Bilan radiologique standard :

Une radiographie de face stricte et un profil axillaire sont souvent suffisants pour confirmer le diagnostic [22] en montrant une tête humérale projetée sous le pôle inférieur de la glène et une diaphyse humérale toujours au dessus de l’horizontale (figure 20) et qui tend souvent à adopter une position parallèle à l’épine de l’omoplate.

Ces radiographies standards permettent également de rechercher une lésion ostéo-articulaire associée, rencontrée fréquemment chez le sujet âgé ; et de contrôler la réduction (figure 21).

Brady [36], Downey E.[56], Tornetta [40], Gordon [10] et Dahmi [6] ont rapporté des cas de fracture par arrachement de la grande tubérosité humérale (figure 22), de fracture de la clavicule, de fracture parcellaire ou fracture tassement de la tête humérale et du rebord glénoïdien.

Luxation Erecta de l’épaule

Figure 20: radiographie standard de l’épaule gauche de face

montrant une luxation Erecta l’épaule [6]

Luxation Erecta de l’épaule 2. Autres examens complémentaires :

Aucun de nos malades n’a bénéficié d’une autre investigation paraclinique. Néanmoins, nous avons rapporté, à travers notre revue de la littérature, un ensemble d’examens complémentaires réalisés par certains auteurs lors d’une luxation Erecta de l’épaule.

Ces bilans ne font pas partie du bilan à visée diagnostique, mais sont intéressants dans la mesure où ils permettraient de déceler les lésions associées notamment une rupture de la coiffe des rotateurs ainsi que dans l’évolution en cas d’épaule douloureuse ou en cas de récidive.

a. Arthrographie opaque :

Examen utilisé pour faire le diagnostic de rupture de la coiffe. Cet examen est orienté par les clichés simples et par l’épreuve d’abduction active contrariée de Leclerc [57] qui est positive. L’arthrographie opaque est de moins en moins utilisée actuellement.

b. Tomodensitométrie :

Le scanner sans injection intra-articulaire permet de détecter des lésions osseuses non visualisées sur les clichés standards, en particulier au niveau du rebord glénoïdien et de l’encoche humérale. Il est plus performant que l’arthroscanner dans le dépistage des lésions strictement osseuses [80].

c. Arthroscanner :

Il permet de visualiser les lésions capsulo-ligamentaires surtout lorsqu’elles sont déplacées, les ruptures de la coiffe, transfixiantes ou partielles (face profonde) [80].

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d. IRM

Est théoriquement l’examen de choix pour l’analyse des éléments de la coiffe des rotateurs et des structures ligamentaires [58]. C’est un examen supérieur à l’arthroscanner pour identifier les lésions du labrum [58] en particulier lorsque celles-ci sont non déplacées [58]. Sa sensibilité est de 67% à 86% avec une spécifité de 44% à 95% dans le diagnostic des lésions du labrum.

Plusieurs cas de luxation Erecta rapportés dans la littérature font référence aux résultats de l’IRM [18, 26, 60, 61]. Les lésions signalées dans ces rapports incluaient les ruptures partielles et complètes de la coiffe des rotateurs, les ruptures du labrum antérieur et supérieur et les contusions osseuses du trochiter.

En 1996, Longobardi [61] a décrit les résultats IRM de deux patients au cours d’une luxation Erecta. Ces deux patients avaient présenté une lésion de la coiffe des rotateurs, incluant les ruptures partielles du supra et de l’infra épineux, un détachement antéro-inférieur du labrum, une lésion du bourrelet glénoïdien supérieur antérieur et postérieur (SLAP lésion) grade II et une lésion du ligament gléno-huméral inférieur.

Une étude de D. Krug au département de radiologie de l’université de Duck a rapporté les résultats de l’IRM chez 4 patients avec luxation Erecta.

Les résultats de cette étude, en combinaison avec les données limitées des résultats de l’évaluation IRM rapportés dans la littérature, suggèrent que les lésions de la coiffe des rotateurs peuvent être plus fréquentes que celles rapportées antérieurement par Mallon, ceci étant probablement du à une meilleure détection de l’IRM. Toutefois et compte tenu de l’âge relativement avancé de ces patients (l’âge moyen dans cette série étant de 57 ans), certaines

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limitations de cette étude comprennent également le petit nombre de malades (4) ainsi que la nature rétrospective.

Une deuxième limitation majeure serait l’absence de corrélation arthroscopique pour les résultats visibles sur l’IRM et l’absence d’imagerie antérieure ou d’examen clinique afin d’évaluer la chronicité des lésions observées à l’IRM, certaines de ces lésions pouvant être préexistantes en particulier chez les sujets âgés, où une incidence accrue des anomalies de la coiffe des rotateurs et du labrum peut être observée.

Le délai entre la date de la lésion initiale (celui-ci étant de 6 à 63 j) et la réalisation de l’IRM peut être considéré également comme une limitation notamment pour certaines lésions telles que les contusions osseuses de la moelle, où celles-ci peuvent être résolues avant l’imagerie.

Toutefois, l’IRM fournit des informations précieuses concernant l’étendue des lésions musculo-squelettiques associées, y compris les ruptures de la coiffe des rotateurs, du ligament gléno-huméral inférieur (figures 23 b et c) et du bourrelet glénoïdien.

L’étude expérimentale de Gagey [47] a décrit les différentes lésions anatomopathologiques de cette forme à travers les résultats de l’IRM de 24 luxations récidivantes. Selon cette étude, la lésion du ligament gléno-huméral inférieur ainsi que du bourrelet adjacent était constante.

S. Saseendar [1] a rapporté un cas de luxation Erecta où l’IRM avait montré une variante de la lésion Hill-Sachs (figure 25) au niveau supéro-latéral de la tête humérale, associée à une rupture du labrum postérieur. David et Talbott ont décrit une lésion similaire par CT-Scan et ont déclaré que le défaut osseux dans une luxation inférieure est principalement dans le plan sagittal alors

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Contribution de l’IRM dans le diagnostic des lésions associées observées au cours d’une luxation Erecta

Figure 23 : homme, 53 ans, avec luxation Erecta de l’épaule gauche (20 jours avant la réalisation de l’IRM) [26].

a : Radiographie de l’épaule gauche de face objectivant une luxation inférieure de la tête humérale

sous le pôle inférieur de la glène, une diaphyse humérale au dessus de l’horizontale.

b : Imagerie par résonance magnétique, séquence coronale oblique Fat avec suppression, images

pondérées T2 montrant une lésion du faisceau antérieur du ligament gléno-huméral inférieur (flèche), une rupture complète des tendons supra et infra-épineux avec rétraction de la glène et contusion osseuse supéro-latérale de la tête humérale (*).

c : Imagerie par résonance magnétique, séquence coronale oblique Fat avec suppression, images

pondérées T2 montrant une avulsion du faisceau postérieur du ligament gléno-huméral inférieur (flèche).

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Figure 24: homme, 33 ans, avec luxation Erecta de l’épaule gauche (8 jours précédant la réalisation de l’arthro-IRM) [26].

a et b : Arthro-IRM, séquence coronale oblique Fat avec suppression, images pondérées T2 montrant

une lésion du faisceau antérieur du ligament gléno-huméral inférieur (a : flèche) et fracture-enfoncement supéro-latérale de la tête humérale avec œdème de la moelle osseuse (b : flèche).

c et d : Arthro-IRM, séquence axiale Fat avec suppression, images pondérées T2 montrant un

détachement au niveau de la partie antéro-inférieure du labrum (c : flèche) et lésion labro-ligamentaire postérieure (d : flèche).

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Figure 25: lésion Hill Sachs supéro-latérale de la tête humérale

au cours d’une luxation Erecta de l’épaule [37]

e. Arthroscopie :

Elle permet de visualiser les différentes structures intra-articulaires, sans aucun délabrement tissulaire, contrairement à l’exploration chirurgicale.

Les données de l’évaluation arthroscopique dans les luxations gléno-humérales inférieures rapportées dans la littérature sont très rares. Selon la littérature, un seul cas de luxation Erecta rapporte les résultats de l’arthroscopie chez un malade après un seul épisode de luxation gléno-humérale inférieure [3, 61, 62].

Shai et Hintermann [63] ont rapporté les données de l’évaluation arthroscopique chez un malade, celle-ci avait objectivé un détachement complet du labrum supérieur antéro-postérieur et du complexe ligamentaire (SLAP

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d’un détachement important du bourrelet qui, en combinaison avec le test de stabilité sous anesthésie, avait prouvé la nécessité d’une refixation du labrum.

Outre son intérêt diagnostique, l’arthroscopie présente donc une indication thérapeutique incontestable lors de la réinsertion d’un décollement capsulo-ligamentaire ainsi que dans les luxations récidivantes.

Tracy et Meyer [62] ont rapporté les résultats de l’évaluation arthroscopique chez un patient ayant présenté sept épisodes de luxations Erecta. L’arthroscopie a permit l’identification d’une lésion antérieure de la capsule et une SLAP lésion. En outre, il y avait d’importantes modifications du cartilage de la glène antéro-supérieure et une lésion postérieure de Hill-Sachs. La lésion antérieure labro-capsulaire et la SLAP lésion ont été fixées par arthroscopie.

Contribution de l’arthroscopie dans la recherche des lésions observées au cours d’une luxation Erecta récidivante

Figure 26 (1): Vue arthroscopique antéro-supérieure de l’épaule gauche montrant une

avulsion du labrum en dehors de la glène (de la position du rayon de 6h au rayon de 10h) avec désinsertion du biceps compatible avec une SLAP lésion [62].

Figure 26 (2): Vue arthroscopique montrant des modifications du cartilage glénoïdien

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f. Electromyographie :

Est l’examen de choix pour évaluer l’atteinte nerveuse, mais il n’est performant qu’à partir de 3-4 semaines post-lésionnel [14, 52, 70].

Il permet la détection d’une dénervation partielle ou totale du nerf circonflexe.

g. Artériographie et Echo-Doppler :

Utilisés en cas de suspicion d’atteinte vasculaire, ils permettent de préciser son niveau, son étendue et ses conséquences sur le lit vasculaire d’aval.

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