chez le chien
3.4. Traitement de l’hypercorticisme
3.4.2. Traitement du syndrome de Cushing d’origine surrénale Surrénalectomie
Malgré une mortalité périopératoire non négligeable, supérieure à 25% selon plusieurs études rétrospectives, la surrénalectomie demeure le traitement de choix lors de syndrome de Cushing (66; 67; 171-174). L’indication chirurgicale existe lorsqu’un bilan d’extension loco- régional et à distance est effectué et ne révèle pas d’extension tumorale majeure. Deux voies d’abord, paracostale et médiane, sont décrites ; leur choix dépend principalement des
86 habitudes du chirurgien et de la confiance affichée concernant le bilan d’extension préopératoire (visualisation des surrénales, des vaisseaux adjacents et du foie, site possible de métastases, plus complète pour la voie médiane) (175).
Outre les risques inhérents à toute chirurgie abdominale (hémorragie, infection, déhiscence de plaie, pancréatite) majorés dans ce cas précis, deux risques spécifiques à la réalisation de la surrénalectomie doivent être anticipés : le risque thrombo-embolique (98; 101) et le risque d’insuffisance surrénale. Seul le second peut réellement être prévenu efficacement, par exemple en administrant par voie sous-cutanée 0,1 mg de dexaméthasone toutes les 12 h, la première dose étant administrée au moment de l’anesthésie et les suivantes à moduler en fonction des tests de stimulation réalisés lors du suivi. Dès que l’animal peut se nourrir, un relais per os est possible par la prednisolone, à raison de 0,2 à 0,5 mg toutes les 12 h, à diminuer progressivement en fonction des tests de stimulation.
L’exérèse d’une tumeur surrénale à l’origine d’un syndrome de Cushing offre un gain d'espérance de vie avec une médiane supérieure à 2 ans, quelque soient les études rétrospectives concernant ce geste (66; 67) ; cette survie est très supérieure aux alternatives médicales évaluées jusqu’à présent et cela d’autant plus qu’il s’agit d’une survie associée à une une guérison en cas d’exérèse d’une masse bénigne (40% des cas environ) ou à une rémission clinique de longue durée lors de carcinome (176-178).
Alternatives médicales à la surrénalectomie
Un traitement médical anticortisolémiant peut être envisagé lorsque le bilan d’extension est en défaveur d’un geste chirurgical ou que celui-ci est refusé par le propriétaire, ou lors de récidive après chirurgie liée à la présence de métastases sécrétantes.
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O,p’-DDD (Mitotane)
L’O,p’-DDD est le traitement de référence du carcinome surrénal non opérable chez l’homme (179); chez le chien, il bénéficie de plus de recul dans cette indication que les autres traitements médicaux disponibles (78). Il était employé à dose plus importante que lors de maladie de Cushing. La phase d’induction avait pour objectif un « effondrement de la cortisolémie » associée à une diminution de la croissance tumorale. On employait en général 50-75 mg/kg/jour en 2 prises pendant 10 à 14 jours en moyenne, à moduler en fonction de l’évolution du tableau clinique et de contrôles par tests de stimulation de la cortisolémie par l’ACTH. Une supplémentation en glucocorticoïdes (exemple : prednisone : 0,2 mg/kg/jour) était systématiquement associée. Cette première étape était suivie par une phase de maintenance dont l’objectif était de contenir la cortisolémie à une valeur très faible et de ralentir la croissance tumorale. On employait en général 75-150 mg/kg/semaine (posologie moyenne fonction de l’efficacité de l’induction) répartis en deux à six prises hebdomadaires tout en maintenant la supplémentation en glucocorticoïdes.
Trilostane
L’emploi palliatif du trilostane dans cette indication offre une rémission partielle ou complète, avérée par l'augmentation de l’activité, la baisse de la prise de boisson et le retour vers un aspect normal de l’animal. Cette rémission longue, parfois de plusieurs années, est remarquable dans un contexte de tumeur maligne (176-178). Ces observations confirment par ailleurs la croissance lente de ces tumeurs, le trilostane n’exerçant aucune action antiproliférative connue.
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3.4.3. Evolution
Peu de données concernant l’évolution clinique sans traitement de chiens atteints de syndrome de Cushing sont disponibles. Il est cependant probable que cette évolution puisse être longue, relativement proche de celle observée sous traitement. La plupart des décès observés imputables à la maladie ont pour origine une thrombo-embolie, complication possible qui ne concerne pas l’ensemble des chiens atteints de syndrome de Cushing. Chez les chiens non traités, on observe une lente aggravation des signes cliniques. Au contraire, l’ensemble des traitements de référence décrits précédemment (hypophysectomie, mitotane ou trilostane pour la maladie de Cushing, surrénalectomie pour les syndromes de Cushing d’origine surrénale) sont associés à des rémissions complètes, plus rarement partielles, avec une espérance de vie considérablement allongée, voire une guérison totale en cas d’exérèse d’un adénome surrénal par exemple. Cette qualité de vie distingue donc les chiens traités des chiens non traités, beaucoup plus que leur médiane de survie respective, comprise dans les 2 cas entre deux et trois ans.
Le syndrome de Cushing chez le chien recouvre une expression clinique extrêmement polymorphe. Son diagnostic nécessite une grande méthode ; il est basé sur l’emploi d’examens complémentaires offrant chacun des réponses singulières et dont le choix repose sur l'hypothèse privilégiée par le clinicien. La caractérisation précise d’un syndrome de Cushing incluant la détermination de son origine, l’évaluation des lésions hypophysaires ou surrénales impliquées et d'une éventuelle extension tumorale est déterminante pour effectuer le choix thérapeutique le plus pertinent. Cette caractérisation fine est compromise dans de rares cas de résultats équivoques des examens complémentaires ou lorsque les examens
89 d'imagerie coûteux ne peuvent être financés par le propriétaire. Elle est pourtant nécessaire à la réalisation d’un traitement optimal. Le traitement chirurgical des maladies de Cushing reste peu disponible et aucun traitement médical ne permet de traiter aujourd’hui efficacement la cause de cette maladie, à savoir une dérégulation de la sécrétion d’ACTH.
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4. Hypercorticisme spontané chez le chat
Alors qu'il est bien décrit chez le chien, le syndrome de Cushing reste une dysendocrinie rarement décrite chez le chat. Le contexte clinique permettant de suspecter la maladie est différent de celui rencontré chez le chien. Ainsi chez le chat, une grande proportion d’animaux sera diagnostiquée dans un contexte d'un diabète sucré qui bien que secondaire à un syndrome de Cushing furtif, a constitué le motif initial de consultation. La difficulté d'équilibrer par la suite le diabète sucré constituera le point de départ d'une investigation poussée menant finalement au diagnostic du syndrome de Cushing princeps.