La DAR est une indication de la laparoscopie diagnostique, surtout dans le cas oύ cette douleur est le seul symptôme et lorsque les examens complémentaires ne révèlent pas son origine.
On fait une petite incision infraombilicale verticale, l’insufflation à l’aiguille de palmer se fait par le CO2 à une pression de 15 mmhg. L’aiguille est remplacée par un trocart de 10 mm qui permet à travers l’endoscope d’explorer la cavité abdominale. Deux autres trocarts sont introduits au niveau de l’abdomen inférieur des deux cotés, droit et gauche.
Dans notre série, nous avons réalisé 7 explorations laparoscopiques dans le cadre des DAR; l’âge des malades a varié entre 6 ans et 12 ans avec une moyenne d’âge de 9 ans.
3 patients ont présenté des DAR au niveau de la fosse iliaque droite ; l’examen physique a révélé une sensibilité de la fosse iliaque droite, sans aucun signe accompagnateur (pas de fièvre ni troubles de transit).
Nous avons réalisé une échographie abdominale qui était sans particularités. Le scanner abdomino-pelvien a révélé une petite masse de 1 à 1,5 cm de diamètre, au niveau iliaque prés du coecum, de densité tissulaire et sans adénopathies profondes. Aspect en faveur d’appendicite. La laparoscopie a montré qu’il s’agissait d’une appendicite phlegmoneuse, elle a permis également de guider l’appendicectomie (figure11).
Chez une patiente ayant présenté des DAR de la fosse iliaque gauche, la laparoscopie a montré un kyste de l’ovaire gauche, alors que l’échographie a montré une formation cloisonnée anéchogéne intra-utérine en faveur d’un
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tératome. La laparoscopie a guidé la kystéctomie, l’examen histologique a montré un kyste dermoïde de l’ovaire sans signes de malignité (figure12).
Chez deux patientes, la symptomatologie a été marquée par l’installation des douleurs abdominales de la fosse iliaque gauche, évoluant depuis plus d’un mois, accompagnées d’une fièvre intermittente ; à l’examen physique nous avons révélé une sensibilité de la fosse iliaque gauche.
L’échographie abdominale était normale. Le scanner abdomino-pelvien a révélé une collection liquidienne bien limitée, au niveau iliaque prés de l’ovaire gauche qui était d’aspect normal. La laparoscopie a permis de montrer une collection suppurée dépendante de l’ovaire gauche.
Une patiente a présenté des douleurs abdomino-pelviennes vagues et diffuses, évoluant depuis un mois, avec une augmentation progressive du volume de l’abdomen ; à l’examen physique, nous avons révélé une masse hypogastrique.
L’échographie abdominale a montré une masse sus-vésicale comportant des zones anéchogènes et des zones échogènes internes. Le scanner pelvien a révélé une masse volumineuse abdomino-pelvienne sus-vésicale, hétérogène avec des zones hypodenses et des cloisons internes, on note la mauvaise individualisation des ovaires et de l’utérus. Aspect en faveur d’un kyste dermoïde à point de départ ovarien probable. La laparoscopie exploratrice a révélé une formation liquidienne de l’ovaire gauche, l’étude anatomopathologique a confirmé qu’il s’agissait d’un kyste dermoïde bénin (figure12).
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Chez tous ces malades, on a utilisé un trocart de 10 mm placé au niveau de l’ombilic. Après l’exploration par voie laparoscopique, deux autres trocarts ont été sélectionnés au niveau des quadrants abdominaux inférieurs, droit et gauche, pour traiter la lésion révélée.
L’évolution a été marquée par la disparition de la douleur abdominale. La durée d’hospitalisation était de deux jours.
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Figure 11: appendicectomie sous laparoscopie
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36 E-LES MASSES ABDOMINALES :
En matière de masses abdominales, la laparoscopie peut être utilisée comme un adjoint à d’autres examens complémentaires tel que : l’échographie, la tomodensitométrie et l’imagerie par résonnance magnétique.
Ces masses peuvent être bénignes ou malignes, intrapéritonéales, rétropéritonéales ou pelviennes.
Parmi ces masses, on trouve principalement : le neuroblastome abdominal et les lymphangiomes kystiques (11).
L’enfant est placé en position latérale, un trocart de 12 mm est inséré à travers une petite incision ombilicale en utilisant une technique ouverte. La cavité abdominale est insufflée à une pression de 8 et 10 mmHg et deux trocarts sont insérés. La dissection du retropéritoine est faite en utilisant un Scalpel Harmonic et une éléctrocoagulation. Les gros vaisseaux entourant la tumeur sont mobilisés par la dissection. Le Scalpel Harmonic et l’éléctrocoagulation ne sont pas utilisés pour la biopsie afin d’éviter les dommages thermiques du spécimen réséqué. Puis la pression d’insufflation est augmentée à 12mmhg pour éviter la perte de sang de la surface de la tumeur incisée. Enfin une colle de fibrine est appliquée à la surface de la tumeur pour assurer l’hémostase complète.
Dans notre série, 6 malades présentant une masse abdominale ont été explorés par la laparoscopie. L’âge des malades a varié entre 4 mois et 6 ans avec une moyenne d’âge de 3 ans et 2 mois.
chez deux malades, nous avons découvert fortuitement une masse abdominale fixe de contours irréguliers, à limites floues avec un contact lombaire positif. On a demandé une échographie abdominale qui a montré une
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masse de siège rétropéritonéal avec des foyers anéchogénes en faveur de zones de nécrose et des microcalcifications montrées par des petites formations arrondies hyperéchogénes au niveau de la masse. Une UIV a été demandée, montrant dans un cas, un arbre urinaire normal et dans l’autre, le rein droit refoulé vers le bas et en dehors. L’exploration laparoscopique a confirmé le diagnostic en mettant en évidence une masse rétropéritonéale de consistance molle, grisâtre, avec des zones de nécrose, la biopsie guidée laparoscopiquement a précisé qu’il s’agissait d’un neuroblastome vrai qui est la forme maligne (immature) dans un cas, alors qu’il était bénigne (mature) dans le deuxième cas.
trois malades ont présenté une masse du flanc droit, l’échographie a montré une masse liquidienne en faveur du lymphangiome kystique et la laparoscopie a confirmé le diagnostic.
chez le 6ème malade, on a découvert fortuitement une masse hypogastrique et chez qui, on a réalisé une laparoscopie exploratrice qui a montré une masse kystique au dépend de l’intestin grêle, en faveur d’une duplication grêlique qui a été réséquée par voie laparoscopique.
La durée d’hospitalisation était de 4 jours et les suites opératoires étaient simples.
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