Traitement du cancer du rein localisé
VI. TRAITEMENT DU CANCER DU REIN LOCALISE :
Auparavant, toutes les masses rénales étaient traitées agressivement par la néphrectomie totale élargie.
Actuellement, plusieurs options thérapeutiques existent pour la prise en charge thérapeutiques des masses rénales localisées telles que la surveillance active, le traitement ablatif et la néphrectomie partielle.
VI.1. La surveillance active :
La surveillance active est définie par une vérification régulière de la taille tumorale par des imageries répétées (échographie, scanner ou IRM) qui peut éventuellement motiver une intervention si la tumeur progresse [83].
Une méta-analyse des tumeurs localisées a déterminé un taux de croissance médiane globale de 0.28 cm par an pour les lésions sous surveillance active à travers de multiples séries [84].
En outre, 26% à 33% des tumeurs rénales non pas évolué pendant une durée médiane de 29 mois [85].
D’autre part, les données épidémiologiques démontrent une augmentation de l’âge au moment du diagnostic du cancer du rein avec l’incidence la plus élevée chez les patients âgés entre 75 et 84 ans [86].
Cette population est la plus atteinte et la plus fragile avec un risque opératoire qui dépasse le risque lié à la progression tumorale [87].
Les critères d’inclusion dans un protocole de surveillance active [67] :
•
Diagnostic fortuit par imagerie d’une masse rénale de moins de 4 cm ;•
Carcinome à cellules rénales confirmé histologiquement par la biopsie percutanée ;•
Patient ayant un âge avancé, avec des comorbidités notables ou refusant le traitement ;•
Approbation de la biopsie percutanée et du suivi rapproché. Le protocole de la surveillance active [67] comprend en pratique :•
Un scanner rénale tous les 3 mois pendant 1 an ;•
Puis tous les 6 mois pendant 2 ans ;•
Puis ensuite une fois par an.Les critères d’arrêt de la surveillance et de passage au traitement [67] sont :
•
Un volume calculé ayant doublé sur une période d’un an ;•
Une tumeur dépassant 4 cm ;•
Apparition de symptômes liés au cancer.VI.2. Le traitement ablatif :
Les traitements ablatifs comprennent les ultrasons focalisés la thermothérapie micro-onde, l’ablation laser, la cryothérapie et la radiofréquence. Ils peuvent être utilisés par voie cutanée sous contrôle radiologique ou par voie laparoscopique, après une confirmation histologique de la malignité de la masse par une biopsie percutanée [67].
La cryoablation entraine une mort cellulaire par cycle de congélation suivi par décongélation de la zone tumorale.la survie sans cancer après cryoablation était de 87.5% à 5ans [88].
La radiofréquence permet d’obtenir une nécrose tumorale par coagulation après conversion des rayonnements électromagnétiques en une hyperthermie. Le taux de survie sans récidive après radiofréquence était de 93.3%à 5 ans [89].
Figure 27 : Principe de l’ablation par radiofréquence. L’application d’un courant alternatif Transforme les électrodes successivement en cathode (+) et en anode (−), entrainant une agitation moléculaire et une zone d’hyperthermie à l’extrémité de l’électrode permettant la
Coagulation locale [89].
L’intérêt de ces techniques est essentiellement représenté par leur caractère mini invasif, l’épargne néphronique et les complications moins fréquentes que lors du traitement chirurgical [67].
Les indications du traitement ablatif sont [67] :
Les petites tumeurs corticales chez le patient âgé.
Les patients avec comorbidités et risques chirurgical élevés avec néanmoins une espérance de vie significative.
Les patients à risque génétique de développement de tumeurs multiples. Les tumeurs bilatérales.
Les patients présentant un rein unique (fonctionnel ou anatomique), et plus particulièrement les patients ayant bénéficié d’une néphrectomie pour tumeur. Les contres indications[67]
:
En dehors des troubles de la coagulation ; les principales contres indications sont relatives : Esperance de vie courte, rendant le traitement inutile ;
Situation à risque d’échec ou de complications (tumeurs de grande taille, tumeurs hilaires ou proches des cavités excrétrices).
VI.3. La chirurgie :
Historique :
La première néphrectomie pour tumeur, rapportée dans la littérature, est pratiquée par Erastus Bradley Wolcott en 1861. C’est en 1876 que la première néphrectomie pour cancer est effectuée par voie transpéritonéale par Théodore Kocher. Les premières résultats de la néphrectomie pour cancer sont publiés par Dickinson en 1882[92].
La première néphrectomie partielle pour cancer est réalisée en 1890 par Czerny.
En 1950, Vermooten décrit les bases de la chirurgie carcinologique concernant la néphrectomie partielle [92].Treize ans plus tard, Robson, en 1963, réactualise les principes de la chirurgie inauguré par Grégoire en 1905.Ces principes chirurgicaux (qui consistait à retirer le rein, la graisse péri rénale, la surrénale et le curage ganglionnaire) sont toujours d’actualité et la chirurgie élargie obéit actuellement encore aux principes proposés par Robson [93]. .
VI.3.1.La néphrectomie totale élargie
[93,94]:
Les principes de la néphrectomie radicale ou élargie ont été établis par Robson en 1969. Ils incluaient une ligature première des vaisseaux rénaux, une ablation du rein, de la graisse péri-rénale, de la surrénale homolatérale et un curage ganglionnaire extensif depuis les piliers du diaphragme jusqu’à la bifurcation aortique [93].
1- indications :
Elle est indiquée en cas des tumeurs du rein de moins de 7 cm qui sont difficilement accessibles à la chirurgie partielle (tumeurs endophytique ou sinusales).
2- Voies d’abord :
La voie ouverte : dans un essai randomise portant sur une centaine de patients, les voies d’abord retro-péritonéales et trans-péritonéales sont équivalentes carcinologiquement.
La voie transpéritonéale par incision sous-costale : utilisée dans 70% des cas. Elle permet le clampage premier du pédicule sans mobilisation de la tumeur et la lymphadénectomie étendue. L'incision sous-costale donne un accès satisfaisant au pôle
supérieur et à la partie latérale du rein. Cette incision peut être étendue selon les nécessités sous la forme d'un chevron permettant l'accès aux deux reins et aux gros vaisseaux : aorte et VCI au niveau des pédicules rénaux.
Retro-péritonéale par lombotomie : Chez les sujets obèses, l'abord par lombotomie est préférable. Le patient est installé en décubitus latéral, un billot sous les dernières cotes.
L'incision est réalisée sur le relief de la 11ème ou de la 12ème cote débordant de quelques centimètres en avant de sa pointe en fonction de la taille de la tumeur. Le choix de la cote est fait en fonction de la position du rein établie d'après l'ombre rénale sur la radiographie d'abdomen sans préparation. Le risque de brèche pleurale est plus important en cas d'incision sur la 11ème cote que la plèvre croise en sa partie moyenne.
Voie coelioscopique: La néphrectomie par voie laparoscopique a été décrite pour la première fois par Clayman en 1991. Le morcellement de la tumeur initialement utilisé doit maintenant être proscrit et l’extériorisation de la pièce de néphrectomie dans un sac étanche est recommandée. De nombreuses études ont permis d’établir que la voie laparoscopique pour les tumeurs confinées au rein permettait d’obtenir des résultats oncologiques à long terme comparables à ceux de la voie ouverte, avec une moindre morbidité.
Place de la surrénalectomie :
Depuis la description des principes de Robson, le rôle de la surrénalectomie et du curage ganglionnaire ont été remis en cause. L’incidence d’une atteinte surrénalienne ipsilaterale synchrone est faible (1-5 %). Plusieurs facteurs de risque d’atteinte surrénalienne ont été mis en évidence : localisation tumorale au pôle supérieur du rein, présence d’un thrombus veineux, taille tumorale importante. Le scanner est très performant dans la détection d’une éventuelle atteinte surrénalienne. En l’absence de facteurs de risques et en présence d’une imagerie surrénalienne normale par TDM, la surrénalectomie peut ne pas être réalisée.
3- Place de la lymphadénectomie
[94]:
La lymphadénectomie hilaire ou limitée réalise l'exérèse des ganglions du hile rénal. C'est l'exérèse minimale réalisée lors de toute NE.
La lymphadénectomie régionale est l'exérèse des ganglions para-cave droit et para-aortique gauche.
La lymphadénectomie étendue est l'exérèse des ganglions latéro-cave, pré-cave, rétro-cave et inter-aortico-cave des piliers du diaphragme à l'origine de la VCI à droite et l'exérèse des ganglions latéro-aortique, pré-aortique, retro-aortique jusqu'à l'artère iliaque commune à gauche.
Une étude prospective randomisée évaluant le rôle du curage ganglionnaire dans le cancer du rein non métastatique a été réalisée par l’EORTC. Les résultats initiaux et à long terme ne montrent pas de différence de survie lorsqu’un curage ganglionnaire était réalisé.
VI.3.2. La néphrectomie partielle :
1. Indication
[95 ; 96]:
Elles peuvent être séparées en trois catégories : impératives, relatives et électives.