Thématique 7 : prévention (vaccination et suivi de l’enfant, dépistage des cancers)

Comment s’organise la médecine préventive, en particulier la vaccination et le suivi du nourrisson ainsi que les dépistages des cancers ?

2.7.1. Les organisations, services, partenaires identifiés par les informateurs

Les informateurs ont tous identifié le rôle de l’ONE, l’Office de la Naissance et de l’Enfance (Kind en Gezin) dans la prévention, la vaccination et le suivi du nourrisson. La place de cette structure semble cependant varier en fonction des communes et du statut social des familles. Le rôle des professionnels de santé comme le médecin généraliste ou le pédiatre, sans différenciation, a été cité par 5

informateurs sur 7.

Concernant le dépistage organisé, le rôle de la région a été cité par 5 informateurs sur 7. Le rôle des médecins généralistes a été cité 3 fois sur 7 dans l’organisation du dépistage organisé des cancers. a. L’Office de la Naissance et de l’Enfance (Kind en Gezin)

Cette structure a été identifiée par tous les informateurs comme officiellement responsable de la prévention, de la vaccination et du suivi du nourrisson. Ils ont des consultations totalement gratuites

partout en Belgique, avec une partie flamande et une partie francophone, où les parents peuvent aller pour un suivi régulier du nourrisson. (Ils) prennent en charge toutes les vaccinations au fur et à mesure de la petite enfance (…), mais (ils) ne s’occupent que du côté préventif (…) Si votre enfant est malade, ils doivent l’adresser vers le médecin généraliste.

Il y a pratiquement un centre dans chaque commune (…) Ce sont des médecins qui ont leur propre pratique et qui font quelques heures par semaine à l’ONE, soit en consultation à l’ONE, soit en supervisant des crèches. Chaque crèche en Belgique qui accueille des enfants de 0 à 3 ans est obligée d’avoir un médecin attitré qui est reconnu par l’ONE (…)

b. Le médecin pédiatre ou le médecin généraliste

Cinq informateurs ont identifié parmi les acteurs, le pédiatre privé (…) pour le suivi du nourrisson, y

compris la vaccination et le médecin généraliste qui a aussi la possibilité de réaliser la vaccination et de suivre les enfants depuis leur naissance.

Pour certains le médecin généraliste peut travailler en collaboration avec l’ONE, en téléphonant ou en

envoyant directement l’enfant à l’ONE, pour d’autres, il s’agit d’une organisation à part qui ne travaille pas vraiment avec les médecins généralistes.

c. Les autres organisations

Un autre informateur a identifié une autre organisation destinée à remplir cette mission de prévention :

« La maison de l’enfant » qui est formellement un partenaire structurel dans la zone de premier échelon.

d. Le dépistage organisé des cancers

Le dépistage organisé des cancers se fait de manière verticale, au niveau régional et concerne le

cancer du col de l’utérus, le cancer du sein et le cancer du côlon (…)

Pour le cancer du côlon et le cancer du sein, les CCR (Centre Communautaire de Référence) envoient

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généraliste. Il existe une triangulation entre les centres organisateurs du dépistage, les patients et les

médecins généralistes. Il y a des centres qui pratiquent la mammographie totalement gratuitement, où (les patients) peuvent aller directement. Dans certaines régions du pays, il y a les « Mammobiles » qui sont des bus qui permettent de faire une mammographie (…)

Pour le dépistage du cancer du col de l’utérus, les professionnels de santé sont à la fois organisateurs et acteurs, individuellement. Dans les milieux favorisés, toutes les femmes ont un gynécologue qui les

suit, qui les accouche, qui gère les dépistages… Dans les milieux défavorisés, les patients n’ont généralement pas de gynécologue attitré et donc là le médecin généraliste fait le dépistage.

2.7.2 Les impressions recueillies concernant le paysage organisationnel

a. Une structure dédiée au suivi des enfants dont l’intégration à la première ligne varie en fonction des communes

Deux informateurs ont dépeint un manque d’intégration entre les services de prévention et les services de soins, on est dans le monde de la fragmentation (…) Ces services ne communiquent pas. Si on

ajoute la planification familiale, on rajoute une couche à la lasagne, c’est plutôt efficace, mais très peu intégré à la première ligne, il n’y a pas de partage des données, c’est un peu triste. L’un a regretté

que les deux services soient distincts, les deux devraient être liés au même endroit dans le cadre de la

prise en charge en médecine générale (...) ça devrait être plus intégré.

D’un autre côté deux autres informateurs ont dépeint l’ONE comme un service de prévention en lien avec la première ligne. On a aussi intégré l’information de l’ONE de sorte que l’état des vaccinations

de l’enfant (soit) aussi visible pour le médecin généraliste dans son dossier (…) Les médecins qui travaillent dans l’ONE ce sont des médecins généralistes avec leur propre pratique. Ils font la combinaison entre la médecine générale et la prévention.

b. La prévention en première ligne est peu favorisée et peu organisée

Certains informateurs ont évoqué le manque d’organisation de la prévention en première ligne et de manière générale dans le système. Comme en France, les médecins généralistes n’ont pas une grande

culture de santé publique, il n’y a pas beaucoup de soutien. Il y a encore un hiatus entre le réseau santé publique et le réseau des médecins généralistes de terrain qui ne sont pas encore très bien intégrés.

L’un des informateurs a mis en cause le système de financement des professionnels de santé. Faire de

la prévention ça veut dire diminuer les maladies, si d’un autre côté on est rémunéré à l’acte et qu’on est dépendant du nombre de malades qu’on voit pour assurer sa subsistance, cela n’a pas de logique. Donc il faut un paquet de financement beaucoup plus forfaitaire qui lie et la prévention et le curatif.

Un autre a remarqué la faible rémunération des consultations à l’ONE, ces consultations sont très mal

payées.

Un des informateurs a remarqué l’absence de répartition organisée de certaines actions de prévention comme la vaccination, il y a un service pour les nourrissons, un autre à l’école, un autre au travail, le

médecin généraliste peut les faire s’il le veut (…) C’est un peu n’importe quoi. (…) Il y a la Plateforme E-vax, mais l’accès informatique est hyper compliqué donc cela n’est pas très utilisé.

Certains informateurs ont remarqué qu’il y a des différences sociales non négligeables, les niveaux

sociaux les plus favorisés sont souvent des gens qui prennent un pédiatre dès la naissance (…) Dans les milieux défavorisés, les patients n’ont généralement pas de gynécologue attitré (…).

77 c. L’exception de la ville de Gand

Contrairement à certains, un des informateurs a souligné l’efficacité de certaines actions de prévention menées au sein de sa commune. On a une couverture de presque cent pour cent, on contacte tous les

enfants (…) Il y a tout un programme pour les trois premières années. À Gand on fait aussi à 30 mois une évaluation de la situation dentaire. C’est quelque chose qu’on a instauré il y a vingt ans dans notre quartier et maintenant cela a été repris comme mesure générale pour toute la Flandre.

Il a décrit deux facteurs favorisants à cela. D’abord l’existence d’un Conseil de santé au niveau de la

ville qui a maintenant un statut de conseil d’avis formel (…) en matière de santé. L’échevin et le bourgmestre doivent demander un avis à ce conseil. Au sein du conseil sont représentés les médecins, les infirmières, l’ONE, le CPAS, les hôpitaux… Ensuite il y a un mécanisme de réception des

problèmes qui sont vécus par les professionnels par une personne qui travaille pour la ville et qui sont signalés aux autorités concernées. Les problèmes qui doivent être résolus au niveau des quartiers, ils

sont mis à l’agenda de la réunion de quartier. Les problèmes qui peuvent être résolus au niveau de la ville sont discutés au conseil de santé de la ville et les problèmes qui doivent être résolus au niveau de la région ou du fédéral sont renvoyés au ministre responsable. Il y a un mécanisme bottom-up et on sait immédiatement s’il y a quelque chose qui ne marche pas. Ainsi l’avis des professionnels et les

contraintes de la politique locale sont confrontés et discutés pour trouver une organisation commune. Un exemple est donné : il n’y a pas de possibilité de parking pour les infirmières à domicile. C’est un

problème typiquement qu’on résout au niveau de la ville. La solution a été que les gens qui ont un garage peuvent mettre sur leur garage un signe qui dit que les professionnels de santé peuvent garer leur voiture en face de leur garage et alors cela crée des places.

d. Un modèle inspirant pour la réforme des zones de première ligne en Flandre

En effet, un informateur a confirmé la volonté du gouvernement flamand d’établir cette dynamique à travers tout le pays en Flandre, par l’intermédiaire du conseil de santé dans chaque zone de première ligne. L’idée maintenant est que cela se fasse dans toutes les communes et les zones de soins sont une

opportunité (…) Et on réfléchit sur l’intégration du conseil de santé avec le « care council » afin de limiter le nombre de réunions.

2.7.3. Précisions concernant L’ONE et Le Centre Communautaire de dépistage

L’ONE est né en 1919 à la suite de la Première Guerre mondiale, l’Office National de l’Enfance est un établissement public dont l’objectif est de lutter contre la mortalité infantile et de venir en aides aux familles par une aide alimentaire. En 1983, il devient l’Office de la Naissance et de l’Enfance pour la communauté francophone, Kind en Gezin pour la communauté néerlandophone et Kaleido-DG pour la communauté germanophone. En 2002 l’Office profite d’un plan de réforme et de relance. En 2015, pour donner suite à la 6e réforme de l’état, l’institution bénéficie de moyens supplémentaires en matière de politique d’accueil des enfants et de nouvelles compétences relatives à l’accompagnement de la santé des enfants en matière de prévention.

L’office peut se définir comme l’organisme de référence de la Fédération Wallonie-Bruxelles, pour toutes les questions relatives à l’enfance, aux politiques de l’enfance, à l’accompagnement des parents, à l’accueil en dehors du milieu familial et au soutien à la parentalité. L’ONE est lié au gouvernement de la fédération par un contrat de gestion qui définit quatre grands objectifs. L’ONE est décentralisé en six administrations subrégionales qui correspondent aux cinq provinces wallonnes et à la Région de Bruxelles-Capitale. Il y a un coordinateur subrégional qui veille à la bonne coordination des actions et services de l’ONE et développe le partenariat avec les acteurs locaux de la petite enfance. Le

département « Accueil » gère les structures d’accueil tandis que le département « Accompagnement » gère les consultations de l’enfant de 0 à 12 ans. Les consultations de l’ONE ont lieu dans toutes les communes de chaque province, dans des locaux adaptés (106).

78 En mettant en commun les informations recueillies auprès des informateurs et nos recherches

documentaires, nous avons décidé de ne pas décrire plus en profondeur cette institution publique, ancrée dans le paysage organisationnel, mais assez peu intégrée à l’organisation des médecins généralistes, agissant en parallèle.

L’organisation par les communautés du dépistage organisé des trois cancers ressemble fortement à la manière dont sont organisées les choses en France, nous avons décidé de ne pas détailler cette organisation. Le centre communautaire de référence organise les dépistages pour la communauté francophone. Il existe la même structure pour les communautés néerlandophones et germanophones (107,108).

2.7.4 Conclusion

Concernant la thématique du suivi de nourrisson et de la vaccination, les informateurs ont décrit les différents acteurs qui peuvent être mobilisés. L’ONE est un des acteurs. De manière générale nous n’avons pas pressenti de coordination structurelle avec les médecins généralistes. Il y a une exception dans nos résultats qui concerne la ville de Gand. La différence semble principalement reposer sur la volonté politique des élus locaux de la ville, associé à l’engagement de certains médecins dans des fonctions organisationnelles au sein de l’ONE. Cette unité de fonctionnement entre les élus, les professionnels de santé et les services publics de santé semble favoriser la dynamique d’intégration entre les acteurs que l’on ne retrouve pas de manière systémique en Belgique.

Le dépistage des cancers semble bien dépendre d’un niveau intermédiaire entre le niveau politique fédéral et le niveau des acteurs de terrain les médecins généralistes. Il est représenté par les centres communautaires. Pour reprendre le terme cité, il s’agit d’une organisation assez verticale, nous n’avons pas pressenti dans les résultats une nécessité de la décrire de manière plus approfondie. Enfin, la réforme des zones de première ligne se base sur un organe de gouvernance, le « conseil de soins » ou « care council », inspiré du conseil de santé de la ville de Gand. La zone offre un support organisationnel pour des actions de prévention et de suivi de l’enfant.

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