Parmi les indications récentes de la laparoscopie est le testicule non palpable.
L’intérêt principal de cette laparoscopie exploratrice est d’explorer les testicules: leurs sièges, la taille, la structure, l’état de leurs pédicules, les possibilités de les conserver et de guider le repositionnement du ou des deux testicules ectopiques dans le scrotum.(14)
Pour notre étude, on distingue entre :
--la cryptorchidie qui se définit par un testicule(ou les deux testicules) situé en permanence en dehors du scrotum, en un point quelconque du trajet normal de la migration testiculaire (la partie supérieure du scrotum, l’orifice inguinal superficiel, le canal inguinal et en intra-abdominal).
--l’ectopie testiculaire où le testicule est situé en un point distinct du trajet normal de la migration (la localisation peut être périnéale, fémorale, à la racine de la verge, en intra-scrotal controlatéral).
--et l’absence totale des testicules, c’est ce qu’on appelle L’anorchie. (15,16,17)
Dans notre série, nous avons exploré 13 garçons présentant un contenu scrotal vide, l’âge de ces malades a varié entre 3 mois et 7 ans, avec une moyenne d’âge de 3 ans et 7 mois.
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L’enfant est mis en décubitus dorsal, sous anesthésie générale. On fait une incision arciforme sous ombilicale et on introduit un trocart de 10 mm de diamètre sous contrôle de la vue, puis après la création d’un pneumopéritoine, on introduit deux trocarts de 5 mm au niveau des fosses iliaques, l’un du côté droit et l’autre du côté gauche. L’exploration laparoscopique permet de chercher les testicules, de déterminer leurs caractéristiques et de guider leur abaissement.
Les résultats des explorations laparoscopiques dans ce cadre étaient les suivants:
Dans 7 cas, on a découvert fortuitement à l’examen physique, dans le cadre d’une consultation pour un autre motif, un seul testicule présent dans le scrotum alors que l’autre n’est pas palpable ni dans le scrotum ni au niveau des régions fémorale, périnéale ou à la racine de la verge, sans hypospadias ou autre anomalie associée, dans 5 cas le testicule droit était pathologique et dans 2 cas le testicule gauche. L’échographie abdominale a mis en évidence le testicule pathologique en intra-abdominal de siège iliaque, d’échostructure homogène sans hydrocèle.
La laparoscopie réalisée, a permis de montrer le testicule en intra-abdominal prés des vaisseaux iliaques, avec un pédicule et d’un déférent bien développés. Dans un deuxième temps, qui est le temps chirurgical, la laparoscopie a permis de guider la dissection du testicule en position anormale et de son pédicule, puis l’abaissement à travers l’orifice inguinal. En effet le testicule est récupéré par une puce introduite par une incision scrotale et traversant l’orifice inguinal, en même temps opératoire, du côté de testicule normal, on fait la fixation des deux testicules en intradartos et au septum scrotal
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par le Vicryl. Enfin on réalise une hémostase et un nettoyage de la cavité péritonéale.
Dans deux cas, il s’agissait d’une absence des deux testicules dans les bourses, de découverte fortuite dans le cadre d’un examen systématique ; à l’examen physique on a découvert un scrotum vide sans hypospadias dans un cas et avec un hypospadias postérieur dans l’autre cas.
L’échographie abdominale a montré les deux testicules en intra-abdominal prés des vaisseaux iliaques, d’échostructure normale et avec des pédicules et déférents bien développés. La laparoscopie exploratrice a confirmé le siège des testicules et leur état normal. La laparoscopie a guidé l’abaissement et la fixation des testicules.
Dans un cas, on a trouvé à l’examen physique un testicule unique avec des organes génitaux externes(OGE) de type masculin et sans ambiguïté sexuelle. L’échographie inguino-scrotale réalisée, a montré un testicule gauche en place d’échostructure normale, à l’échographie abdominale on a trouvé une formation ovalaire d’échostructure proche de celle du testicule au niveau de la fosse iliaque droite. La laparoscopie a montré un canal déférent droit qui se termine au niveau de l’orifice inguinal profond sans individualisation du testicule. En outre la laparoscopie a permis de repérer le cordon et le testicule droit qui était très ectopique de moins de 0,5 cm de diamètre qu’on a décidé de réséqué.
Dans un cas, un enfant élevé comme garçon avec antécédents de consanguinité parentale de premier degré, suivi depuis sa naissance pour absence des deux testicules dans les bourses avec un hypospadias postérieur ; à l’examen physique on a trouvé un bourgeon génital peu développé, un hypospadias postérieur et testicules non palpables. L’échographie a montré une
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formation anéchogène rétro-vésicale évoquant une cavité vaginale sans visualisation des gonades. La génitographie a montré un urètre court avec coudure type masculin, une cavité vaginale bien développée. Le caryotype réalisé a confirmé qu’il s’agissait d’un sujet génétiquement mâle 46 XY. La laparoscopie a montré du côté droit, un testicule intra-abdominal avec un déférent et pédicule courts, et du côté gauche, un testicule inguinal avec un pédicule et déférent bien développés.
Dans un cas, on a trouvé des OGE de type masculin, un seul orifice périnéal, un hypospadias vulviforme et sans gonades palpables. Au caryotype, 46 XY. L’exploration laparoscopique a montré les deux testicules en intra-abdominal d’aspect normal et de pédicules bien développés, avec deux formations pelviennes droite et gauche simulant les ovaires, avec les vestiges mülleriens. La laparoscopie a permis l’abaissement des testicules et l’ablation des ovaires et des vestiges.
Dans un autre cas, il s’agissait d’un nourrisson hospitalisé pour anomalie de la différenciation sexuelle, dans ces antécédents on note surtout, une consanguinité parentale de premier degré, l’examen physique a trouvé deux bourrelets génitaux de type scrotal, un bourgeon génital (soit un pénis soit un clitoris hypertrophié) et sans gonades palpables. Le caryotype était 46 XY. La laparoscopie a permis de montrer les testicules en intra-abdominal prés des vaisseaux iliaques, de pédicules et déférents bien développés, avec un utérus sans trompes. La décision était d’abaisser les testicules et de faire l’ablation de l’utérus.
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Figure 14: testicule intra-abdominal
Figure 15:mise en évidence du cordon par voie laparoscopique
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Figure 17: section entre les clips
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48 H-LA VARICOCELE:
La varicocèle représente un motif de consultation assez fréquent en pédiatrie.
La varicocèle est la dilatation variqueuse des veines du cordon spermatique et dans la majorité des cas, elle touche le cordon spermatique gauche.
L’exploration de la varicocèle fait partie des nouvelles indications de la laparoscopie exploratrice.
Dans notre série, nous avons exploré 4 garçons ayant présenté une varicocèle par la voie laparoscopique. L’âge de ces malades a varié entre 8 ans et 14 ans avec une moyenne d’âge de 11 ans.
Les malades ont été explorés sous anesthésie générale, intubés ventilés, en décubitus dorsal. On introduit un trocart de 10 mm de diamètre en sus-ombilical sous contrôle de la vue, puis on crée un pneumopéritoine, pour l’exploration, on introduit deux autres trocarts de 5 mm, un trocart au niveau de la fosse iliaque droite et l’autre, au niveau de la fosse iliaque gauche.
Chez tous les malades, on a trouvé, à l’examen physique, une varicocèle gauche évidente sans autre anomalie génitale. L’échographie scrotale a confirmé la présence de la varicocèle en montrant la dilatation des veines du cordon spermatique et au doppler, l’insuffisance valvulaire de ces veines.
L’exploration laparoscopique a révélé un paquet variqueux gauche avec un colon sigmoïde plaqué contre le péritoine pariétal postérieur (PPP) prés de la veine iliaque primitive gauche et le côté droit était d’aspect normal. La laparoscopie a permis également de guider l’ouverture du PPP après la libération du sigmoïde, la dissection des veines dilatées et de l’artère spermatique gauche,
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ensuite la réalisation du clampage de l’ensemble par la mise en place de trois clips, enfin on fait une vérification et on assure une hémostase (figures :19,20).
Figure 19: identification de la veine spermatique à la laparoscopie
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IV-DISCUSSION :
La cœliochirurgie infantile existe depuis 1989. Après une période initiale où il a fallu apprécier sa faisabilité par des interventions relativement simples chez le grand enfant (appendicectomie, en gynécologie,….), les indications se sont élargies à d’autres pathologies, à des techniques opératoires plus complexes et à des enfants de plus en plus petits.
En 1996, les bonnes indications sont représentées par la cholécystectomie, les testicules impalpables, la pathologie gynécologique en dehors des tumeurs organiques de l’ovaire et les indications en urgence (appendicites aigues, occlusions intestinales, péritonite aigue récente, diverticule de Meckel,….).(18)
Une étude rétrospective sur une période de 9 ans allant de 1999 à 2007, menée au service de la chirurgie pédiatrique à l’hôpital du Bucarest et dont le but est d’établir la place importante de la laparoscopie dans le diagnostic et la gestion de la pathologie chirurgicale pédiatrique, a montré que 83 patients parmi 663 opérés par voie laparoscopique, ont été explorés à des fins diagnostiques uniquement et qui par la suite, opérés par la même procédure en raison de différentes pathologies.
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Le tableau suivant résume les résultats de cette étude:(19)
pathologie explorée Nombre de
cas
% Du total des laparoscopies
exploratoires (83)
douleurs abdominales
chroniques 19 22,89%
testicule non palpable 14 16,86%
masses abdominales 29 34,99%
urgences chirurgicales 12 14,45%
Malformations
congénitales 9 10,84%
TOTAL 83 100%
Selon cette étude, les pathologies les plus fréquemment explorées par voie laparoscopique sont représentées par: les masses abdominales dans 29 cas, les douleurs abdominales chroniques ou récidivantes dans 19 cas et en 3ème position, les testicules non palpables dans 14 cas. En comparaison avec notre étude, cette dernière pathologie représente l’indication la plus fréquente de la laparoscopie exploratrice dans 13 cas, 6 cas de masses abdominales et 7 cas de DAR dans notre série, ont été explorés par la laparoscopie. Egalement on note que la biopsie péritonéale, la biopsie hépatique et la varicocèle ne font pas partie des indications dans l’autre étude.
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La laparoscopie a considérablement modifié la stratégie de prise en charge des testicules impalpables, l’intérêt de la laparoscopie comme outil diagnostique de première intention a fait l’objet d’une controverse alimentée par de nombreuses publications, c’est ensuite la possibilité de réaliser le geste thérapeutique dans le même temps diagnostique qui a progressivement contribué à faire de la laparoscopie, le Gold-Standard de la prise en charge de cette pathologie. Dans ce cadre, et selon des revues de la littérature comme celle de CASTILHOU, la laparoscopie répond aux trois principaux objectifs de la prise en charge du testicule impalpable, qui sont, l’affirmation de sa présence, déterminer sa localisation et guider la stratégie thérapeutique.
La découverte d’un testicule intra-abdominal lors d’une laparoscopie exploratrice permet d’évaluer la longueur des vaisseaux spermatiques et de déterminer la stratégie thérapeutique, en effet qu’on elle retrouve des vaisseaux et un déférent borgnes, elle permet le diagnostic de testicule évanescent; aucun geste n’étant à réaliser, la laparoscopie permet ainsi d’éviter une exploration inguinale longue et parfois délabrante. Lorsque le testicule est retrouvé en intra-abdominal, la laparoscopie permet d’évaluer les possibilités de conservation et d’abaissement et elle devient thérapeutique en permettant la réalisation d’une orchidopexie ou d’un premier temps de Fowler-Stephens laparoscopique. Enfin, la laparoscopie en explorant la cavité abdominale, permet de visualiser le pédicule spermatique et le déférent qui s’engagent dans l’orifice inguinal profond. Si la gonade est très hypotrophique et qu’il faut le mieux l’enlever, on peut en faire l’ablation par le simple orifice d’un trocart. Si le testicule est haut situé et difficilement abaissable, on peut utiliser dans un premier temps l’artifice de Fowler qui est l’interruption première par un clampage, le testicule sera, par
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la suite, abaissé au cours d’une laparotomie orientée grâce aux données premières de la laparoscopie. (14,20,21)
La tuberculose péritonéale représente la localisation la plus fréquente des localisations abdominales, son diagnostic est difficile malgré les différentes explorations. Son diagnostic de certitude est basé sur la mise en évidence du bacille de Koch (BK) ou sur les preuves histologiques.
La localisation péritonéale de la tuberculose reste la plus fréquente en pays d’endémie comme le Maroc. En effet, elle représente chez l’adulte 34% de l’ensemble des tuberculoses et 75% des tuberculoses abdominales. La situation est amplement différente dans les pays développés où la tuberculose péritonéale reste une localisation rare. Elle représente actuellement 0,5% des nouveaux cas de la tuberculose et 3,8% des tuberculoses extra-pulmonaires aux Etats-Unis et 3,7% en France.
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La symptomatologie clinique est dominée par l’apparition des douleurs abdominales et la distension abdominale par l’ascite qui peut être libre ou cloisonnée, les signes d’imprégnation tuberculeuse peuvent être présents et une fièvre au long cours complète souvent le tableau.(22)
La laparotomie était autrefois le seul moyen pour confirmer le diagnostic de la tuberculose péritonéale. A l’heure actuelle, la laparoscopie représente le moyen le plus performant dans l’exploration abdominale en cas de suspicion de la tuberculose abdominale. En effet elle permet d’asseoir un diagnostic certain de la maladie en mettant en évidence des lésions spécifiques (granulations péritonéales, adhérences, aspect inflammatoire du péritoine) et en permettant de faire des biopsies péritonéales et des adénopathies mésentériques (22). La laparoscopie permet de poser le diagnostic de la tuberculose péritonéale dans 72 à 97% des cas (23,24) ; mais cette laparoscopie a des limites et des complications qui sont minimes (3% selon Mansoor (25) ), comparées à celles de la laparotomie et ces complications sont essentiellement représentées par les hémorragies et les perforations intestinales (aucun cas dans notre série). Ainsi pour certains auteurs, on réalise une Open-laparoscopie.(24)
Chez l’enfant, la biopsie hépatique guidée par la laparoscopie peut être réalisée quelque soit l’âge, y compris, les nouveau-nés. Il existe plusieurs indications de cette biopsie dans plusieurs séries. L’indication la plus fréquente est la suspicion de l’hépatite chronique ou de la cirrhose post-hépatitique(8).
En plus de guidage de la biopsie, la laparoscopie permet de faire une inspection visuelle du foie donnant ainsi deux données: macroscopique et microscopique qui permettent de donner un diagnostic précis. En plus la laparoscopie permet d’éviter la perforation des viscères présentant des
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adhérences avec le lobe droit du foie ou la vésicule biliaire et du grand épiploon…elle permet aussi de contrôler l’hémorragie hépatique post-biopsique et de l’arrêter avec un Plug de fibrine, ou avec une simple coagulation bipolaire ou unipolaire, ou encore avec des points de suture comme en chirurgie ouverte.
En outre, la laparoscopie a un rôle important dans le diagnostic de la cirrhose et de distinguer entre la cirrhose macronodulaire et la cirrhose micronodulaire, en plus les études ont montré que l’aiguille de Tru-Cut est plus fiable que l’aiguille de Menghini dans le diagnostic de la cirrhose.
Egalement, la biopsie hépatique guidée par la laparoscopie permet de distinguer entre l’hépatite chronique active et l’hépatite chronique persistante, d’obtenir un grand spécimen avec un faible risque d’hémorragie en cas de maladie métabolique, de différencier, en cas d’ictère cholestatique, entre l’atrésie des voies biliaires et l’hépatite néonatale et enfin, elle a une grande valeur en cas de suspicion d’un abcès ou d’une tumeur hépatique.(11,26)
En matière des kystes de l’ovaire, la laparoscopie a pris une place capitale, permettant de diagnostiquer ces lésions et de distinguer entre les kystes fonctionnels et les kystes organiques bénins afin de choisir la thérapeutique la mieux adaptée à la nature de ces lésions kystiques.
La laparoscopie est actuellement considérée comme le moyen le plus efficace pour faire un bilan lésionnel complet locorégional et d’explorer l’annexe controlatérale. Une laparoscopie est indiquée soit d’emblée s’il existe un syndrome abdominal aigu et/ou si l’image échographique est complexe, soit dans un deuxième temps si l’évolution spontanée ou sous traitement médical, n’a pas assuré la disparition du kyste dans le délai indiqué: il s'agit alors d'un kyste fonctionnel compliqué ou d'un kyste organique, ou d'un kyste paratubaire.
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L'abord cœlioscopique permet alors l'exérèse chirurgicale de la lésion ovarienne, qui devrait idéalement être extraite dans un sac pour éviter tout contact pariétal. En cas de doute sur l'organicité de la masse ovarienne, une conversion par laparotomie transverse est recommandable. L'analyse de l'aspect macroscopique est ainsi un élément primordial d'aide au diagnostic de la nature histologique d'une masse ovarienne et ainsi de poser une attitude thérapeutique adéquate(29).
Le tableau suivant montre les caractères macroscopiques de différenciation entre kyste fonctionnel et kyste organique :
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La douleur abdominale récidivante est un motif de consultation qui n’est pas rare en pédiatrie. La laparoscopie peut clairement identifier et traiter les causes des DAR, y compris : les adhérences, les appendicites chroniques, le diverticule de Meckel, les kystes de l’ovaire.
Dans la plupart des cas, la laparoscopie détecte l’anomalie à la région qui correspond à cette douleur et permet de guider son traitement et/ou d’en faire les biopsies nécessaires (11,27).
Une étude rétrospective sur l’intérêt de la chirurgie mini-invasive à l’hôpital d’Abidjan en 2007, a montré que les causes des DAR chez 41 patients explorés par la voie laparoscopique, étaient représentées dans 16 cas, par des brides et adhérences, une appendicite chronique dans 13 cas, une pathologie ovarienne dans trois cas, une pathologie herniaire dans trois cas, une anomalie du ligament rond du foie dans deux cas, une tumeur du foie dans un cas et une carcinose péritonéale dans un cas (28).
Pour certains auteurs, il existe des indications cliniques qui vont guider le clinicien à utiliser la laparoscopie pour l’évaluation de la douleur abdominale inexpliquée chez l’enfant, ces caractéristiques cliniques sont : le début aigu des symptômes, la description de la douleur et l’existence de facteurs aggravants. Chacune des caractéristiques peut être utile pour décider d’exécuter une laparoscopie qui permet dans la plupart des cas, de donner un diagnostic exact et par la suite, d’assurer un traitement adéquat de la pathologie.(30)
Dans le cadre d’anomalies de la différenciation sexuelle, les progrès techniques de la chirurgie laparoscopique ont renforcé les capacités du chirurgien pédiatre dans le diagnostic et la prise en charge des enfants ayant une ambiguïté sexuelle. En effet, la laparoscopie permet d’identifier et de visualiser
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les organes génitaux internes et les gonades intra-abdominaux, de faire des biopsies gonadiques pour l’étude histologique et de pratiquer une ablation des gonades anormales, ce qui constitue une addition bien venue dans l’arsenal diagnostique et thérapeutique dans la main du chirurgien(12).
Le journal de la cœliochirurgie en 2005, a publié une étude portant sur une série de 4 cas d’ambiguïté sexuelle, chez des enfants âgés entre 1 an et 7 ans, la laparoscopie, selon cette étude, a permis la visualisation et l’identification des organes génitaux internes dans tous les cas et la réalisation d’une biopsie-exérèse gonadique pour l’étude histologique dans un cas ; en plus des données des dosages hormonaux et des tests de stimulation, la laparoscopie a été un élément décisif dans l’orientation vers un sexe d’élevage de ces enfants, ainsi