Interprétation des résultats : mise en relation avec les hypothèses

4. Discussion

4.2. Interprétation des résultats : mise en relation avec les hypothèses

Hypothèse 1 : La compréhension de la cinématique de l’épaule et du rôle de l’articulation acromio-claviculaire est essentielle à la conduction de cette prise en charge.

Cette hypothèse n’a pas pu être validée car les résultats issus de la question numéro 4 du guide d’entretien ne sont pas allé dans ce sens. Néanmoins, les MK interrogés ont justifié leur prise en charge à plusieurs reprises à partir de données issues de l’anatomie et de la biomécanique de l’épaule, surtout concernant MK2. Il est apparu que les connaissances de la cinématique de l’épaule étaient utilisées dans une comparaison à une norme dans les signes cliniques recherchés lors de la réalisation du bilan. Une douleur « à partir de 60° » d’élévation d’épaule et la « mobilité transversale » (MK2) au niveau de l’articulation acromio-claviculaire sont recherchées pour juger de l’état de lésions des ligaments coraco-claviculaires. Ces connaissances sont aussi directement mobilisées dans la prise en charge.

Par exemple dans la phase d’immobilisation MK1 et MK2 s’organisent pour mobiliser le membre supérieur du patient sans « solliciter » les ligaments lésés. A cette fin, ils recrutent

leurs connaissances sur la participation de l’articulation acromio-claviculaire lors de l’élévation du membre supérieur.

La stabilisation de l’articulation AC par la chape delto-trapézienne met en opposition MK2 et MK3, ainsi que les données de la littérature. En effet la littérature met plutôt en avant une action limitée de la chape delto-trapézienne sur la stabilité (29) de l’articulation acromio-claviculaire. Il n’existe aucune étude à propos de la mise en place un protocole de rééducation centré sur un renforcement musculaire de la chape delto-trapézienne et son degré d’efficacité. Aussi, l’étude présentant l’analyse de la stabilité de cette structure a été effectuée sur cadavres ce qui peut potentiellement limiter l’impact de la chape deltotrapézienne sur la stabilité de l’articulation sur un sujet vivant.

Dans la prise en charge MK, nos interlocuteurs ont aussi mentionné l’implication de cette articulation dans les mouvements de l’épaule, mais de manière peu spécifique. Les termes employés étaient « perturber la cinématique de l’épaule » (MK1), « réintègre ton épaule » (MK2), « gestion du complexe de l’épaule » (MK4). Dans notre cadre conceptuel, nous avons mis en avant que l’articulation acromio-claviculaire facilite les mouvements de la scapula lors de l’élévation du bras en flexion et abduction (30). Dans ce cadre, l’application clinique serait de vérifier le déroulement de ces mouvements durant notre examen clinique et de veiller qu’ils soient équivalent au côté sain à la fin du traitement rééducatif.

Nous confrontons ici les avis d’experts de la littérature à des avis d’experts du terrain. Il est donc difficile de se positionner nettement sur le caractère essentiel de la compréhension de la cinématique de l’épaule et du rôle de l’articulation acromio-claviculaire dans la conduction de la prise en charge.

Hypothèse 2 : La classification de la lésion AC, associée aux examens complémentaires qui la diagnostiquent, est une donnée nécessaire à la prise en charge d’une luxation acromio-claviculaire.

Cette hypothèse a été validée par les résultats. Les trois premiers masseurs-kinésithérapeutes interrogés ont répondus que l’élément clé nécessaire à la prise en charge d’une entorse acromio-claviculaire est la classification de la lésion. Cependant nous avons pu constater l’absence de cette information : parfois ne figure sur la prescription que l’indication « rééducation d’épaule pour luxation acromio-claviculaire », voire « rééducation d’épaule ». Dans ce cas précis, le masseur-kinésithérapeute doit être en mesure à partir de

son diagnostic kinésithérapique de préciser le degré de la lésion AC. Ce diagnostic MK constitue la première compétence du référentiel de la profession de masseur-kinésithérapeute de 2015 « analyser et évaluer sur le plan kinésithérapique une personne, sa situation, et élaborer un diagnostic kinésithérapique ». La littérature nous révèle que la réalisation de l’ « active compression test », du « cross body adduction test » ainsi que le

« AC resisted extension test » nous permettrait d’indiquer une lésion acromio-claviculaire avec une spécificité de 95% (37). Si MK4 utilise ces tests cliniques ce n’est pas le cas des autres masseurs-kinésithérapeutes interrogés qui n’ont pas spontanément évoqué ces tests pour répondre à la question 2 ou 5 de notre guide d’entretien, ce qui soulèvent nos interrogations sur l’appropriation de ces connaissances en formation initiale ou en formation continue.

La population atteinte étant de « 1 sur 10000 » représente environ de 9% des pathologies d’épaule. Pallis et al. (60) nous apprennent que seul 11% de ces lésions acromio-claviculaire sont d’un stade III et supérieur, ce qui implique un nombre conséquent d’atteintes bénignes, dont certaines « ne [vont] même pas te voir des fois » (MK2). Ces patients sont pour la plupart « sportifs » (MK1), ce qui implique une prise en charge orientée vers le milieu du sport, nécessitant des compétences spécifiques. Ces différents éléments remettent en cause la pertinence d’aborder ces tests en formation initiale. Dans le deuxième cas de figure, celui où le diagnostic d’une lésion acromio-claviculaire a été effectué mais dont nous ne connaissons pas le stade de la lésion, nous devons être en capacité d’évaluer le degré d’atteinte des ligaments coraco-claviculaires, afin de classer la lésion du patient à un stade III. Pour cela le signe de la « touche de piano » analysé par chacun des masseurs-kinésithérapeutes lors de leur bilan, constitue un repère fiable de gravité de la lésion du patient.

Le masseur-kinésithérapique dispose donc d’outils cliniques lui permettant de savoir si le patient a une lésion acromio-claviculaire ou non et si la lésion est grave.

Hypothèse 3 : La prise en charge d’un patient atteint d’une entorse AC doit être effectuée le plus rapidement possible après la lésion.

Cette hypothèse n’a pas été validée par les résultats obtenus. Dans notre cadre conceptuel nous avons identifié que la rééducation pouvait être envisagée très rapidement après le traumatisme. Les experts que nous avons interrogés n’ont pas le même avis pour plusieurs

raisons que nous allons pouvoir détailler. La première de ces raisons est le délai qui existe entre le traumatisme, le rendez-vous chez le médecin puis chez le MK. Entre le traumatisme et le début de la prise en charge MK se déroule une série d’examens médicaux qui, si le patient ne s’est pas orienté vers le service des urgences à l’hôpital (notamment dans le cas d’une atteinte bénigne), nécessite selon nos interlocuteurs environ « une quinzaine de jour ». Le temps nécessaire à la pose du diagnostic médical contrarie la prise en charge rapide de la lésion après son traumatisme. Dans le cadre de leur activité en club de sport MK3 et MK4 sont amenés à poser le diagnostic en première intention, permettant ainsi d’initier rapidement une prise en charge MK. Le deuxième élément est le temps de repos et d’immobilisation nécessaires à la cicatrisation des tissus. Selon le type de lésion l’immobilisation prescrite par le corps médical peut aller de 15 jours à un mois, parfois avant même le début de prise en charge. Lors de leur bilan initial, chacun des quatre MK interrogés ont évoqué la recherche de mobilité, et donc aussi le risque de raideur. Ces raideurs peuvent ralentir le délai de récupération du patient atteint d’entorse ou de luxation acromio-claviculaire. De plus lors des entretiens, il a été mentionné la possibilité d’entreprendre un début de rééducation « sans solliciter [les ligaments] » (MK2). Les moyens énoncés pour empêcher le patient de développer des raideurs et des sidérations musculaires sont nombreuses comme la thérapie miroir, l’électrostimulation, le travail actif avec le bras opposé pour limiter l’atrophie musculaire et la perte des schémas moteurs des mouvements. Cela rejoint certaines études comme celle de Newsom (62) qui démontre que l’imagerie motrice permet à la fois d’améliorer la réactivation musculaire à la levée de l’immobilisation mais aussi de limiter la perte de force due à celle-ci. De plus nous pouvons avoir une action antalgique, en prescrivant l’usage du froid par exemple, et MK4 nous décrit que nous pouvons avoir une action éducative en donnant des conseils à propos des activités possibles pour le patient (arrêt d’activité sportive, éviter les mouvements d’adduction horizontale (44)) ainsi que pour l’entretien des mobilités des articulations sous et sus jacentes (coude, poignet) et sur l’immobilisation utilisée. De même nous avons vu, à la fois dans la littérature et lors des entretiens, la possibilité de mobiliser l’épaule selon certaines conditions : en deçà de 60° de flexion gléno-humérale l’articulation AC n’est que peu sollicitée. Le MK en cabinet libéral dispose donc de nombreux outils thérapeutique, permettant une prise en charge rapide du patient et ce même en respectant une immobilisation stricte de l’articulation acromio-claviculaire. La principale limite à un début

précoce de prise en charge MK d’un patient atteint d’entorse ou luxation acromio-claviculaire est donc liée au délai de pose du diagnostic médical dans le parcours du patient ainsi que le délai de prise de rendez-vous chez le MK.

Hypothèse 4 : Après une première phase de diminution des douleurs liées à la lésion cette prise en charge met en avant des protocoles de renforcement musculaires spécifiques au contrôle de la scapula et de stabilisation de l’épaule ainsi qu’une réathlétisation.

Nous ne pouvons pas valider cette hypothèse. Si les prises en charge des experts interrogés et de ceux de littérature sont proches, certains éléments de prises en charge diffèrent. Le moyens thérapeutiques mis en place lors de la phase d’immobilisation ou aigüe sont semblables, exceptée la mise en place d’un travail actif visant le contrôle de la mobilité scapulaire qui n’est pas utilisé par les MK interrogés. Dans notre cadre conceptuel, nous avons évoqués certains principes qui semblaient, selon les textes étudiés, nécessaires pour la prise en charge d’une entorse acromio-claviculaire. Un des principes, commun aux deux sources d’informations sollicitées, est la précaution nécessaire à ne pas mobiliser l’épaule dans des amplitudes « extrêmes ». Ce n’est pas le cas de la mobilisation en adduction horizontale et rotation interne qui n’a pas été citée par les MK interrogés. Le second point est la notion de stabilisation scapulaire qui apparait comme un éléments clés de la prise en charge proposée par Reid et al (45) : bien que mentionnée par MK2, MK3 et MK4, elle ne paraît pas être aussi fondamentale dans leur prise en charge qui est plus centrée sur la récupération des « amplitudes fonctionnelles » (MK2) et des « capacités de force » (MK3) et lorsque nous demandons à MK1 le type d’exercice qu’il effectue lors de son traitement MK, il cite le renforcement des muscles de la coiffe et le deltoïde mais pas les muscles stabilisateurs de la scapula. Le travail de renforcement musculaire n’est pas « spécifique » (MK3) pour nos interlocuteurs. Cet aspect de la rééducation nous paraît cependant important puisqu’il est lié à la fonction acromio-claviculaire qui serait de faciliter les mouvements de rotation de la scapula nécessaires au déroulement du rythme scapulo-huméral. Ceci nous conduit à les aborder de façon spécifique dans notre rééducation. Nous pensons que la phase de réathlétisation est réalisée de façon similaire dans la littérature et dans les cabinets libéraux des MK interrogés. La réalisation de ces entretiens nous a permis de contextualiser ce que pouvait signifier la rééducation des gestes fonctionnels liés au sport avec les notions d’impact pour le rugbyman, de chute pour le motocross ainsi que le lancer pour les sports tels que le handball.

Hypothèse 5 : La prise en charge d’une luxation acromio-claviculaire de stade III a deux particularités : premièrement le diagnostic d’une dyskinésie chez le patient devrait faire partie de l’examen clinique et si elle est présente, elle devrait être corrigée lors de la prise en charge ; deuxièmement les kinésithérapeutes doivent être en capacité de réorienter leur patient vers la chirurgie si les résultats de la rééducation sont insuffisant entre 3 semaines et 3 mois.

Cette hypothèse contient deux éléments d’analyse. L’un a été validé par les résultats de nos entretiens et l’autre non. Nous allons donc observer en détail ces éléments.

Le premier point est l’utilisation de l’examen dédié à la dyskinésie dans le cadre de la prise en charge du patient atteint de la LAC de stade III. Nous avons pu relever dans la littérature une amélioration du score de Constant chez ces patients après la mise en place d’un protocole ayant pour objectif l’amélioration du positionnement scapulaire lors des mouvements huméraux (39). Nos entretiens n’ont présenté aucun résultat allant dans ce sens. La proposition de « réintégrer l’épaule et le membre sup’ » et de travailler sur la

« stabilisation » d’épaule s’intègrent en partie seulement dans le travail de correction d’une dyskinésie. Celle-ci répond à un examen clinique spécifique permettant d’identifier à la fois sa présence éventuelle mais aussi ses facteurs causaux. Le concept de dyskinésie est un phénomène relativement nouveau dans la littérature qui nécessite de plus amples recherches (63) car peu d’études révèlent le degré de fiabilité inter- et intra-opérateur des tests cliniques utilisés. McQuade et al s’interrogent sur la capacité des tests liés à la dyskinésie d’évaluer l’instabilité scapulaire et donc la dysfonction. La variabilité des différents schémas de mouvements scapulaires lors des mouvements du membre supérieur ne pourrait être qu’une adaptation neuromusculaire à l’environnement du patient (64). Dans le cas d’une atteinte acromio-claviculaire, Kibler et al nous confirment que le traumatisme créée l’apparition d’une dyskinésie (8). Il nous semble donc important de vérifier la présence de dyskinésie chez les patients atteints de lésions AC de stade III, même si il est nécessaire d’envisager d’autres études sur son diagnostic.

Le deuxième élément est la réorientation vers le chirurgien dans le cadre de la lésion acromio-claviculaire de stade III. Divers articles de la littérature nous ont orienté vers le fait d’initier un traitement conservateur de ces lésions puis de rediriger le patient vers une éventuelle opération si les signes cliniques du patient n’évoluent pas favorablement. Il est

intéressant de voir que pour MK3 le patient est redirigé vers la chirurgie dès le diagnostic de lésion stade III posée. C’est le cas aussi de MK2 pour les patients « sportifs de haut niveau ».

MK4 quant à lui engage dès le début de la prise en charge d’un patient atteint de LAC de stade III une discussion entre « les trois partis euh le chirurgien euh le praticien qui l’a envoyé […] et le sportif ». Elle permet de déterminer en fonction des objectifs du patient et de son niveau d’activité la nécessité ou non d’une opération chirurgicale. Pour lui aussi la pratique d’un sport d’impacts ou demandant une grande mobilité d’épaule est un critère d’inclusion en faveur de la chirurgie. L’opération serait-elle donc adressée plus facilement à des patients ayant un niveau de pratique sportive élevée ? Calvo et al. effectue une étude rétrospective des patients atteints de lésion AC de stade III et met en évidence le fait que la chirurgie a augmenté chez la population étudiée les risques d’arthrose au niveau de l’AC et conclue donc que pour une population jeune il est plus avisé de réaliser un traitement conservateur de la pathologie (65). Il serait intéressant de questionner le corps médical sur le sujet afin d’avoir l’avis d’autres professionnels de la santé sur le sujet de la luxation acromio-claviculaire de type III.

Hypothèse 6 : La rééducation peut s’achever lorsque le patient a récupéré la fonction de son membre supérieur et ce sans douleur dans toutes les activités de sa vie quotidienne, sans crainte et ce même lors d’une activité sportive.

Cette hypothèse a été validé par les résultats. En effet il apparaît clair pour les masseurs kinésithérapeutes interrogés que les critères de fin de rééducation ne sont pas limités à une absence de douleurs dans le mouvement. Les critères de fin de rééducation sont

« l’indolence » et d’autres paramètres telle que l’appréhension. Globalement la fin de prise en charge est liée au le retour à l’activité, ce qui comprend l’activité sportive pour les MK interrogés. Ces critères de fin de prise en charge sont aussi adaptés en fonction de l’exigence du patient ce qui nous amène à discuter des critères de retour à l’activité sportive. La manière de l’évaluer va différer pour chacun de nos cliniciens car, selon eux, il n’existe pas de tests précis permettant le retour au sport : il est nécessaire de les adapter en fonction de l’activité, tout en athlétisant davantage le patient. Ensuite notre travail consiste à préparer au mieux le patient à son activité future, à impacter dans les sports de contact, à tomber dans les sports de combats et sur véhicule (moto, vélo), à lancer dans les sports correspondants etc… Nous sommes donc amenés dans notre rééducation à intégrer dans

nos exercices de renforcement musculaire les contraintes en lien avec le milieu sportif. Si le patient est capable sans crainte ni douleurs de réaliser une activité proche de son sport alors nous pouvons émettre l’hypothèse qu’il est capable de retourner sur le terrain de façon progressive. MK4 nous parle aussi de la notion de latéralité du patient, en lien avec la localisation de sa blessure, qui change de façon conséquente l’impotence fonctionnelle ressentit par le patient dans son sport, et donc sa capacité à retourner rapidement sur le terrain. Certains retours au sport peuvent être réalisés de manière anticipée, ce qui est confirmé par MK3. Nous pouvons en effet protéger l’articulation avec une mousse amortissante, un « donut » alors que l’articulation est encore un peu sensible (66). De même le strapping, abordée lors des entretiens de MK2 et MK3, assure un maintien articulaire, même si son action est limitée dans le temps. Il contribue aussi à rassurer le patient lors du retour au sport en procurant un rappel extéroceptif dans les mouvements extrêmes. Les masseurs kinésithérapeutes interrogés ont pour chacun effectué une formation en lien avec le sport et sont habitués à effectuer les prises en charge en lien avec l’épaule justifiant leur aisance dans la rééducation de ce traumatisme souvent lié au sport.

En conclusion nous pouvons dire que les critères de fin de prise en charge sont différents en fonction de l’activité du patient. Si le patient effectue un sport en particulier il est nécessaire de le préparer au mieux à cette activité dans la rééducation afin qu’il puisse revenir sur la terrain sans appréhension et avec toutes ses capacités fonctionnelles. Le questionnaire KJOC n’as pas été mentionné par nos interlocuteurs mais nous considérons qu’il est un moyen pertinent d’évaluer l’aptitude de l’athlète à retourner sur le terrain.

Hypothèse 7 : Les complications liées à une LAC sont fréquentes, et ce même sur les stade I et II de lésion, ce qui peut impliquer un changement d’activité pour le patient.

Les résultats obtenus par notre enquête corroborent avec cette hypothèse. Dans nos lectures, nous avions pu constater que les complications de lésion acromio-claviculaire étaient le développement d’arthrose au niveau de l’articulation AC, une douleur persistante ainsi qu’une instabilité. Nos interlocuteurs citent plusieurs types de complications : la première est la sensation de fatigue et du manque de force que pourrait ressentir le patient lorsqu’il reprend le sport. En effet, son bras ne pourrait pas réaliser de travail long et

Dans le document Prise en charge du masseur-kinésithérapeute. de la luxation acromio-claviculaire. non opérée : Enquête par entretien (Page 52-60)