Techniques utilisées :

2-1. Résection de la première rangée du carpe :

Cette technique consiste en la simplification de l’articulation radiocarpienne par l’excision du scaphoïde, du lunatum et du triquetrum ainsi la création d’une néo articulation entre la seconde rangée du carpe et l’auvent radial. Elle a été introduite par Stamm dans les années 1940 (25,2).

Dans la majorité des cas, c'est la voie d'abord dorsale qui est envisagée. Dans notre série, la voie d’abord utilisée pour les 3 patients de la RPRC était dorsale. Ceci correspond à ce qui a été fait dans la série de Richou (13).

L'état du cartilage de la fossette lunaire du radius et de la tête du capitatum est alors évalué, des lésions cartilagineuses trop importantes contre-indiquent l'intervention.

Dans notre série, le cartilage de la fossette lunarienne du radius et de la tête du capitatum a été systématiquement analysé afin de s’assurer de l’indication de cette intervention, garantissant son succès à moyen et long terme (Figure 40).

Dans la série de Richou (13), ce contrôle a été réalisé et a mis en évidence six lésions cartilagineuses qui n’ont pas été jugées suffisantes pour contre-indiquer le geste de résection.

Le poignet est maintenu en flexion et en traction pour assurer la décoaptation du poignet. En général, la résection commence par le pyramidal puis le semi-lunaire. Le scaphoïde doit être retiré en totalité pour éviter un éventuel conflit cunéen externe.

Après ablation complète du scaphoïde, la styloïdectomie proposée par Crabbe s’avère inutile, car le trapèze et l’auvent radial ne sont pas en conflit.

Le nerf interosseux postérieur est réséqué d’une manière systématique en amont de la branche allant à l’articulation radio-ulnaire distale.

Figure 40: Collapsus arthrosique du poignet lié à une pseudarthrose du scaphoïde L’articulation radio-lunaire est intacte et sera utilisée pour conserver une mobilité à ce

poignet (résection de la première rangée du carpe).

Si l'extraction en monobloc de la première rangée du carpe est difficile, la fragmentation de cette extraction peut être envisagée. Dans notre série elle a été réalisée par fragmentation dans tous les cas, alors que dans la série de Richou (13), elle a été réalisée soit en monobloc soit par une technique de morcellement (fragmentation), dans des proportions équivalentes.

Il est indispensable de conserver au mieux le plan capsulo-ligamentaire antérieur, car celui-ci assure la stabilité postopératoire.

Une immobilisation par fixateur externe temporaire a été réalisée dans un seul cas de notre série afin de diminuer le diastasis radio capitale, ce qui n’a pas

La capsule ligamentaire est fermée en maintenant le poignet en légère flexion, ce qui permet de ne pas limiter la flexion primaire. Le ligament annulaire dorsal du carpe est suturé.

En postopératoire immédiat, le contrôle radiographique du centrage radiocapital s’impose. Celui-ci a été strictement réalisé dans notre série ainsi que dans celle de Richou (13), et a systématiquement démontré dans les deux cas, un centrage radio capitale satisfaisant (Figue 41).

Dans la série de Richou (13), la durée moyenne d’hospitalisation était de 2,6 jours, ce qui inférieure à la moyenne dans notre série qui est de 3,3jours.

L’immobilisation est assurée par une manchette plâtrée pendant trois semaines au minimum.

La rééducation des chaînes digitales peut commencer dès le lendemain de l’intervention, ce qui a été préconisé aussi bien dans notre série que dans celle de Richou (13).

Ensuite, la mobilisation du poignet et le travail proprioceptif débutent trois semaines après l’intervention. Enfin, le travail en force peut commencer à la fin de la sixième semaine et ce, tout en assurant le centrage de la tête du capitatum à l’aide d’une orthèse souple.

La durée moyenne de rééducation a été de quatre mois et demi dans la série de Richou (13) (variant entre un et 12 mois), ce qui est très proche à la moyenne retrouvée dans notre série qui est de quatre mois (variant entre un 2 mois et 6 mois et demi).

Figure 41: Technique de la résection de la première rangée des os du carpe.

A. La résection des os de la première rangée par voie dorsale est facilitée par la mise en flexion du poignet.

2-2. Arthrodèses du carpe :

2-2-1. Arthrodèse des quatre os avec scaphoïdectomie (figure 42):

Cette intervention consiste à réaliser l'arthrodèse du capitatum, du lunatum, du triquetrum et de l'hamatum en association avec une scaphoïdectomie.

La voie d'abord utilisée est dorsale.

Dans un premier temps, une scaphoïdectomie est effectuée, puis l'arthrodèse des quatre os est réalisée.

Le nerf interosseux postérieur est réséqué dans tous les cas de notre série d’une manière systématique en amont de la branche allant à l’articulation radio-ulnaire distale.

Avant la fixation osseuse, il est indispensable de corriger une bascule dorsale du lunatum (DISI) afin de préserver au maximum l'extension du poignet. Ainsi, il faut stabiliser temporairement le poignet à l'aide d'un embrochage provisoire en vue d'un contrôle par radiographie de profil avant de réaliser l'ostéosynthèse définitive par vis, agrafes ou plaques.

Comme dans toutes les arthrodèses partielles du carpe, des greffons spongieux sont interposés entre les os du carpe dans le but de conserver l'occupation spatiale des os du carpe. Ces greffons spongieux proviennent du scaphoïde réséqué, ce qui a été pratiqué dans les cas de notre série, il peut être complété par des greffons iliaques (26,27).

A l'issue de l'intervention, le poignet est immobilisé par une attelle antébrachio- palmaire. La durée d'immobilisation ne doit pas excéder 5 semaines, pour ne pas aggraver l'enraidissement du poignet.

Devant l'arthrose évoluée du carpe, l'arthrodèse des quatre os internes + scaphoïdectomie est une intervention efficace sur la douleur qui préserve la force en sacrifiant légérement la mobilité réservée surtout chez le sujet jeune, actif, travailleur manuel. Elle se justifie lorsque la résection de la première rangée est dépassée en raison de l'évolution arthrosique (SNAC ou SLAC III) et si l'on souhaite éviter les conséquences plus invalidantes de l'arthrodèse totale du poignet.