Traitement curatif et préventif des accidents hémorragiques au cours de la VWD : Posologie et mode d’administration de la desmopressine

Des doses plus faibles et plus élevées sont respectivement moins efficaces et non plus efficaces. Depuis les observations préliminaires, il est bien connu que l‟augmentation de la concentration en facteur par la DDAVP est présent chez des individus normaux ainsi que chez des patients avec une hémophilie modérée ou une maladie de von Willebrand, à l'exception de ceux ayant des niveaux de facteurs indétectables (maladie de von Willebrand type 3 et l‟hémophilie A sévère) (86)

.

Les seuls médicaments contenant de la desmopressine dans les troubles de l‟hémostase sont les formes concentrées (87, 88)

:

II.5.1. Minirin^® 4 µg/ml (solution injectable IV)

La posologie recommandée de la desmopressine administrée aux enfants et aux adultes pour le traitement curatif et préventif des accidents hémorragiques est de 0,3 à 0,4 µg Kg^-1 de poids corporel en perfusion intraveineuse lente pendant 15 à 30 minutes (la dose totale devant être diluée dans 50 à 100 ml de sérum physiologique) et elle doit être réduite à 0,2 µg/kg chez le sujet âgé ou présentant des troubles cardiovasculaires.

En cas de traitement préventif, l‟administration doit avoir lieu immédiatement avant l‟acte chirurgical.

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Si une augmentation suffisante du facteur VIII est observée après la première perfusion de Minirin^® solution injectable, les administrations peuvent être répétées toutes les 12 heures tant que la prophylaxie est jugée nécessaire, sous réserve de contrôles répétés du taux du facteur VIII.

Une diminution progressive de la quantité de facteur VIII libéré est mise en évidence lors de la répétition des doses toutes les 12 à 24 heures ; la réponse initiale est reproductible si l‟on respecte un intervalle de 2 à 3 jours entre les injections.

Remarque :

Une étude comparative de l'administration de la desmopressine par voie sous-cutanée et intraveineuse a montré la bioéquivalence des deux voies.

II.5.2. Octim^® (solution pour pulvérisation nasale à 150 µg/dose)

Les doses indiquées sont de : 150 µg (une seule pulvérisation nasale) pour un poids inférieur à 50 kg, ou 300 µg (soit une pulvérisation dans chaque narine) pour un poids supérieur ou égal à 50 kg dès le début du saignement en cas d'accident hémorragique ou une heure avant le geste en cas d'intervention chirurgicale.

Le taux plasmatique de facteur VIII:C et de facteur (VWF:RCo) doivent augmenter significativement dans l‟heure ou les 2 heures qui suivent l‟administration de desmopressine. En cas de non réponse, l‟administration de préparation de facteur VIII:C peut être nécessaire.

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Un intervalle de 3 à 4 jours doit être respecté entre les traitements de 2 épisodes hémorragiques pour garantir une réponse thérapeutique satisfaisante.

 Octim®

ne doit être utilisé en traitement à domicile que pour prévenir et traiter les accidents hémorragiques modérés suivants : épistaxis antérieurs, gingivorragies, ménorragies non compliquées, contusions simples avec ou sans hématomes mineurs, extractions dentaires simples, gestes chirurgicaux mineurs (ongles incarnés, pose d‟un drain tympanique…). L‟administration devra être précoce.

L‟administration peut être réitérée toute les 12 heures et ne devra pas se prolonger au-delà de 48 heures.

Si le traitement d‟un épisode hémorragique doit se prolonger au-delà de 48 heures, celui-ci devra être effectué à l‟hôpital sous surveillance d‟un médecin ayant l‟expérience du traitement de l‟hémophilie et de la maladie de Willebrand.

 Lorsque le traitement est pris en charge à l‟hôpital : pour le traitement d‟un épisode hémorragique, l‟administration peut être réitérée toutes les 12 heures pendant au maximum 2 à 3 jours (l‟efficacité devenant extrêmement faible du fait de la tachyphylaxie).

Si le traitement est poursuivi plus de 48 heures, un contrôle de l‟efficacité et de la tolérance est nécessaire, avec dosage des facteurs de coagulation (facteur VIII:C et facteur Willebrand), dosage de la natrémie et mesure, si besoin, du temps de saignement avant, 1 à 2 heures, puis 4 à 6 heures après pulvérisation de desmopressine.

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L‟administration intraveineuse est préférée pour le traitement des épisodes hémorragiques aigus et avant la chirurgie. Les voies d'administration qui conviennent pour la prophylaxie et pour le traitement à domicile sont les formes sous cutanée et intranasale. L'administration par voie orale n'a pas été évaluée dans la maladie de Willebrand.

II.6. Contre indication ^{(87, 88)}

La desmopressine est généralement contre indiquée dans la maladie de von Willebrand de type 2B, du fait du risque d‟apparition de thrombopénie, et chez les patients atteints de maladie de Willebrand de type 3.

II.7. Précaution d’emploi ^{(87, 88)}

 restriction des apports hydriques : adultes : 750 ml par 24 heures ; enfants : 20 ml par 24 heures ;

 en cas d‟administrations répétées, il faut contrôler la natrémie et peser le patient régulièrement.

II.8. Mise en garde ^{(87, 88)}

 pour les enfants de moins de 5 ans, une posologie réduite est conseillée, plus facile à respecter par la voie injectable : 0,2 µg/Kg.  Chez les enfants de moins de 2 ans, beaucoup de cliniciens préfèrent

contre indiquer ce traitement. En cas d‟utilisation, même à posologie réduite, il est conseillé d‟hospitaliser l‟enfant et de contrôler le poids

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très régulièrement toutes les 3 heures pendant 24 heures. En cas de prise de poids supérieure à 2,5 % du poids initial, il convient de supprimer tout apport liquidien.

 Précaution chez les patients ayant des antécédents cardiovasculaires, d‟hypertension artérielle, d‟insuffisance cardiaque, d‟hyponatrémie, traités par diurétiques, ou lorsqu‟il existe une inaptitude au respect de la restriction hydrique (personnes âgées et enfants).

 La prudence est également recommandée chez les migraineux et chez les patients ayant des antécédents d‟épilepsie et/ou traités par la carbamazépine, clofibrate, chlorpropamide et l‟indométacine en raison de la potentialisation de l‟effet antidiurétique de la desmopressine, ainsi que glibenclamide en raison de la diminution de l‟effet antidiurétique.

 En cas d‟insuffisance corticotrope, celle-ci doit être corrigée avant le début du traitement et pendant toute sa durée, afin d‟éviter la rétention hydrique et la survenue d‟une intoxication par l‟eau.

 La desmopressine n‟est pas conseillée pendant la grossesse, du fait d‟une expérience clinique insuffisante. Cependant, dans la plupart des pays, la desmopressine est utilisée chez la femme enceinte (grossesse non compliquée) ou en cours d‟allaitement, avec prudence en évitant les administrations répétées.

II.9. Effets secondaires habituels ^{(38, 85, 86)}

Les effets indésirables de la desmopressine, y compris une tachycardie, céphalées, et flush facial, sont communs, mais généralement modérés. Le

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principal effet indésirable associé avec la DDAVP est une hyponatrémie hypotonique due à la rétention d'eau causée par l'effet antidiurétique de la desmopressine qui peut être évitée par la réduction d‟apport excessif de liquide. D‟autre part, des convulsions survenant parfois à la suite d‟une intoxication par l'eau, nécessite un contrôle rigoureux de poids corporel, en particulier chez les petites enfants qui reçoivent des traitements répétés. Le produit ne doit pas être utilisé chez les patients coronariens instables, parce que les plus grandes multimères du facteur Willebrand qui sont transitoirement sécrétés par les cellules endothéliales dans le plasma entrainent une agrégation directe des plaquettes, en particulier dans la microcirculation où les forces de cisaillement sont élevées et risque de développer un infarctus du myocarde.