de la clavicule dans la mobilité et la stabilité de la scapula.
La clavicule est le seul contact osseux reliant la scapula au thorax de par l’articulation acromio-claviculaire (AC) et sterno-claviculaire (ST). De part ce fait certains auteurs la décrive comme étant le pilier de la l’épaule, véritable support de ses mouvements (9)(10)(17)(11).
La clavicule impacte d’autant plus sur les mouvements du complexe scapulo-thoraco- brachial qu’elle est le siège de nombreux muscles moteurs comme le trapèze supérieur, le grand pectoral ou encore le deltoïde.
Dans leur étude sur la fonction de la clavicule sur les mouvements de la scapula Matsumura et al (9) ont conclu à son assistance dans les mouvements de rotation latérale, de sonnette latérale et de tilt postérieur de la scapula par rapport au thorax. Or ces mouvements permettent le passage du tubercule majeur de l’humérus sous l’acromion lors du mouvement d’élévation du bras. Indirectement nous pouvons donc émettre l’hypothèse que la clavicule participe à dégager l’humérus de l’espace sous acromial lors de l’élévation du membre supérieur et d’éviter un conflit articulaire.
2.1.3. Structures permettant la stabilité de la clavicule
La clavicule est stabilisée par des éléments musculaires, articulaires et des reliefs osseux. La stabilisation active est considérée par Dufour comme modeste de par l’action large de ses muscles (les seuls à avoir une action limitée serait le muscle trapèze et deltoïde) (7).
Nous pouvons aussi remarquer deux structures osseuses qui sont de réelles butées, empêchant tout dépassement des amplitudes physiologiques :
• L’orientation de l’extrémité distale de la clavicule qui se projette vers le dehors et l’arrière de la clavicule par rapport à la scapula, qui empêche les mouvements d’abaissements de la clavicule.
• Le processus postéro-inférieur de l‘extrémité proximale de la clavicule (7), qui empêche la rétropulsion de la clavicule.
L’articulation sterno-claviculaire (ST) (22) est l’articulation médiale de la clavicule et la relie au sternum et à la 1ère côte (figure 3) (23). Elle est composée d’une surface claviculaire concave dans un plan horizontal et convexe dans un plan vertical et d’une surface sternale concave dans un plan vertical et convexe dans le plan horizontal, formant une articulation en selle qui permet d’absorber la plupart des contraintes. Le système ligamentaire de cette articulation est très solide. Il est constitué :
• D’un ligament (ou disque) intra articulaire : il sépare la cavité costale et sternale.
• D’un ligament inter-claviculaire : il fusionne avec ligament inter- claviculaire opposé et est un puissant renfort antérieur, postérieur et supérieur.
• D’une capsule articulaire : sa partie
antéro-supérieure est la plus solide et est renforcée à la fois par le ligament inter- claviculaire et intra articulaire. Elle est le moyen de stabilité le plus solide de la sterno-claviculaire.
Figure 3: Système ligamentaire de l’articulation sterno- claviculaire (23)
1) 1er cartilage costal, 2) Ligament costo-claviculaire, 3) Ligament antérieur, 4) Ligament supérieur, 5) Ligament inter-claviculaire, 6) Ligament postérieur, 7) Ménisque articulaire, 8) Manubrium, 9) Capsule
• Du ligament costo-claviculaire : il a une forme rhomboïde dans un plan frontal mais ses fibres sont spiralées ce qui lui permet de résister aux déplacements de la clavicule dans toutes les directions.
La deuxième articulation de la clavicule, en latéral, est l’articulation acromio-claviculaire (AC). C’est une diarthrose qui articule l’acromion, partie supéro-latérale de la scapula, au bord latéral de la clavicule. L’orientation de la clavicule est postéro-latérale tandis que l’acromion a une orientation antéro médiale.
Cette articulation est entourée d’une capsule et ses surfaces articulaires sont recouvertes de fibrocartilage. La capsule participe à la limitation de la tilt postérieure de la clavicule particulièrement sur sa partie supérieure et postérieure. Entre l’acromion et la clavicule se trouve un disque articulaire, qui possède d’avantage d’attaches sur la clavicule que sur l’acromion. Ce disque se dégrade rapidement dès la vingtième année de la vie (24).
Trois systèmes ligamentaires stabilisent cette articulation (figure 2) :
• Les ligaments acromio-claviculaires : ils sont au nombre de quatre, en antérieur, postérieur, supérieur et inférieur. Le ligament supérieur est le ligament qui absorbe la plupart des contraintes lors de la rotation antérieure de la clavicule (25).
Ces ligaments contrôlent jusqu’à 40° de rotation scapulaire par rapport à l’extrémité distale de la clavicule tout en
préservant le centre de rotation du mouvement (26).
• Les ligaments coraco-claviculaire latéraux : ce sont les ligaments conoïde et trapézoïde. L’orientation du ligament conoïde est postéro-médiale tandis celle du trapézoïde est postéro-latérale. La principale action de ces ligaments est de limiter la rétropulsion et l’élévation de la clavicule par rapport au thorax. C’est le ligament conoïde qui absorbe le plus de contraintes du fait de son orientation (27).
• Le ligament coraco-claviculaire médial : Ce ligament part du bord médial du processus coracoïde et vient s’attacher sur le tiers moyen du bord inférieur de la
Figure 4 : Système ligamentaire de l'articulation acromio- claviculaire (22) :
1) Ligaments supérieur et inférieur, 2) Ligament trapezoïde, 3) Ligament conoïde, 4) Ligament coraco-claviculaire médial
clavicule. L’action de ce ligament est très peu décrite dans la littérature mais une récente étude de Moya et al (28) ont permis de décrire son action de limitation de l’élévation et de rétropulsion de la clavicule lorsque les ligaments coraco-claviculaire latéraux sont rompus.
Un autre élément de stabilité de l’articulation AC est la chape delto-trapézienne. Elle assiste le ligament AC supérieur dans la limitation du mouvement de rotation antérieure de la clavicule (29).
2.2. Fonction de l’articulation acromio-claviculaire
D’après MacDonald et al. (24) l’articulation AC permet à la scapula un gain d’amplitude en rotation latérale et médiale sur le thorax. Lors des mouvements de scapula l’articulation AC fait le lien entre la scapula et le thorax, et permet donc l’ajustement positionnel de la scapula par rapport au thorax lors des mouvements du bras. Si cette articulation permet l’adaptation des mouvements de la scapula par rapport au thorax en quoi la cinématique de l’épaule serait-elle perturbée par la rupture de sa continuité ?
Lors de l’élévation du bras dans le plan frontal, Teece et al. (17) nous montrent que la clavicule réalise des mouvements de 10 degrés de rotation postérieure, d’environ six degrés de rétropulsion et de six degrés d’élévation. Ces mobilités sont strictement passives, puisqu’il n’y a pas de muscles moteurs au niveau de l’articulation AC (7). Lors d’une rupture de l’unité scapulo-thoracique au niveau de l’articulation acromio-claviculaire l’auteur nous décrit une altération de l’angle scapulo-claviculaire, ce qui créerait dès le début de l’élévation une augmentation de la tilt antérieur de la scapula. Or le tilt postérieur de la scapula sur le thorax est nécessaire au rythme scapulo-huméral afin de maintenir l’angle gléno-huméral (20). Oki et al. (30) ont réalisé une étude sur l’altération de la cinématique de l’épaule après section des ligaments AC et CC sur deux mouvements de l’articulation gléno- humérale : l’abduction et l’abduction associé à une rotation interne. L’auteur constate une diminution de la rotation latérale de la scapula durant ces deux mouvements, et donc une augmentation de la rotation médiale, ce qui faciliterait le passage de la clavicule par-dessus l’acromion, intensifiant les symptômes douloureux. Un traumatisme acromio-claviculaire altère donc la mobilité de l’épaule dans son ensemble et c’est pourquoi nous allons réfléchir sur les moyens dont dispose le masseur kinésithérapeute pour rééduquer ce traumatisme et ainsi restaurer la cinématique de l’épaule.
2.3. Facteurs pathomécaniques et étiologie
L ‘articulation acromio-claviculaire est sujette à la fois aux traumatismes et aux troubles rhumatismaux. En effet les contraintes sont concentrées sur une petite surface, créant une dégénérescence des tissus dès l’âge de 20
ans. Nous observons dès la soixantaine un rétrécissement de l’espace interarticulaire AC, les contraintes sont alors majorées par dégénérescence du cartilage et du disque articulaire (24). L’articulation AC est aussi vulnérable aux sur-sollicitations répétées (31) qui fragilisent la structure.
Cependant les auteurs observent deux mécanismes traumatiques dans le cas d’une lésion acromio-claviculaire (Figure 5) (24)(32) :
• Direct, le plus fréquent (B) : lors d’un choc direct sur la partie
externe de l’épaule. Le patient chute sur son épaule, l’acromion est alors amené à descendre tandis que la clavicule est bloquée par la présence de la première côte et ne cède pas au niveau de l’articulation sterno-claviculaire car celle-ci est beaucoup plus stable. Les impacts sont alors dissipés aux ligaments AC puis aux ligaments CC qui, si la clavicule ne fracture pas, cèdent tour à tour.
• Indirect (A) : lors d’une chute sur le bras. Le patient tombe sur son poignet ou son coude, ce qui crée une force le long de l’axe de l’humérus qui élève l’acromion et crée la luxation. Le traumatisme est plus susceptible d’apparaître lorsque le bras est en flexion et abduction.
Ces deux mécanismes de ruptures sont liés à des impacts forts au niveau de la clavicule, ce qui explique que la population touchée par ce traumatisme est en générale sportive. Les sports sont la cause la plus fréquente de lésion acromio-claviculaire (31). Le cyclisme est le sport dans lequel on retrouve le plus de lésions suite à une chute provoquant un impact
Figure 5 (24) : mécanisme traumatique de l'articulation AC : Traumatisme indirect (A) et direct (B)
A
B
direct sur l’articulation avec le bras en position d’adduction. Les autres sports touchés sont le rugby, le football ou le basketball qui peuvent provoquer une lésion de l’articulation lors d’un tacle ou d’une chute.
2.4. Examens cliniques et classification des lésions 2.4.1. Classification médicale des lésions AC
Dans la littérature nous observons plusieurs classifications successives dans le temps. Les dysfonctions acromio-claviculaires ont tout d’abord été classé selon 4 stades (33), observés grâce à un cliché radiologique :
1. Stade I : Entorse bénigne des ligaments acromio-claviculaires
2. Stade II : Rupture des ligaments acromio-claviculaires, les ligaments conoïde et trapézoïde sont intacts.
3. Stade III : Rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires que sont les ligaments conoïdes et trapézoïdes. L’articulation acromio-claviculaire présente une forme en « touche de piano » c’est à dire une élévation de l’extrémité distale de la clavicule par rapport à l’acromion traduite par une distance entre la coracoïde et la clavicule supérieure de 25 à 100% comparativement au sujet sain.
4. Stade IV : Le stade 4 associe une rupture des ligaments AC et costo-claviculaires et une lésion du muscle trapèze supérieur et/ou du deltoïde.
Rockwood et al (34) précise le diagnostic en décomposant le stade 4 selon la position finale de la clavicule. Si la clavicule est postériorisée il s’agit d’un stade 4, le stade 5 correspond à une augmentation de la distance entre la clavicule et le processus coracoïde de plus de 100%. Le stade 6 reste un cas rare où la luxation de la clavicule est non pas supérieure mais inférieure, l’extrémité distale de la clavicule se trouvant dans l’espace sous coracoïdien ou sous deltoïdien. Cette classification est illustrée dans l’annexe 1 (d’après Macdonald et al (24)).
2.4.2. Classification ISAKOS
Le comité d’étude ISAKOS (International Society of Arthroscopy, Knee Surgery & Orthopaedic Sports Medicine) (35) a récemment proposé une amélioration de la classification issue de cliché radiologique de Rockwood avec les stades IIIA et IIIB. Le stade IIIA caractérise une
lésion stable et le IIIB une lésion instable. Cette distinction est possible grâce à un deuxième examen du patient, 3 semaines à 3 mois après le premier diagnostic. Cet examen est plutôt fonctionnel. Une lésion instable continuerait de causer de la douleur, une faiblesse de la coiffe des rotateurs, une diminution de l’amplitude articulaire en flexion et en abduction et une dyskinésie scapulaire. Un cliché radiologique nous permet de discerner cette nuance de la même façon : il s’agit de prendre un cliché en vue « Basamania/Alexander ». Ce cliché est pris avec le bras du patient en position d’adduction horizontale. Il permet de percevoir si la clavicule s’est déplacée par-dessus l’acromion dans le cas d’une sonnette latérale de la scapula. Cela indiquerait une instabilité permise par les ligaments coraco-claviculaires en supplément d’une rupture des ligaments AC. La présence de cette instabilité serait une indication de chirurgie pour une luxation AC de stade III. En rééducation nous pouvons utiliser cette classification afin de reconsidérer l’efficacité de notre prise en charge de 1 à 3 mois et ré-orienter le patient dans le cas où les indicateurs de l’instabilité persistent.
2.4.3. Tests cliniques identifiant une lésion AC
D’après Powell et al une luxation acromio-claviculaire (LAC) présente les signes cliniques suivants : une douleur localisée au niveau de l’articulation AC, mais aussi irradiante au niveau de la loge musculaire postérieure de la scapula, du deltoïde ou encore dans la région antérieure du cou côté du côté de l’atteinte (32). L’œdème est aisément observable sous la peau du patient au niveau de l’articulation AC. Ces signes cliniques permettent l’hypothèse d’une lésion AC et il existe alors des tests cliniques qui permettent de discerner la présence ou non de cette dysfonction de l’articulation AC au regard de la douleur provoquée (36). Ces tests permettent aussi de dissocier cette pathologie d’une atteinte labrale, dont les signes cliniques sont proches.
1. Active compression test (ACT) : Le patient tend son bras devant lui à 90° de flexion et 15° d’adduction, puis effectue une rotation interne maximale (Figure 6). Le patient doit ensuit résister à une force descendante appliquée par le thérapeute au niveau du poignet. Le test est ensuite effectué en rotation externe maximale (Figure 7).
à Le test est considéré positif lorsque le patient ressent une douleur dans l’articulation acromio-claviculaire à la première position et non la deuxième. La localisation de la douleur dans ce test est importante car il est aussi utilisé dans le cas d’une lésion labrale au niveau de l’articulation gléno-humérale.
2. Cross body adduction test (Figure 8) : Le bras est fléchi à 90° en flexion puis suit une adduction horizontale. Le test peut être réalisé activement ou passivement.
à Le test est considéré positif lorsque le patient ressent une douleur au niveau de l’articulation acromio-claviculaire.
3. AC resisted extension test (Figure 9): Le bras du patient est fléchi à 90°, en rotation interne maximale avec une flexion du coude. Le patient est alors amené à réaliser une abduction horizontale isométrique contre résistance du thérapeute.
à Le test est considéré positif si le patient ressent une douleur au niveau de l’articulation acromio-claviculaire.
4. « Sensibilité » de l’articulation AC : Le patient est sensible à la palpation de son articulation acromio-claviculaire.
5. Signe de Paxinos (Figure 10) : Le patient est assis avec le bras examiné le long du corps. Le thérapeute appose son pouce sur la partie postéro-latérale de l’acromion et ses doigts sur la partie latérale de la clavicule. Le pouce effectue une pression antéro- supérieure tandis que les doigts une pression inférieure.
à Le test est considéré positif s’il augmente une douleur au niveau de l’articulation acromio-claviculaire.
Indépendamment chacun des tests ne présentent pas une spécificité et une sensibilité nous permettant de conclure à une lésion AC (tableau 1). L’association des trois premiers tests atteint cependant une spécificité de 95% (37). La résolution de ces tests est donc un bon élément de bilan pour confirmer le diagnostic de lésion acromio-claviculaire.
Figure 10 : Signe de Paxinos
Figure 6 : ACT position 1 Figure 7 : ACT position 2 Figure 9 : AC resisted
extension test Figure 8 : Cross body
adduction test Légende :
Flèche BLEU = force exercée par le MK ; Flèche ROUGE = force exercée par le patient
Tableau I : Sensibilité et spécificité des tests cliniques de dysfonction AC (38)(37)
Sensibilité Spécificité
Active compression test 0,16 0,90
Cross body adduction test 0,77 0,79
AC resisted extension test 0,72 0,85
Sensibilité de l’articulation AC 0,96 0,1
Signe de Paxinos 0,7 0,5
2.4.4. Dyskinésie scapulaire
Lors d’une luxation AC nous retrouvons fréquemment une dyskinésie scapulaire associée. En effet Gumina et al l’identifient dans 70,6% des sujets ayant une luxation AC de type III (39).
D’après la conférence de consensus effectuée en 2013 la dyskinésie est une altération de la cinématique scapulaire normale (8). La présence d’une dyskinésie scapulaire est fortement corrélée avec les pathologies d’épaules comme les conflits articulaires, les luxations AC et les ruptures de coiffe des rotateurs. L’évaluation d’une dyskinésie se fait en plusieurs étapes.
Elle peut tout d’abord être catégorisée en trois types, en fonction de la position de la scapula au repos (40) :
• Type I : soulèvement de l’angle inférieur de la scapula (tilt antérieur majorée).
• Type II : soulèvement du bord médial de la scapula (rotation médiale majorée).
• Type III : soulèvement du bord supéromédial de la scapula (rotation basse majorée).
La dyskinésie est ensuite analysée par le « Scapular dyskinesist test ». Il s’applique en ajoutant un poids à chacun des membres supérieurs du patient et en lui demandant de fléchir ses bras symétriquement dans le plan sagittal puis dans le plan de la scapula de façon répétée. Nous observons pour chacun de ces mouvements s’il existe une asymétrie du rythme scapulo-huméral entre le côté atteint et le côté sain ou une proéminence du bord médial ou inféro-médial. Enfin nous pouvons identifier une dyskinésie par l’utilisation de tests utilisant une correction manuelle.
Il s’agit des tests suivants (40) :
- « Scapular assistance test » : Le patient réalise une flexion du bras dans le plan de la scapula. On note sa douleur sur l’échelle numérique (0 est égal à pas de douleur, 10 douleur maximale). On demande ensuite au patient de réaliser à nouveau une flexion, le praticien assiste alors le mouvement de la scapula en effectuant une sonnette latérale de la scapula et une bascule postérieure. Le test est positif si la douleur diminue sur l’échelle numérique.
- « Scapular retraction/reposition test » (41) : Le patient a le bras en flexion à 90° dans le plan de la scapula, en légère rotation interne. Le praticien exerce une force vers le bas auquel le patient doit résister. Le test est réalisé à nouveau avec une correction, la scapula est amenée en bascule postérieure et le bord médial de la scapula est stabilisé. Le test est positif lorsque la correction de la position apporte une augmentation de la force ou une diminution des douleurs.
Ensuite il est important d’établir des hypothèses quant aux différentes causes possibles de la dyskinésie, ou tout du moins celles qui la majorent ou l’entretiennent. Pour cela Kibler et al parle d’identifier 5 facteurs que sont (8) :
• les facteurs neurologiques ;
• les facteurs articulaires (ici prévalant sur les autres puisque l’articulation acromio- claviculaire est lésée) ;
• le facteur osseux (fracture de la clavicule ou de la scapula) ;
• les facteurs d’inflexibilité concernant la rotation interne gléno-humérale et ses autres mobilités ainsi qu’un raccourcissement du muscle pectoral mineur ;
• les facteurs musculaires : une faiblesse des muscles trapèze inférieur et dentelé antérieur ou un activité trop importante du trapèze supérieur et enfin une faiblesse de la chaine cinétique dans son ensemble incluant une faiblesse du tronc et des membres inférieurs.
Ces éléments sont à investiguer si nous souhaitons corriger cette dyskinésie.
Dans certains cas de dyskinésie liée à une luxation AC de stade III Gumina et al. (39) décrivent la présence de SICK scapula, et ce chez 58% des patients. Le syndrome de SICK scapula, qui signifie «Scapula malpositionning, Inferomedial angle, proeminence, Coracoid
pain and malposition dysKinesis of scapula movement », est un syndrome de fatigue des muscle de la coiffe des rotateurs retrouvé chez les lanceurs de balle à plus de 90° de flexion (« overhead thrower ») (42). Une épaule présentant un syndrome de SICK scapula paraît plus basse comparativement au côté opposé, l’insertion du muscle pectoral mineur est sensible à la palpation au niveau du processus coracoïde, l’angle inférieur de la scapula semble proéminent. Les patients atteints de ce syndrome peuvent se plaindre de douleurs au niveau de la région antérieure, postéro-supérieure de l’épaule ou encore d’une douleur proximo- latérale dans le bras.
2.5. Traitement médical
2.5.1. Traitement orthopédique
Le traitement orthopédique concerne tous les stades de traumatismes acromio-claviculaires.
Les différentes publications à ce sujet parlent de l’utilisation de l’écharpe et du strapping.
L’utilisation du strapping est dédiée au maintien d’une pression sur l’articulation AC afin de permettre la guérison de ses ligaments. Elle est donc à privilégier pour les traumatismes de stade I et II (43). Cependant le risque d’abimer la peau au fur et à mesure du renouvellement du strapping est présent (44). L’écharpe simple permet de réduire les contraintes dues au poids du membre supérieur sur l’articulation AC. Elle est portée dans les premiers jours de traitement afin de soulager la douleur du patient mais doit être enlevée le plus tôt possible lorsque celle-ci diminue (45).
2.5.2. Traitement chirurgical
La chirurgie est proposée pour les luxations acromio-claviculaires de type III à VI (43)(46).
Dans la littérature il n’existe pas encore de consensus concernant la prise en charge des luxations AC de type III qui peuvent à la fois être prises en charge de manière orthopédique, en y associant une rééducation (traitement conservateur), ou chirurgicalement. Gowd et al.
indique la chirurgie en fonction du stade de la luxation. Il n’est pas nécessaire d’opérer une luxation de stade I et II mais ce n’est pas le cas des traumatismes entrainant une luxation de stade IV à VI (46). Pour une luxation de stade III l’auteur conseille la prise en charge chirurgicale dans des conditions spécifiques liées à l’environnement du patient : soit dans des conditions où l’articulation est soumise beaucoup de contraintes (sport et travail avec des charges lourdes) ou dans un but esthétique. La prise en charge de ce stade est remise en
cause par la Cochrane (47) qui conseille une prise en charge non chirurgicale dans les premières semaines suivant le traumatisme. Bien que le score fonctionnel de l’épaule traitée soit équivalent lors du traitement chirurgical ou conservateur l’auteur note une augmentation du temps de retour à l’activité ou au travail ainsi qu’un nombre plus élevé de complications (septiques, ou dues à une mauvaise fixation du matériel).
Dans ces circonstances nous pouvons, les semaines suivant le traumatisme, nous appuyer sur la classification proposée par l’ISAKOS afin d’évaluer l’efficacité du traitement conservateur dans le cadre d’une luxation AC de stade III et envisager la réorientation du patient vers l’opération s’il y a un risque de complications. Powell et al nous décrivent quatre indications pour la chirurgie que sont : une imagerie montrant des signes de luxations de stade IV à VI, un manque de réponse positive à un traitement conservateur, la manque de volonté ou la non capacité du patient à refreiner ou arrêter son activité physique (32).
Rockwood et al ont classé les interventions chirurgicales selon quatre catégories (43) :
• Les reconstructions des ligaments AC : peu d’études de bon niveau de preuves les indiquent.
• Les reconstructions coraco-claviculaires : elles permettent de restaurer la stabilité verticale de la clavicule. Les deux ligaments, conoïde et trapézoïde, sont réparés.
• L’excision de l’extrémité distale de la clavicule : d’après Beitzel et al. il faudrait éviter cette technique qui crée une rupture de l’unité scapulo-claviculaire et crée alors une instabilité du système.
• Le transfert dynamique de muscle : il permet une biogreffe qui a pour but de remplacer les ligaments coraco-claviculaire, elle est mieux acceptée par le corps du patient (prélèvement du tendon du semi tendineux) que des greffons synthétiques.
Il existe au moins 150 procédures chirurgicales mais aucune ne s’est démarquée en tant que gold standard. De ce fait Beitzel et al.(43) conseillent l’observance de trois principes que sont le respect des structures osseuses, la reconstruction des ligaments conoïde et trapézoïde, un objectif de respect du mouvement en trois dimensions de la clavicule permettant le maintien d’une bonne stabilité. Pour les stades de luxations IV et V l’auteur préconise le placement d’une vis entre la clavicule et la coracoïde, permettant de réduire l’espace AC et figer cette articulation.
2.6. Traitement kinésithérapique de la luxation acromio-claviculaire
Une étude de Reid et al (45) en 2012 analysent la prise en charge d’une luxation acromio- claviculaire. Ils identifient plusieurs protocoles de rééducation de la luxation acromio- claviculaire (LAC) : celui de Gladstone et al en 1997 (44), de Cote et al en 2011 (48) et Gumina et al. en 2009 (39). Le niveau de preuve de ces protocoles sont faibles car il s’agit d’avis d’experts et les données de la littérature n’ont pas permis à l’auteur de conclure sur un « gold standard » de cette prise en charge. Aussi, Reid et al. proposent au vu de ses lectures et en consultant un comité d’experts sur le sujet son propre protocole. Nous allons donc analyser ces articles, afin d’en comprendre les principes et d’en faire apparaître les différentes étapes de la prise en charge des LAC puis nous développerons plus en particulier la prise en charge des LAC de stade III dont les enjeux sont différents des stades inférieurs des lésions.
2.6.1. Prise en charge des lésions AC de stade I et II
Nous allons étudier dans cette partie les différents principes d’action du masseur- kinésithérapeute dans la prise en charge des patients atteints d’une luxation AC de stade I et II. Cette rééducation est constituée de 3 phases : la phase aigüe, la phase de récupération et éventuellement la phase de retour au sport, en fonction des objectifs du patient. L’objectif d’une telle prise en charge est de permettre au patient une amplitude de mouvement complète, sans limitation fonctionnelle dans son activité, qu’elle soit professionnelle ou sportive (32).
Principes :
1. Phase aigüe :
Les objectifs spécifiques du début de la prise en charge de patient atteints de luxation AC sont de récupérer une amplitude complète de mouvement, de diminuer la douleur et l’inflammation et enfin d’éviter ou retarder l’atrophie musculaire (44). Le processus de guérison des ligaments est un phénomène bien étudié dans la littérature. Suite au traumatisme le corps génère un hématome et un processus d’inflammation qui permettent la prolifération des cellules au niveau de la blessure (49). Parmi ces cellules se trouvent les fibroblastes qui vont créer du collagène de type III et, en moins grande quantité, de type I.
Ces cellules vont dans les semaines suivant le traumatisme s’aligner et former un nouveau
ligament. Il faut préciser que ce ligament continuera à se développer dans les mois suivants jusqu’à un état proche du tissu initial un an après le traumatisme.
Lors de la phase aigüe il est important tout d’abord de réduire le phénomène inflammatoire précédant la blessure. Selon Cote et al (48) une cicatrisation des ligaments est possible, cependant elle ne nécessite pas d’immobilisation stricte. Elle n’est adéquate que pour soulager l’articulation mais il est préférable de construire une stabilité musculaire qui permet de diminuer la contrainte supportée par l’articulation AC. L’immobilisation de l’articulation par un strapping ou une écharpe doit donc être relative et cesser dès que possible. L’auteur suggère un début immédiat de la rééducation afin d’agir sur la douleur et l’inflammation tout en maintenant un maximum d’amplitudes physiologiques. Il est aussi recommandé par les auteurs précédemment cités l’usage de froid. L’usage du froid aura quatre effets : analgésique, vasomoteur, anti-inflammatoire et myorelaxant (50). Le phénomène de diminution de la douleur est lié à deux métabolismes physiologiques. D’une part le froid diminue la conduction nerveuse des messages douloureux transportés par les fibres nerveuses au cortex cérébral et d’autre part il réduit la production enzymatique locale et draine l’œdème. La réduction de l’inflammation recherchée par Cote et al. intervient de par la régulation du débit sanguin, qui permet une limitation de la production enzymatique et notamment de protéines thermosensibles, les métallo-protéases, qui stimulent l’inflammation.
L’un des objectifs de cette phase de la rééducation est de retrouver une amplitude physiologique. Pour cela nous pouvons faire de la mobilisation de l’articulation gléno- humérale de façon passive, active-aidée ou active. Il est essentiel de respecter la douleur lors des mobilisations. Les mobilisations qui augmentent les contraintes localisées au niveau de l’acromio-claviculaire telle que la rotation interne main derrière le dos ou la fin du mouvement de flexion antérieure doivent être réalisées avec précautions. Cote et al.(48) ainsi que Gladstone et al. (44) précisent qu’il faut éviter de mobiliser l’articulation gléno- humérale dans le sens de l’adduction horizontale pour la même raison. La récupération des amplitudes peut être simplifiée en réduisant les tensions musculaires liées au traumatisme.
Le texte de Reid et al mentionne l’utilisation d’un protocole de renforcement dans le cadre de la rééducation d’une luxation acromio-claviculaire. Quelles sont les modalités de renforcement musculaire qui peuvent être utilisées dans cette phase de la prise en charge ?
Lors de la prise en charge d’une épaule douloureuse il est nécessaire à la fois de participer à la détente des tissus mou qui peuvent limiter l’amplitude articulaire, mais aussi d’effectuer un renforcement musculaire ciblé, permettant le redressement postural et un rythme scapulo-huméral équilibré. Les conclusions de la revue de la littérature de Hanratty et al.
(51) nous permettent de dire que l’exercice est un moyen efficace de diminuer la douleur dans le cadre d’une épaule douloureuse. L’analyse des articles montre que le protocole de renforcement de l’épaule devrait inclure un travail de stabilisation de la scapula et un travail de renforcement progressif des muscles de la coiffe des rotateurs, le tout en restant dans les 90° d’abduction. Cependant l’article ne permet de conclure ni sur le mode de travail des muscles (concentrique, isométrique, excentrique, etc…), ni la fréquence d’un tel entrainement. Abdulla et al (52) rajoutent que le mode de contraction excentrique ne constitue pas un mode de contraction adéquate et encourage le clinicien à adapter des stratégies de renforcement (en flexion, extension, rotation médiale et latérale de la gléno- humérale) progressives.
Dans le cadre d’une rééducation de l’épaule douloureuse plusieurs experts recommandent l’utilisation d’exercices de renforcement musculaire de l’épaule en chaine cinétique fermée (CCF) (53). Ces exercices sont réalisés en appliquant une charge sur un membre dont l’extrémité distale est fixe. Ce type d’exercice présente quelques avantages pour la rééducation de l’épaule douloureuse, permettant d’initier un travail actif de façon précoce.
Selon Kibler et al (53) la chaîne fermée permet d’augmenter la stabilité d’une articulation en facilitant la cocontraction de ses muscles stabilisateurs. Ce type de travail actif permet aussi d’apporter une compression à l’articulation gléno-humérale, offrant un feedback proprioceptif plus important. De plus, le travail en chaîne fermée réduit les forces de cisaillement crées lors du travail actif. La réduction des forces de cisaillement, l’augmentation de la stabilité et la compression de l’épaule du patient améliorent le contrôle du mouvement et réduisent la douleur exprimée lors de l’exercice. Dans la prise en charge de la luxation AC nous recherchons à compenser le manque de contact physique de la scapula avec le reste du corps par un meilleur contrôle musculaire. L’utilisation d’un travail en chaîne fermée semble permettre le travail des objectifs spécifiques d’un patient atteint d’une luxation acromio-claviculaire tout en étant moins douloureux de part des forces de cisaillement réduites. Cela permet l’utilisation de ce type d’exercice dès la phase aigüe.
En début de rééducation les auteurs recommandent également un travail de contrôle moteur de la scapula. Nous demandons au patient de s’exercer à réaliser des mouvements analytiques de la scapula par rapport au thorax afin de d’augmenter la stabilité de cette zone musculo-squelettique. Ce travail musculaire, réalisable à travers des exercices tels que « le scapular clock » ou les pompes bras tendus, permet de donner à l’articulation AC du patient une stabilité dynamique.
2. Phase de récupération
La phase de récupération a pour objectif d’augmenter à la fois la mobilité, le contrôle neuromusculaire, la force et l’endurance des muscles de l’épaule du sujet. Pour passer de la phase aigüe à la phase de récupération le patient doit avoir récupérer 75% de ses amplitudes articulaires, n’avoir plus de douleurs à la palpation AC et avoir acquis une bonne stabilité proximale de la scapula (45)(44). Cette stabilité peut être évaluée à partir de plusieurs tests : le premier serait de demander au patient de maintenir ses scapulas en rotation médiale, il doit être capable de tenir plus de 20 secondes sans fatigue musculaire. Il est aussi possible d’effectuer le « latéral slide test » qui consiste à mesurer la distance entre l’angle inférieur de la scapula et le processus épineux dans trois positions : bras le long du corps, les mains sur les hanches avec les doigts vers l’avant et environ 10° d’extension de la gléno-humérale, enfin les bras à 90° d’abduction avec une rotation gléno-humérale maximale (54). Une différence de plus de 1,5 cm marquerait un manque de force scapulaire. Bien que certains textes dénoncent un manque de fiabilité inter-opérateur de ce test il reste simple à utiliser et nous donne des informations sur une éventuelle asymétrie scapulaire, ce qui est un moyen d’évaluer la stabilité scapulaire du sujet (55).
Dans cette phase Reid et al (45) décrivent le passage d’exercice en chaîne fermée aux exercices en chaînes ouvertes, plus contraignants pour l’épaule. Le gain de force se fait en variant les exercices et en augmentant progressivement la charge de travail de façon à ce qu’ils ne recréent pas de symptômes douloureux (48). Gladstone et al. (44) ciblent le travail musculaire sur le deltoïde, le trapèze inférieur et moyen mais préconise un renforcement global de l’épaule, incluant à la fois les rotateurs latéraux et médiaux en variant les modes de contractions. Cependant ils incitent les cliniciens à ne pas utiliser d’exercices de renforcement tels que les « pullover », « bench press », « shoulder press », ou encore les
« dips ». L’auteur n’explique pas pourquoi il limite ces exercices.
Reid et al (45) présentent des exemples d’exercices adéquats à cette phase de rééducation : Exemples d’exercices possibles en phase de récupération :
• Développé d’épaule
• Haussement d’épaule (« shrugs »)
• Flexion/abduction/extension avec long bras de levier
• Mouvements complexes : technique de facilitation neuromusculaire proprioceptive, câbles
• Rotation interne et externe avec tubing
• Pompes
• Rotation médiale de scapula
• Exercice du rameur assis et allongé
• Exercices pliométriques
3. La phase de retour au sport
Cette phase est dédiée uniquement au sportif et aux gestes spécifiques qui peuvent y être attribué. Selon Gladstone et al les objectifs de cette phase sont d’augmenter la force totale du bras, sa puissance, son endurance ainsi que son contrôle neuromusculaire afin de préparer le patient à retourner à son activité physique de façon progressive. Ces auteurs décrivent aussi des critères permettant de passer à cette dernière phase de rééducation. Le patient ne dois plus avoir de douleur ni lors de la mobilisation complète de son bras ni lors de sa palpation et doit aussi pouvoir développer une force égale à environ 70% du côté opposé. Cette phase a pour objectif le retour au sport et pour cela le thérapeute est amené à aller vers des gestes fonctionnels lié au sport pratiqué. Dans cette phase Gladstone et al ne décrivent plus de restriction, ils encouragent le thérapeute à initier un renforcement musculaire dans des positions plus proches du geste sportif (exemple rotation interne/externe à 90° d’abduction, pour le lancer). Enfin il ajoute des exercices pliométriques de lancer avec medecine ball. Le critère de retour au sport est quant à lui peu quantifiable car il existe peu de tests spécifiques l’indiquant pour le membre supérieur, et qui sont difficilement applicables à chaque sport. Reid et al recommandent des tests permettant d’observer :
• La non douleur dans tous les mouvements ;
• Une amplitude de mouvement total ;
• Des tests proprioceptifs ;
• Une force égale à 75% du côté opposé.
Le retour au sport se fait en jouant d’abord à l’entrainement puis en augmentant progressivement le niveau de jeu jusqu’à la compétition. Il est nécessaire que le patient se sente prêt physiquement et mentalement, sans conserver de crainte envers son bras blessé.
Ces évaluations sont donc relativement objectives. Nous avons effectué la recherche de tests permettant de savoir si le patient était apte à retourner sur le terrain après une blessure du membre supérieur. Alberta et al (56), en 2010, ont validé un questionnaire, le Kerlan-Jobe Orthopaedic Clinic (KJOC)(annexe 4), permettant d’estimer le possible retour au sport des patients. Ce questionnaire est composé de 13 items dont cinq sont spécifiques à la fonction de l’épaule de l’athlète ainsi qu’à sa performance. Les autres items sont liés aux symptômes ressentis comme la douleur ou la sensation d’instabilité ainsi qu’aux relations interpersonnelles à sa propre performance. Chaque question du questionnaire utilise la
« visual analogue scale » pour évaluer les réponses des patients. L’étude nous démontre que ce questionnaire nous permettrait d’évaluer correctement la capacité d’un athlète à retourner ou non sur le terrain. Kraeutler et al. (57) déterminent à 90 sur 100 le score nécessaire au retour au sport du patient. Ce questionnaire nous permettrait donc de savoir si notre athlète est prêt à retourner sur le terrain ou non.
2.6.2. Luxation acromio-claviculaire stade III
Nous décidons de cibler ce travail sur la prise en charge d’une luxation de stade III pour les raisons suivantes :
1. Il s’agit du dernier stade sur la classification de Rockwood où le traitement proposé n’est pas l’opération chirurgicale.
2. La rupture du continuum entre la scapula et le thorax, de par la lésion des ligaments coraco-claviculaires et acromio-claviculaires, limite les mouvements de tilt postérieur, de rotation latérale et de sonnette latérale de la scapula sur le thorax.
3. Nous disposons d’environ 1 mois pour agir efficacement sur la douleur, l’amplitude et l’instabilité de l’épaule du patient afin d’éviter au patient une intervention chirurgicale qui peut entrainer un retard de la reprise de l’activité ou des complications chirurgicales.
4. Comme décrit dans la partie concernant le diagnostic (§ 2.4.4) la littérature décrit de plus en plus l’apparition de signe de dyskinésie scapulaire à ce stade, et même ce que l’on appelle le « SICK scapula ». Nous pouvons nous appuyer sur ce signe clinique pour entreprendre notre rééducation.
Selon Cote et al la rééducation suis la même progression qu’une rééducation de lésions AC de stade inférieur, les principes sont donc identiques à ceux développés dans la partie
§2.6.1, cette rééducation est résumée par Reid et al. (45) (figure 11). Lors d’une luxation de stade III les ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaire sont rompus. Cote et al.
(48) estiment dans leur texte sur la rééducation de LAC de stade III que ces ligaments n’ont que peu de potentiels de cicatrisation. Cela signifierait que, en dehors de signes cliniques de douleur, l’immobilisation n’est pas nécessaire. Elle peut être arrêtée aussitôt que la douleur le permet et la récupération des amplitudes peuvent être initiée dans le respect de la douleur du patient. La récupération des amplitudes articulaires ainsi que la diminution des symptômes est alors plus lente que dans les stades inférieurs mais suivent le même processus.
Figure 11 : Protocole de rééducation proposé par Reid et al (42)
Carbone et al. (58) effectuent en 2014 une étude sur la relation entre la dyskinésie scapulaire et la luxation AC de stade III. Dans cette étude les patients atteints d’une luxation acromio-claviculaire suivent un protocole de rééducation de dyskinésie scapulaire décrit par Burkhart et al. (59) et sont réévalués après 6 semaines, 6 mois et 12 mois. Les résultats de cette étude montrent une amélioration du score de Constant de ces patients passant de 75 à 85 par l’amélioration du positionnement scapulaire lors du mouvement huméral. Nous pouvons donc émettre l’hypothèse qu’un travail de renforcement et d’étirement des muscles stabilisateurs scapulaires pour obtenir un contrôle sélectif de la mobilité de la scapula (tilt antérieur et postérieur, rotation haute et basse, médiale et latérale) améliorerait la fonction de l’épaule lors d’une rééducation d’un patient atteint d’une LAC de stade III.
La rééducation d’une dyskinésie scapulaire est décrite par Kibler et al. (8) comme « la recherche de tous les facteurs pouvant crée la dyskinésie et en second temps la rééquilibration des forces musculaires qui autorisent à la fois le mouvement et le positionnement de la scapula ». Nous ne pouvons pas agir directement sur la stabilité de l’articulation AC. En effet il n’y a selon les auteurs, aucune structure musculaire ne permet de seconder le rôle des ligaments coraco-claviculaires. En effet la chape delto-trapézienne a uniquement une action corrélée à celle du ligament AC supérieur pour résister aux contraintes dues à une rotation antérieure. Nous pouvons ainsi nous concentrer dans cette prise en charge sur d’autres critères majorant une potentielle dyskinésie et sur lesquels nous pouvons agir. Ce sont les facteurs d’inflexibilité, d’altérations musculaire, et de faiblesse musculaire du tronc (8). Dans la phase aigüe, nous avons normalement pu amorcer la correction de l’inflexibilité. C’est pourquoi nous pouvons centrer nos actions sur l’optimisation du mouvement par la correction du facteur musculaire (faiblesse musculaire des muscles trapèze inférieur, dentelé antérieur et de muscles du tronc et des membres inférieurs).
Pour cela l’auteur préconisent de commencer par rétablir une stabilité active au niveau du tronc ainsi qu’au niveau scapulaire puis progresser en augmentant progressivement la charge demandée dans des activités de plus en plus fonctionnelles.
La rééducation de la LAC de stade III met donc en place un protocole davantage ciblé sur la stabilité du membre supérieur que la rééducation des stades de lésions inférieurs.
Beaucoup de protocoles et d’exercices correspondent à ces principes, l’un d’eux est celui développé par Burkhart et al. (42) pour le syndrome de SICK scapula résumé ci-dessous, traduit de Reid et al. (45) :
• Traitement de la raideur des tissus mous : petit pectoral (« corner strech » ou réalisé par le thérapeute), rotateurs de la gléno-humérale (« sleeper strech ») ;
• Éducation à la réalisation des mouvements scapulaire de tilts antérieur et postérieur, de rotations haute et basse, de rotations latérale et médiale ;
• Exercices en chaines cinétiques fermée et ouverte sans poids additionnels : utilisation de fentes avant et latérale associées à des gestes fonctionnels de tractions diagonales puis ajout de poids au poignet ou d’haltères de manière progressive ;
• Réalisation d’exercices « blackburn retraction » (‘T’ et ‘Y’) pour travailler la coiffe postérieure ainsi que rotateurs médiaux scapulaires ;
• Réalisation de push up en position assise et d’exercices de rameur en position debout.
L’autre particularité de cette prise en charge est la perspective que le patient ait peut-être besoin d’une chirurgie. Comme abordée dans le texte de Beitzel et al. (35) sur la nouvelle classification des atteintes acromio-claviculaires le stade III de LAC peut être décomposé en deux stades :
• le stade IIIA, où l’articulation ne présente pas d’instabilité ;
• Le stade IIIB ou le patient a une instabilité fonctionnelle localisée à son articulation ; Cote et al. (48), avant que cette publication ne paraisse, décrivaient déjà qu’après une période six semaines de rééducation, en l’absence de diminution significative des douleurs et d’une amélioration de la fonction du membre supérieur du patient la chirurgie devait être considérée. Cette classification nous donne des repères autant cliniques qu’issus des examens complémentaires. Ils permettent de considérer la meilleure prise en charge pour le patient atteint de luxation acromio-claviculaire de stade III que le traitement soit conservateur ou chirurgical.
2.7. Problématisation et question professionnelle
Notre cadre conceptuel nous avons a permis de synthétiser les informations de la littérature sur la rupture de l’unité scapulo-claviculaire et son impact dans la cinématique de l’épaule.
La fonction principale de l’articulation acromio-claviculaire qu’il nous faut retenir est qu’elle permet de faciliter la rotation médiale et latérale de la scapula sur le thorax. Cette mobilité
