Considérations générales

En préalable à l‟intervention, un protocole écrit est rédigé par le centre spécialisé :

Il est indispensable de recourir à une bonne coopération entre l‟équipe chirurgicale (chirurgien et anesthésiste) et l‟hémostasien.

Si le patient est susceptible d‟être bon répondeur à la desmopressine, vérifié que l‟épreuve thérapeutique a été réalisée.

Dans le cas contraire, la réaliser au moins une semaine avant l‟intervention dans le cadre d‟une chirurgie programmée. Si l‟épreuve thérapeutique a déjà été réalisée, elle reste valable et ne doit pas être renouvelée.

 La stratégie thérapeutique dépend :  du type de VWD ;

133  de la réponse à la desmopressine ;

 d‟éventuelles contre-indications à la desmopressine  de la localisation et du type de chirurgie.

 Il faut toujours favoriser dans les cas possibles un traitement par la desmopressine jusqu‟à l‟apparition de la tachyphylaxie, puis relayer, si nécessaire, par injection de facteur Willebrand. A noter que, dans la majorité des cas de VWD de type 1, le syndrome inflammatoire entraîne la correction transitoire du VWF et du FVIII ; il faut en tenir compte pour la prise en charge thérapeutique.

 Les besoins éventuels en médicaments doivent être calculés et il faut s‟assurer de leur disponibilité.

 Le traitement substitutif doit être contrôlé pour adapter les posologies, par les dosages de FVIII:C et de VWF:RCo réalisés dans la période péri-opératoire, puis quotidiennement sur un prélèvement réalisé immédiatement avant une injection de facteur Willebrand. les taux de FVIII:C et de VWF:RCo doivent être voisins de 100 % (UI/dl) pour couvrir une chirurgie majeure et maintenus supérieurs à 50 % (UI/dl) pendant la période postopératoire. Ainsi, il faut s‟assurer qu‟un laboratoire pouvant réaliser les dosages de FVIII:C et de VWF:RCo est accessible 24 heures sur 24.

 Lorsque la chirurgie implique une surface muqueuse, un traitement par acide tranexamique est conseillé, sauf contre indication.

 Le risque hémorragique en rapport avec une chute d‟escarre devra être systématiquement considéré pour évaluer la durée du traitement.

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 Une prophylaxie antithrombotique doit être envisagée dans toutes les interventions chirurgicales à risque élevé de thrombose veineuse, si le risque hémorragique est maîtrisé.

VIII.2. Type 1

La desmopressine ne peut être utilisée que si la réponse est bien connue et qu‟il n‟existe pas de contre indication (tableau IX).

Tableau IX : Chirurgie dans la maladie de Willebrand type 1

Chirurgie Traitement Posologie, fréquence, durée

Mineure Desmopressine 0,3 µg/kg (1 ou 2 injections à 12 ou 24 heures d‟intervalle)

Majeure VWF peu ↓ VWF très ↓ Desmopressine Concentré de F. Willebrand

0,3 µg/kg toutes les 12 heures le premier jour puis 1 fois par 24 heures pendant 3 jours (et couvrir la chute d‟escarre) 30 à 40 UI/kg puis 20 à 30 UI/kg 12 heures après, puis 1 fois par 24 heures pendant 3 à 7 jours (et couvrir la chute d‟escarre)

(posologies adaptées en fonction des dosages de FVIII:C et de VWF:RCo)

Qu’il s’agisse de desmopressine ou de concentrés de facteur Willebrand, une injection doit impérativement être réalisée immédiatement avant le geste.

En cas d’administrations répétées de desmopressine, respecter impérativement les

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VIII.3. Type 2A ou 2M

Si la réponse thérapeutique à la desmopressine a montré une bonne efficacité, les chirurgies mineures peuvent être réalisées après injection de desmopressine.

Dans la majorité des cas, les chirurgies majeures sont réalisées sous facteur Willebrand (tableau X).

TableauX : Chirurgie dans la maladie de Willebrand type 2A ou 2M

Chirurgie Traitement Posologie, fréquence, durée

Mineure Desmopressine

ou

concentrés de F. Willebrand

0,3 µg/kg (1 ou 2 injections à 12 ou 24 heures d‟intervalle) 20 à 40 UI/kg (1 ou 2 injections) à 12 ou 24 heures

d‟intervalle

Majeure Concentrés de F.

Willebrand

40 à 60 UI/kg puis 20 à 40 UI/kg toutes les 12 à 24 heures pendant 3 jours, puis 1 fois par 24 heures pendant 3 à 7 jours (et courir la chute d‟escarre)

(posologies adaptées en fonction des dosages de FVIII:C et de VWF:RCo)

Qu’il s’agisse de desmopressine ou de concentrés de facteur Willebrand, une injection doit impérativement être réalisée immédiatement avant le geste.

En cas d’administrations répétées de desmopressine, respecter impérativement les

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VIII.4. Type 2B

Concomitamment au syndrome inflammatoire post-chirurgical, il y a une synthèse accrue du VWF endogène qualitativement anormal ayant une affinité accrue pour les plaquettes ; les multimères de haut PM vont s‟adsorber sur les plaquettes, induisant ainsi une thrombopénie. Cette thrombopénie doit être évaluée sur un prélèvement capillaire (car elle est faussement majorée sur prélèvement EDTA).

La transfusion de plaquettes n‟est pas conseillée car, comme les plaquettes endogènes, les plaquettes transfusées sont agglutinées par le VWF anormal du patient et ne circulent pas (tableau XI).

Tableau XI : Chirurgie dans la maladie de Willebrand type 2B

Chirurgie Traitement Posologie, fréquence, durée

Mineure concentrés de F.

Willebrand

20 à 40 UI/kg (1 ou 2 injections toutes les 12 à 24 heures d‟intervalle)

Majeure Concentrés de F.

Willebrand

40 à 60 UI/kg puis 20 à 40 UI/kg toutes les 12 à 24 heures pendant 3 jours, puis 1 fois par 24 heures pendant 3 à 7 jours (et courir la chute d‟escarre)

(posologies adaptées en fonction des dosages de FVIII:C et de VWF:RCo)

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VIII.5. Type 2N

La desmopressine augmente le taux de base du FVIII:C dans des zones normales chez tous les patients porteurs d‟une VWD de type 2N. Cependant, la demi-vie est brève.

La desmopressine peut donc être discutée pour des chirurgies mineures, mais les chirurgies majeures sont généralement réalisées sous traitement substitutif par facteur Willebrand (tableau XII).

En urgence, la première injection est réalisée avec du Wilstart^® et les injections suivantes avec du Wilfactin^®.

En cas de chirurgie programmée, on peut débuter le traitement par Wilfactin^® au moins 12 heures auparavant et renouveler une injection immédiatement avant l‟intervention. L‟injection d‟un VWF qualitativement normal permet le maintien en circulation du FVIII endogène du patient avec une demi-vie normalisée, ce qui permet d‟espacer les injections de facteur Willebrand toutes les 48 à 72 heures.

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Tableau XII : Chirurgie dans la maladie de Willebrand type 2N

Chirurgie Traitement Posologie, fréquence, durée

Mineure Desmopressine 0,3 µg/kg (1 ou 2 injections à 12 heures d‟intervalle)

Majeure Concentré de F.

Willebrand

20 à 40 UI/kg une fois par jour pendant 1 ou 2 jours, puis toutes les 48-72 heures pendant 7 à 10 jours (et couvrir la chute d‟escarre)

(posologies adaptées en fonction des dosages de FVIII:C)

Qu’il s’agisse de desmopressine ou de concentrés de facteur Willebrand, une injection doit impérativement être réalisée immédiatement avant le geste.

En cas d’administrations répétées de desmopressine, respecter impérativement les

précautions d’emploi et vérifier l’absence de tachyphylaxie.

VIII.6. Type 3

La desmopressine est inefficace. Dans tous les cas, il faut donc recourir au traitement par Facteur Willebrand.

En urgence, la première injection doit toujours être du Wilstart^® en préopératoire immédiat, relayé par du Wilfactin^®.

En cas de chirurgie programmée, le traitement peut être débuté par Wilfactin^® 12 heures auparavant avec une nouvelle injection préopératoire (tableau XIII).

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Tableau XIII : Chirurgie dans la maladie de Willebrand type 3

Chirurgie Traitement Posologie, fréquence, durée

Mineure Concentrés de F.

Willebrand

30 à 40 UI/kg (1 ou 2 injections/j à 12 heures d‟intervalle) le premier jour, puis éventuellement à poursuivre plusieurs jours

Majeure Concentrés de F.

Willebrand

60 à 80 UI/kg préopératoire puis 40 à 60 UI/kg (2injections/j), puis 1 à 2 injections/jour pendant 7 à 10 jours

(posologies adaptées en fonction des dosages de FVIII:C et de VWF:RCo)

Une injection doit impérativement être réalisée immédiatement avant le geste.