Traitement des formes compliquées :

Si le traitement des luxations gléno-humérales inférieures est dans la majorité des cas orthopédique, les formes compliquées peuvent toutefois nécessiter un traitement chirurgical.

De nombreux auteurs reconnaissent qu’en l’absence d’une fracture déplacée de la grande tubérosité ou d’une rupture de la coiffe des rotateurs, un traitement conservateur constitue la première ligne de la conduite thérapeutique. Toutefois, il existe une controverse quant à la stabilité relative de l’articulation [62].

Dans les formes compliquées d’une lésion vasculaire, la compression cède après une réduction orthopédique de la luxation. La rupture vasculaire, quant à elle, impose une intervention d’urgence qui doit être réalisée avant la 6ème

heure afin d’assurer une évolution favorable.

Les complications neurologiques ne nécessitent habituellement aucun traitement particulier. La récupération est parfois longue mais satisfaisante.

Luxation Erecta de l’épaule

Les lésions de la coiffe des rotateurs, particulièrement fréquentes dans ce type de luxation, nécessitent quant à elles, une réparation chirurgicale.

 Forme particulière : traitement d’une luxation Erecta récidivante

Tracy a rapporté un cas de luxation Erecta ayant récidivé sept fois, où en raison des douleurs persistantes du patient et de l’instabilité récurrente, une stabilisation arthroscopique a été décidée (figure 40).

L’arthroscopie diagnostique a permit l’identification d’une lésion antérieure de la capsule et d’une SLAP lésion. En outre, il y avait d’importantes modifications du cartilage de la glène antéro-supérieure et une lésion postérieure de Hill-Sachs.

Deux différentes voies d’abord antérieures ont été utilisées, avec une voie d’abord postérieure classique. La première voie d’abord antérieure a été faite juste au dessus des berges laminées du muscle sous scapulaire. La seconde était antéro-supérieure, passant dans l’intervalle des rotateurs près du biceps. Cette voie pourrait être utilisée aussi bien pour la visualisation des lésions du labrum antérieur que pour l’instrumentation pour la réparation de la SLAP lésion.

Un releveur périosté est utilisé pour dégager le labrum sain, jusqu’à ce que le muscle sous scapulaire soit visualisé. Ensuite, le rebord glénoïdien a été préparé à l’aide du shaver de 3.5 mm affin d’assurer une bonne saignée osseuse qui servira de lit pour la réinsertion du labrum.

L’attention a été ensuite attirée vers la SLAP lésion où un Shaver de 3.5 mm a été utilisé pour aviver le rebord osseux de la glène de façon à créer une surface saignante pour le rattachement du labrum. La refixation a été faite à

Luxation Erecta de l’épaule

Figure 43: Réparation arthroscopique des lésions capsulo-ligamentaires

au cours d’une luxation Erecta récidivante de l’épaule [62]

3. Rééducation :

Seule garante d’une récupération fonctionnelle aussi parfaite que possible, la rééducation est un complément indispensable du traitement des luxations de l’épaule.

Les objectifs de cette thérapie étant de rendre à l’épaule une fonction aussi normale que possible, à savoir une mobilité complète et indolore, une force satisfaisante dans tous les mouvements et une bonne stabilité de l’articulation.

La majorité des auteurs insistent sur une rééducation précoce et prolongée afin d’optimiser au maximum les résultats du traitement [52].

Elle est de deux types : une rééducation fonctionnelle et sensori-motrice. 3.1. Rééducation fonctionnelle :

Luxation Erecta de l’épaule a. L’indolence :

Le but de cette rééducation est de rendre à l’épaule une indolence complète. Toutes les techniques antalgiques, physiothérapiques et décontracturantes seront largement utilisées durant la phase active de la rééducation afin de permettre une meilleure récupération des amplitudes articulaires.

Figure 44: technique physiothérapique (chaleur) [79]

La chaleur : est bénéfique pour l’épaule car elle entraîne une

vasodilatation des vaisseaux et améliore la cicatrisation tendineuse. Elle est cependant pro-inflammatoire et peut, dans certains cas, aggraver l’inflammation de l’épaule et donc augmenter la douleur.

Le massage décontracturant permet d’obtenir une sédation des douleurs

d’origine articulaire, musculaire ou tendineuse et une bonne décontraction musculaire (figure 45).

Luxation Erecta de l’épaule

Figure 45 : massage décontracturant temps préliminaire de la rééducation de l’épaule [79]

La physiothérapie n’est jamais isolée et elle est réalisée sous forme de

courant électrique basse fréquence et de cryothérapie (figure 46).

Figure 46: physiothérapie sous forme de courant électrique basse fréquence [79]

La balnéothérapie a un effet antalgique certain dans la relaxation du

membre supérieur.

b. La récupération des amplitudes articulaires :

Elle doit être progressive et doit respecter les délais de cicatrisation des parties molles.

Le premier temps de récupération de la mobilité se fait seul (auto-rééducation) ou sous la conduite d’un kinésithérapeute.

Luxation Erecta de l’épaule

Dans un premier temps, seront réalisées des mobilisations passives et des exercices pendulaires du membre supérieur en décubitus dorsal.

 Les exercices pendulaires :

Ils constituent des exercices d’échauffement de l’épaule et doivent être réalisés avant et après chaque séance de rééducation. Ces mouvements s’exécutent en position debout, membre pendant dans le vide, penchant en avant, la main tenant l’équivalent de 1.5 Kg fait des mouvements circulaires amples, dans un sens puis dans l’autre (30 tours dans chaque sens), sans bouger le corps, l’autre bras prenant appui sur une table (figure 47).

Figure 47: exercices pendulaires [80]

 Les exercices de mobilisation passive :

Il s’agit d’entretenir ou de récupérer la mobilité sans mettre en jeu les muscles.

Luxation Erecta de l’épaule

Ils ont pour but d’assouplir l’épaule dans tous les secteurs d’amplitudes articulaires, ils sont réalisés par le kinésithérapeute mais aussi par le patient seul en auto-rééducation (figures 48,49 et 50).

Figure 48: élévation antérieure passive, couché sur le dos [80]

Figure 49: rotation externe passive au bâton, couché sur le dos

puis association flexion et rotation externe [80]

Luxation Erecta de l’épaule

 La mobilité active aidée :

Elle sera idéalement débutée quand la mobilité passive est complète. Les exercices de mobilisation active aidée ont pour but de restaurer la mobilité active après avoir récupéré toutes les amplitudes articulaires passives.

Figure 51 : exercices de mobilité active aidée [80] A : Flexion active aidée

B : Rotation externe active aidée C : Rotation interne active aidée

 La mobilité active :

Cette rééducation suit la précédente et débute lorsque la cicatrisation des lésions capsulo-ligamentaires est considérée comme acquise et lorsque la douleur le permet. Elle comporte un travail en élévation antérieure, rotation externe et interne.

Luxation Erecta de l’épaule c. La stabilité :

La stabilité de l’épaule est sous la dépendance d’un tonus musculaire suffisant et d’une vigilance neuromusculaire efficace.

La rééducation ne doit pas nuire à la cicatrisation des éléments capsulo-ligamentaires après un épisode de luxation. Elle doit également s’acharner à renforcer la sangle musculaire antérieure de l’épaule, par un travail de musculation. Elle doit redonner à l’épaule une balance musculaire équilibrée, et ceci passe par le travail des rotateurs externes et des fixateurs du scapulum.

Et pour prévenir les gestes luxants, la rééducation fait appel à des techniques de reprogrammation proprioceptive.

d. Le renforcement musculaire :

Le travail musculaire doit porter sur les rotateurs externes et internes, sans omettre, dans le programme de renforcement musculaire, les stabilisateurs de l’omoplate, dont le rôle est double :

Stabilisation synchronisée de l’omoplate par rapport à la tête humérale durant tout le mouvement d’abduction et de rotation externe.

Mobilisation sur le gril costal assurant une amplitude maximale au mouvement.

Le renforcement isométrique, particulièrement intéressant en phase d’immobilisation, mais aussi après cette phase, permet une tonification de tous les muscles de la ceinture scapulaire à divers degrès d’amplitudes articulaires.

Luxation Erecta de l’épaule

Le renforcement dynamique fait appel aux techniques classiques isotoniques en poulie thérapie, par charge directe progressive, ou contre résistance manuelle [57].

En somme, cette rééducation est divisée en trois phases :

Phase I : elle est faite d’exercices passifs, auto-assistés, pendulaires et

isométriques. Ils sont réalisés d’abord en décubitus dorsal puis debout.

Phase II : elle est faite d’exercices actifs et d’étirements qui doivent être

faits plusieurs fois par jour. Ils permettent de renforcer les muscles de l’épaule, de conserver et d’améliorer les mouvements. Il est recommandé de se servir du bras pour les activités journalières.