Oxycodone
2) Titration de la morphine par voie intraveineuse
La titration par voie IV a pour but d’assurer une analgésie très rapide-ment. Elle peut être justifiée dans les douleurs très intenses en tenant
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compte de l’âge. La dose recommandée pour le bolus initial est de 0,05 mg/kg à 0,1 mg/kg. Elle est délivrée d’emblée.
La poursuite de la titration peut se faire selon le protocole suivant :
• diluer 1 ampoule (1 ml) de 10 mg de chlorydrate de morphine dans 9 ml de sérum physiologique (1 ml = 1 mg),
• injecter un bolus de 2 mg lentement, puis réinjecter de 2 mg en 2 mg toutes les 6 à 10 minutes jusqu’à sédation de la douleur,
• oxygénothérapie au masque (3 l/minute), si nécessaire
• prescription éventuelle d’un anti-émétique : - en prophylaxie : dropéridol (0,6 à 1,25 mg en IV),
- en curatif si échec du dropéridol : utiliser les sétrons (pas d’AMM),
• surveillance permanente de la conscience, des fréquences respira-toire et cardiaque, de la pression artérielle (si état hémodynamique instable) et évaluation répétée de la douleur.
Si le malade est difficile à réveiller ou si la fréquence respiratoire est inférieure ou égale à 10/min, il faut arrêter l’injection de morphine et utiliser éventuellement la naloxone (antidote) (dilution d’une ampoule à 0,4 mg dans 4 ml de sérum physiologique et injection IV de 1 ml toutes les 2 à 3 minutes jusqu’à correction de la fréquence respiratoire). Chez les sujets âgés de plus de 75 ans, la dose du bolus doit être réduite à 1 mg.
◗Le malade a déjà reçu un antalgique de niveau II C’est-à-dire un opioïde faible comme la codéine, le dextropropoxy-phène ou le tramadol. Il n’y a pas de délai à respecter entre la prise de ces antalgiques et celle de la morphine.
Il convient de connaître les équivalences théoriques des opioïdes faibles en morphine, qui servent alors de référence (voir tableau).
30 mg de codéïne 5 mg de morphine 30 mg de dextropropoxyphène 3 mg de morphine
50 mg de tramadol (voie orale) 8 mg de morphine (voie orale)
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Cette notion a son importance, mais il est facile de passer d’un niveau II à un niveau III : on opte alors soit pour le sulfate de morphine à libé-ration prolongée à la dose de 20 mg deux fois par 24 heures et non pas de 30 mg, soit par le sulfate de morphine à libération immédiate (choix ici préférable) dosé à 5 mg toutes les 4 heures, ce qui permet une meilleure adaptation et titration.
■ QUE FAIRE EN CAS D’EFFET INDÉSIRABLE ?
• Si le malade est difficile à réveiller, il faut interrompre le traitement et le rediscuter. En cas de détresse vitale, la naloxone (antidote) sera utilisée : dilution d’une ampoule à 0,4 mg dans 4 ml de sérum physiolo-gique et injection IV de 1 ml toutes les 2 à 3 minutes jusqu’à correction de la fréquence respiratoire.
• En cas de nausées et vomissements, prescrire chlorpromazine 5 à 10 gouttes x 2 fois/24 heures ou Haloperidol 2 à 5 mg x 2 fois/
24 heures ou métoclopramide.
• En cas de confusion ou d’hallucination, il faut soit réduire la dose d’opioïde fort, soit l’arrêter, soit faire une rotation des opioïdes, soit en cas de psychotropes déjà associés, les supprimer. Les hallucinations seront ensuite traitées par chlorpromazine ou halopéridol.
• Il faut enfin penser à rechercher une rétention aiguë d’urine ou un fécalome, surtout s’il existe des antécédents d’adénome prostatique ou chez le sujet âgé.
■ CONCLUSION
Les opioïdes forts sont déjà utilisés dans certaines situations patholo-giques, viscérales, particulièrement intenses ou intolérables comme les coliques néphrétiques ou l’infarctus du myocarde.
La disparition des réticences dans ces indications doit inciter à élargir maintenant le champ d’action des antalgiques de niveau III dans les affections rhumatologiques aiguës.
Vouloir prescrire en fonction de l’intensité de la douleur est plus louable que s’escrimer à suivre une graduation progressive des antal-giques en fonction des réponses au traitement : il convient par souci
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d’efficacité de plutôt choisir un niveau III de l’OMS pour revenir à un palier inférieur.
L’enjeu de la cure courte est multiple : être rapidement efficace, soulager au plus vite (ce que nos malades nous réclament) et éviter le passage à la chronicité, c’est-à-dire à une douleur qui dure plus de 3 à 6 mois (ce qui reste à démontrer dans une grande étude de cohorte pour répondre à cette question centrale et de première importance).
Références
• B. Bannwarth, J. Schmidt, P. Queneau.Antalgiques non morphiniques
Douleurs aiguës, douleurs chroniques, soins palliatifs, p.102-108, Med-Line Editions, 2001.
• American Pain Society ; Principles of analgesic in the treatement of acute pain and cancer pain. 4e edition 1999.
• Attard A.R., Corlett M.J., Kidner N.J., Leslie A.P., Fraser I.A. Safety of early pains relief for acute abdominal pain. Br. Med. J. 1992, 305 : 554-556.
• Scotto Di Fazano C.,Vergne P., Grilo R.M., Bonnet C., Bertin P.,Treves R.
Intérêt de la prévention des nausées et vomissements chez des patients traités par morphiniques pour des douleurs bénignes d’origine rhumatologique. Rev. Fr. Pharmaco.
Clin. (à paraître).
• Vergne P., Bertin P.,Treves R., Queneau P. Quelle place pour les opioïdes forts dans les douleurs bénignes ? Dans « le médecin, le malade et la douleur », Patrice Queneau et Gérard Ostermann, Ed. Masson, 2000.
• Perrot S., Bannwarth B., Bertin P.,Treves R. et al. Utilisation de la morphine dans les douleurs rhumatologiques non cancéreuses. Les Recommandations de Limoges.
Rev. Rhum., 1999, 66 : 651-7.
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Douleur aiguë C’est une douleur d’installation récente depuis moins de 3 mois.
Douleur neuropathique Douleur causée par une lésion du système nerveux central ou périphérique.
Douleur nociceptive Douleur causée par un excès de stimulation nociceptive, de cause traumatique, infectieuse, dégénérative…
Rotation des opioïdes Alternative thérapeutique au sein d’une même classe (palier III en cas de diminution de l’efficacité antalgique malgré des doses adaptées ou en cas d’apparition d’effets indésirables insupportables).
Dépendance La dépendance physique est un phénomène pharmacologique lié à la stimulation chronique des récepteurs qui se traduit par un syndrome de sevrage à l’arrêt brutal de la substance ; cela ne s’observerait qu’exceptionnellement en cas de cure courte. La dépendance psychique ou addiction est un trouble du comportement qui conditionne une recherche compulsive et abusive du médicament.
Accoutumance Nécessité d’augmenter les doses pour obtenir le même effet thérapeutique, surtout dans les maladies chroniques et tumorales.
Titration Recherche d’une dose adaptée aux premiers besoins immédiats qui permettra de mieux déter-miner la dose capable de contrôler durablement la douleur par le biais d’une prise unique ou bi-quotidienne somme des prescriptions intermit-tentes : cette titration est calculée sur les résultats de l’évaluation de la douleur.
QUELQUES DÉFINITIONS
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