Optimisation du diagnostic étiologique par examens d’imagerie

Deux autres études ont été réalisées avec le même objectif d’optimisation des critères de distinction des formes de syndrome de Cushing, en s’appuyant cette fois sur des critères d’imagerie médicale.

1.2.1. Echographie des glandes surrénales

La première étude s’est intéressée à l’échographie des glandes surrénales. L’échographie est souvent incontournable dans la prise en charge des patients atteints d’hyperadrénocorticisme. Outre l’examen des glandes surrénales, elle permet d’évaluer au cours du même examen le parenchyme hépatique et les voies biliaires, les structures adjacentes aux glandes surrénales notamment en cas de masse surrénale ainsi que le parenchyme rénal et les voies urinaires. Elle permet ainsi en théorie non seulement de distinguer les deux formes d’hypercorticisme, mais aussi d’évaluer l’extension locale et à distance d’une lésion tumorale ou de mettre en évidence les complications de la maladie telles que le mucocèle biliaire ou les calculs urinaires. Ce précieux examen morphologique et morphométrique a néanmoins une limite : sa fiabilité se

186 heurte à des situations dites équivoques dont l'une est l’asymétrie surrénalienne sans atrophie controlatérale. Cette situation peut se retrouver lors de tumeurs surrénales bilatérales (64-66), lors de tumeur surrénale unilatérale associé à une hyperplasie surrénale controlatérale non sécrétante ou lors d’hyperplasie nodulaire adrénocorticale uni- ou bilatérale. Notre étude a permis de définir un seuil de discrimination pour le diagnostic des formes d’hypercorticisme indépendants de l’ACTH lors d’asymétrie surrénalienne équivoque. Ainsi, l’observation d’une surrénale dont l’épaisseur maximale en coupe longitudinale (le chien étant placé en décubitus dorsal) est inférieure à 5 mm témoigne d’un hypercorticisme indépendant de l’ACTH. Ces données ne sont applicables que chez un chien n’ayant pas reçu de traitement médical (Trilostane ou Mitotane) compte tenu de l’influence de ces traitements sur le cortex surrénalien et donc sur l’apparence échographique des glandes surrénales (201; 202). L'absence d’analyse histologique des glandes surrénales des cas inclus dans cette étude a constitué une limite importante à la robustesse indéniable de nos résultats. Depuis ce travail, une autre limite a été soulignée dans un article publié en 2013, montrant une différence significative entre deux races de chien de format opposé (Yorkshire terrier et labrador retriever) de toutes les mesures des glandes surrénales effectuées par échographie (203). En particulier, l’épaisseur maximale du pole caudal mesurée sur coupe longitudinale était de 5,4 mm pour la surrénale gauche chez le Yorkshire Terrier, une valeur très proche de notre seuil établi. Ce résultat invite à interpréter avec prudence les résultats d’une échographie abdominale montrant une asymétrie surrénale avec la plus petite surrénale d’épaisseur inférieure à 5 mm, en particulier hors d’un contexte clinique et biologique évocateurs d’hypercorticisme et chez un chien de petite race.

Il est probable que la vascularisation des surrénales est remaniée chez le chien atteint d'hypercorticisme dépendant de l’ACTH (204). Récemment, la faisabilité de l’échographie de

187 contraste des surrénales du chien a été démontrée ; elle permet d’évaluer la vascularisation des glandes surrénales de manière répétable (205). L'hypothèse principale d'une étude récente impliquant notre équipe était que la sécrétion excessive de glucocorticoïdes modifierait la vascularisation des glandes surrénales, apportant de nouveaux critères de distinction entre les formes dépendantes ou indépendantes de l’ACTH (206). Cette étude préliminaire doit être prolongée par une étude sur plus grand effectif visant à comparer l’échographie de contraste sur des hypercorticismes dépendants ou indépendants de l’ACTH, particulièrement lors de situation d'asymétrie équivoque. L'intérêt de cet examen est renforcé par la mise en évidence qu'une différence de perfusion est détectable entre les principaux différents types tumoraux affectant les glandes surrénales (adénome, carcinome et phéochromocytome) et différents degrés de malignité (207). Toutefois, le faible nombre de cas n'a pas encore permis d'établir avec robustesse les critères discriminants de perfusion propres à chaque type tumoral et à chaque degré de malignité.

1.2.2. Examen tomodensitométrique des glandes surrénales et de la

glande hypophysaire

L’intérêt de l’examen tomodensitométrique de la glande hypophysaire et des glandes surrénales a également été étudié dans le même but de discrimination des deux formes d’hypercorticisme dépendant ou indépendant de l’ACTH. Son avantage par rapport à l’échographie réside essentiellement dans la réalisation d'une part d’un bilan précis d’extension locale et à distance en cas de tumeur surrénalienne, d'autre part d’une évaluation de la taille de la lésion hypophysaire lors d’hypercorticisme dépendant de l’ACTH.

Dans notre étude, plusieurs paramètres ont été étudiés. Un recouvrement important de l’ensemble des critères d’orientation testés a été identifié entre formes dépendante et

188 indépendante de l’ACTH. On retiendra que la spécificité du ratio du diamètre maximal de la surrénale de la plus grande taille sur le diamètre maximal de la surrénale de la plus petite taille pour la distinction des formes indépendantes de l’ACTH a été jugée acceptable avec un seuil décisionnel positionné à 2,08. L’absence d’analyse histologique systématique des lésions supports des hypercorticisme des cas collectés constitue cependant une limite actuelle à cette étude. Par ailleurs, les méthodes de mesure des glandes surrénales en tomodensitométrie n’ont pas été standardisées en médecine vétérinaire et l’absence de méthode et de valeurs de référence rend l’application de ces résultats difficile.

L’examen de la glande hypophysaire n'a en revanche pas permis de différencier les deux formes ; en cas de microadénome hypophysaire, l’examen de la glande hypophysaire était similaire entre les deux formes lorsque celle-ci n’était pas de taille augmentée (P/B < 0.31.10- 2 _mm-1_{). Chez les patients humains, la détection d’un microadénome hypophysaire est} optimisée par la réalisation d’un examen d’imagerie par résonance magnétique dynamique (208; 209). En cas d’adénome de petite taille, ces examens ne permettent cependant pas toujours de détecter la lésion hypophysaire. En médecine vétérinaire, l’examen tomodensitométrique dynamique a été étudié et comparé aux résultats histologiques après adénohypophysectomie. Il a permis dans certains cas de détecter l’adénome hypophysaire, même de petite taille (141; 210). La réalisation d’un examen dynamique n’a pas été réalisée systématiquement dans notre étude et ne permet donc pas d’établir de comparaison sur cet aspect entre les deux formes d’hypercorticisme.

L’intérêt de l’examen tomodensitométrique des glandes surrénales dans le diagnostic étiologique de l’hypercorticisme a été étudié par d’autres équipes, notamment dans le but de comparer la nature histologique de la masse surrénalienne avec l’apparence

189 tomodensitométrique des glandes surrénales. Ainsi dans l’étude de Gregori (211) le schéma de rehaussement des tumeurs surrénaliennes a été étudié. Les auteurs rapportent une hétérogénéité caractéristique lors de tumeur maligne alors qu’un rehaussement en couronne est observé lors d’adénomes. Contrairement à l’homme chez qui la densité spontanée au scanner permet de reconnaître les adénomes (212), il n’y avait pas de différence de densité spontanée entre adénome, adénocarcinome et phéochromocytome dans cette étude (211). Néanmoins, une autre étude a montré l'influence de nombreux facteurs pouvant modifier la perfusion des surrénales chez le chien normal (213). De ce fait, une comparaison de résultats obtenus avec différents protocoles d'administration de contraste en tomodensitométrie ne peut être entreprise pour l'instant.