2.1. Des structures de coordination pour la plupart déjà identifiées
Une prise de position du KCE au sujet de l’organisation des soins en faveur des maladies chroniques en 2012 avait déjà identifié un certain nombre de structures de coordination et de réseaux locaux que nous avons présentés dans nos résultats. Nos résultats sont cohérents avec certaines conclusions du rapport.
Comme l’explique le rapport, la succession de plusieurs vagues de réformes, à différents niveaux de pouvoir et dans différents secteurs, ainsi que des initiatives privées additionnelles, s’est traduite par un entrelacs de structures complexes et aux interactions insuffisantes. Citons les SISD (Services Intégrés de Soins à Domicile), les CPAS, les RML (Réseaux Multidisciplinaires Locaux), l’ONE (Office de la Naissance et de l’Enfance), les CCSSD (Centres de Coordination de Soins et Services à Domicile), etc. (86)
Le rapport est en faveur du comblement du fossé entre le secteur médical et social et entre la première et la deuxième ligne, d’une définition claire des rôles et des responsabilités, d’un financement
structurel qui permet d’obtenir une assistance professionnelle stable et de la définition de la population couverte.
Selon le rapport, les organisations de coordination peuvent être situées à un niveau « méso-
opérationnel » que nous avons appelé « meso-clinique », au-dessus du niveau (micro) de la pratique individuelle, mais sont d’autre part enchâssées dans un niveau « méso supérieur » plus stratégique (86), que nous avons appelé « meso-organisationnel ». On retrouve ainsi les deux strates que nous avons décrites. Le rapport du KCE fournit une série de recommandations. L’une d’elles s’intitule : « optimiser les structures de coordination au niveau meso et macro ou si nécessaire en instaurer de nouvelles ». Les attributions qui sont données au niveau meso sont entre autres : la prestation et la gestion de services de santé et de promotion de la santé en fonction des besoins locaux, la coordination entre les intervenants, la supervision et la formation des prestataires de soins, l’adaptation de la
politique nationale et des directives au contexte local. Les prestataires de soins individuels doivent pouvoir se rencontrer et échanger au sein de « plateformes meso-opérationnelles » et à une plus large échelle les représentants des prestataires et des autres acteurs impliqués dans les soins chroniques doivent pouvoir établir une coordination au niveau « meso stratégique ». Pour cela il faut faire coïncider les découpes territoriales et utiliser autant que possible les structures de coordination existantes en cherchant à les faire adhérer au modèle de subdivision territoriale.
90 Il faut noter que les deux strates du niveau meso sont aussi identifiées dans le « Rainbow Model of Integrated care » (RMIC) avec l’intégration « professionnelle » et l’intégration « organisationnelle ». Le rapport Health systems In Transition (HIT) 13 de 2010 sur le système de santé belge et le rapport du KCE concernant les maladies chroniques ont répertorié la plupart des organisations identifiées par les informateurs. Néanmoins notre approche « in vivo » à partir de l’expérience des médecins généralistes apporte des considérations complémentaires utiles pour structurer le niveau meso en France.
2.2. Ce que notre étude a mis en évidence
2.2.1. Le niveau micro détermine les besoins au niveau meso
Nous avons perçu que la forme du niveau micro peut déterminer les fonctions auxquelles doit répondre le niveau meso. En effet dans une structure micro, pluriprofessionnelle, au forfait, où les professionnels de santé partagent le même local, le même système d’information et le même mode de financement, le besoin de support organisationnel complémentaire semble moins présent. Le niveau micro qui rassemble l’expertise médicale généraliste, l’assistance sociale, les soins à domicile, l’éducation thérapeutique, le soutien psychologique au sein d’une seule équipe ambulatoire de façon intégrée et efficace peut être suffisant. Dans ce cas le niveau « meso-clinique » que nous avons évoqué plus haut est peut-être moins utile. Le niveau « meso-organisationnel » reste nécessaire pour la
coordination avec l’hôpital, avec les services d’aide familiale à domicile et permet de développer des outils pour un niveau micro, pluriprofessionnel et intégré de façon équitable sur tout le territoire. 2.2.2. L’intérêt porté par les médecins généralistes interrogés pour participer à la réflexion Les entretiens ont montré le fort intérêt des professionnels interrogés vis-à-vis de l’organisation des services de santé. Il nous a semblé qu’il existe une conscience forte de la nécessité d’organiser les soins primaires et en particulier l’exercice pluriprofessionnel entre les médecins généralistes et les autres professionnels pour répondre aux défis du virage ambulatoire. Les médecins ont exprimé leur préoccupation vis-à-vis de la fragmentation des soins, du manque de formation à la prévention, et de l’offre de formation continue inadaptée aux besoins actuels.
Comme nous le verrons dans le chapitre dédié aux biais et limites de l’étude, les médecins interrogés ont pour la majorité une activité universitaire et certains ont un engagement auprès d’organisations de niveau meso. Notre impression est que ces professionnels ont une vision élargie des besoins
d’évolution du système de santé, et constituent une excellente source d’information. D’autre part ils peuvent endosser la fonction de « leadership » pour mettre en place des actions organisationnelles innovantes.
2.2.3. Les conditions favorables à la structuration du niveau meso
Il nous semble possible d’établir une liste de conditions associées à l’efficacité du niveau meso. Certaines conditions concernent la stratégie pour structurer le niveau meso :
- une double dynamique « top down » et « bottom up » dans un souci de concertation, de complémentarité et de souplesse des parties prenantes ;
- une dynamique pluriprofessionnelle, interdisciplinaire et intersectorielle ;
- un temps nécessaire à la structuration pour le changement des mentalités et la formation des professionnels ;
13 Health Systems in Transition. Belgium, health system review. 2010.
91
- un soutien académique ou scientifique pour accompagner et valoriser le processus de structuration ;
- une population cible dans un objectif de responsabilité populationnelle ;
- un périmètre d’action dont les limites s’accordent avec les autres dispositifs déjà en place ;
- une organisation et un « leadership » préexistants parmi les professionnels ;
- l’étude des besoins en termes d’offre de soins et la définition d’un objectif partagé ;
- l’incitation à la participation des acteurs et leur coordination par un système de financement qui ne favorise pas la concurrence, mais une vision globale sur le long terme ;
- le partage d’un système d’information commun ;
- la mutualisation de compétences pour les rendre disponibles au niveau micro. D’autres conditions concernent les acteurs qui devraient être impliqués :
- les représentants des politiques locales ;
- les représentants du secteur social et des travailleurs sociaux ;
- les représentants des professionnels de santé ;
- une personne ou un groupe de personnes qui assure une fonction neutre de modérateur ;
- un personnel de gestion dédié, pérenne, dans un objectif de structuration à long terme ;
- la clarification des rôles de chacun et la formation des personnes en rapport avec les missions qui leur sont attribuées.
Ces éléments sont apparus au fur et à mesure du travail de recherche. Sans prétendre à l’exhaustivité, ils peuvent constituer un guide pour entreprendre une démarche de réflexion sur l’organisation du niveau méso des soins ambulatoires.