préventif de la maladie de Willebrand
II.10. Indication et efficacité de la desmopressine en fonction du type de
maladie de Willebrand (38, 86)
L‟efficacité de la desmopressine est fonction : du type de maladie de von Willebrand ; de la sévérité du déficit ;
de la réponse individuelle ;
de la durée du traitement en raison du phénomène de tachyphylaxie ; si l‟administration de la desmopressine est répétée, il existe dès la deuxième administration une diminution de la réponse de 30 % et un épuisement de la réponse en quelques jours.
96
La desmopressine est utilisée pour le traitement correcteur est préventif des accidents hémorragiques au cours de la maladie de Willebrand sauf le type 2B et en dehors des formes sévères.
Les patients de type 1 de la maladie de Willebrand, qui ont un fonctionnement normal du facteur Willebrand, sont plus susceptibles d'avoir une réponse à la desmopressine que les patients avec la maladie Willebrand de type 2, qui sécrètent une portion qualitativement anormale. Chez ces patients les activités de VWF et FVIII sont normalement corrigées dans les 30 min et de rester normal pour 6-8 h.
La desmopressine n'est généralement pas recommandée dans la maladie de Willebrand de type 2A car toute augmentation de VWF est dysfonctionnelle et donc non efficace pour l'hémostase primaire, bien qu‟il y‟ait des exceptions. La desmopressine est généralement contre indiquée dans la maladie de Willebrand de type 2B en raison de l'apparition de la thrombocytopénie transitoire.
La plupart des patients de type 2M de la maladie de Willebrand, ont des réponses cliniques insatisfaisantes à la desmopressine, mais dans la pratique, l'administration d'une dose test est conseillée pour aider dans la prise de décisions cliniques.
Dans la maladie de type 2N, les niveaux de facteur VIII augmentent en réponse à la desmopressine, mais dans certains cas, les protéines circulent pendant une courte durée parce que les mutations génétiques affectant le domaine de fixation du facteur VIII diminuent l‟effet stabilisateur du facteur Willebrand. Donc, des concentrés plasmatiques de facteur Willebrand qui lient
97
normalement le facteur VIII semblent préférables, sauf dans le cas où la dose test de la desmopressine, indique que les niveaux de pic et les taux de clairance de facteur VIII prédirent une hémostase adéquate.
Avec de rares exceptions près, les patients de la maladie de Willebrand de type 3 sont généralement insensible à la desmopressine car ils ont un manque de libération de facteur Willebrand des sites de stockage (tableau VII).
98
Tableau VIII : Classification, physiopathologie, diagnostic et utilisation
clinique de la desmopressine (DDAVP) dans différent types de la maladie de von Willebrand (86) VWD type physiopathologie VWF:Ag (U dL-1) VWF:RCo (U dL-1) FVIII:C (U dL-1) RIPA (mg mL-1) VWF:RCo/Ag Structure multimèrique des MHPM VWF:FVIIIB Efficacité clinique de la dDAVP (% des cas) 1 Déficit quantitatif partiel en VWF <5O <48 <50 ou >50
>1.0 >0.6 normale Normale Habituellement efficace (>70) 2A Diminution de
l’affinité du VWF pour les plaquettes
<50 ou >50 <20 <50 ou >50 >1.6 <0.6 Perte significative des MHPM Normale Efficacité variable (<30) 2B Augmentation de l’affinité du VWF pour les plaquettes
<50 ou >50 <48 ou >48 <50 ou >50 <0.8 <0.6 ou >0.6 Normale ou manque des MHPM En contrôle Généralement contre-indiquée (<5) 2M Diminution de l’affinité du VWF pour les plaquettes
<50 ou >50 <30 <50 ou >50 >1.6 <0.6 Aucun défaut majeur des MHPM En contrôle Efficacité variable (>30) 2N Diminution de l’affinité du VWF pour le facteur VIII
<50 ou >50 <48 ou >48 <40 0.8-1.0 >0.6 normale Toujours réduit par rapport à la normale Efficacité mais réponse très brève (>50) 3 Déficit complet en VWF <3 <3 <20 >2.0 Non applicable indétectable Non applicable Inefficace (0)
99
II.11. Surveillance du traitement par la desmopressine (86, 89)
Dans la pratique clinique, les transfusions de la DDAVP peuvent être répétées toutes les 12 à 24 heures selon le type et la gravité de l'épisode hémorragique. Par conséquent, les patients doivent être toujours surveillés au cours de l‟utilisation de la DDAVP pour la gestion des hémorragies et des chirurgies. Le but de la surveillance de la DDAVP en laboratoire est de déterminer si oui ou non le degré de concentration de VWF et de FVIII est suffisant pour contrôler les hémorragies spontanées ou postopératoires.
En fait, la plupart des patients traités à plusieurs reprises avec la DDAVP pourraient devenir moins sensibles aux traitements. Pour les petites hémorragies et procédures invasives telles que les extractions dentaires, le suivi de plusieurs jours n'est généralement pas nécessaire, parce que la réponse hémostatique peut être facilement évaluée dans 1 jour. En plus pour les graves hémorragies et les grandes chirurgies nécessitant des injections répétées, la surveillance est généralement nécessaire pour déterminer si oui ou non l'événement de la tachyphylaxie a rendu le patient moins répondeur.
Les essais de FVIII sont les tests de choix pour le suivi de traitement des patients atteints de la maladie de von Willebrand, parce que les niveaux de FVIII sont de bons indices pour une hémorragie mineure et représentent également un effet indirect des niveaux circulants de VWF. Les essais testant les activités de VWF dans le plasma tels que l‟activité cofacteur de la ristocétine du facteur Willebrand (VWF:RCo) et la liaison du facteur Willebrand au collagène (VWF: CB) peuvent être utiles en particulier en cas de saignements muqueux. Il n'est
100
généralement pas nécessaire de surveiller le temps de saignement, par ce que le TS est un mauvais indice de l'hémostase pour les parties molles et les hémorragies postopératoires. Il est également inutile d'évaluer la distribution des multimères de VWF en post-traitement, sachant que la connaissance de cette distribution est importante dans l'établissement du phénotype de la maladie de