La radiographie conventionnelle :

La radiographie conventionnelle est un examen clé pour le diagnostic de l’arthrose du poignet. Cet examen permet, à partir des différentes incidences (de face, de profil, Schneck, …) le diagnostic lésionnel, ainsi que la classification radiologique des SNAC et SLAC selon la stadification de Watson et Ballet.

1-1. Cliché de face ou cliché antéropostérieur : a) Critères de réussite : (14, 15, 16)

Un cliché qu’on qualifie réussi est un cliché qui inclut ces critères :

 os du carpe + 7 à 8 cm du radius distal + 1/3 proximal du premier métacarpien et le 1/3proximal du cinquième métacarpien.

 Corticale interne du radius doit correspondre à l’axe du 3^ème métacarpien.

Ainsi demandé en première intention, il permet une interprétation de tous les os du carpe, ainsi qu'une analyse satisfaisante du scaphoïde, en permettant de visualiser son bord interne, son bord externe et sa tubérosité, visualise un diastasis scapho-lunaire et l’aspect des interlignes articulaires.

b) Indice de Mac Murthry :

Ce cliché de face nous permet de calculer l'indice de Mac Murthry (figure: 28), il correspond à la longueur du troisième métacarpien divisé par la hauteur du carpe:

Figure 28 : Radiographie de face montrant l’indice de Mac Murthry

 Indice de Mc Murthry : C/ M

 C : distance entre l’auvent radial et le centre de rotation du carpe (au niveau du capitatum)

On peut aussi évaluer l’indice de Nattrass (calculé par la hauteur du grand os divisé par la hauteur du carpe).

La diminution de l'indice de Mac Murthry et une augmentation de l'indice de Nattrass sont des signes de collapsus carpien.

L’indice de Mac Murthry moyen dans notre série est de 0,49 comparable à celui de la série de Richou (12) qui est de 0,50.

c) Arcs de Gilula : (17)

Les arcs de Gilula sont au nombre de trois : (figure : 29)

 La ligne passant par la corticale supérieure des os de la première rangée du carpe.

 La ligne passant par la corticale inférieure des os de la première rangée du carpe.

 La ligne passant par les rebords supérieurs de l’hamatum et du capitatum.

A l’état normal, ces lignes sont régulières et continues. Une rupture d’une de ces lignes signifie une instabilité du carpe.

Dans notre série on note une rupture des arcs de Gilula dans tous les cas ce qui est identique aux autres séries de Richou (13), Lecomte (9) et H.Cherifi (11).

Figure 29 : Arcs de Gilula

d) Interlignes carpiennes (15) :

A l’état normal, les interlignes sont régulières, d’une épaisseur superposable et inférieure ou égale à 2 mm. Une épaisseur de l’interligne scapho-lunaire est supérieure à 2 mm signifie une dissociation scapho-lunaire (signe de Terry- Thomas).

Dans notre série on note un signe de Terry-Thomas positif supérieur à 2 mm chez tous les cas de SLAC, ce qui est comparable à la série de H.Cherifi (2011).

e) Les index : (Figure 30)

 Index radio-ulnaire inférieur (15) :

L’index radio-ulnaire inférieur mesure la différence de longueur entre : le radius et l’ulna.

Il est mesuré entre la perpendiculaire à l’axe du radius, à l’angle médial de la surface articulaire inférieure, et la parallèle tangente à la surface articulaire inférieure de la tête ulnaire.

La valeur normale est de - 0,85 mm environ (le radius descend légèrement plus bas que l’ulna).

 Pente radiale (inclinaison radiale) (15) :

La pente radiale correspond à l’angle formé par la ligne perpendiculaire à l’axe du radius et la ligne joignant l’extrémité distale du processus styloïde du radius à la berge médiale du radius.

La valeur normale varie entre 13° à 30°.

 Hauteur radiale (bascule frontale du radius) (15) :

La hauteur radiale apprécie l’orientation vers le bas et l’avant de la surface articulaire inférieure du radius.

L’extrémité distale du radius présente une ligne distale (rebord dorsal) et une ligne proximale (rebord antérieur). La hauteur radiale correspond à la distance entre ces deux lignes.

Figure 30: Index analysées sur un cliché de face

IRU : Index Radio-Ulnaire Inférieur ; HR: Hauteur radiale; a: Pente radiale

1-2. Cliché de profil : (14, 15)

Ce cliché est dit réussit en respectant ces critères :

 Superposition de la base des 2èmes et 3ème métacarpien et visualisation des interlignes CMC: absence d’inclinaison radiale ou cubitale.

 Alignement des axes du radius et du 3ème métacarpien: absence de flexion ou d’extension du poignet

 Superposition du radius et du cubitus et surtout projection de la styloïde cubitale au milieu de la tête cubitale: prono-supination intermédiaire.

Le scaphoïde est mal visualisé à cause de la superposition des os du carpe, pourtant, cette incidence permet de voir les déplacements et les déformations du scaphoïde ainsi que la désaxation carpienne "DISI"(dorsal intercaled segment instability : instabilité dorsale du segment intercalaire: figure 31), que l’on peut mettre en évidence en mesurant l'angle scapho-lunaire, ou VISI (instabilité ventrale du segment intercalaire)

Figure 31: Image radiologique de profil montrant un DISI en calculant l’angle scapholunaire

Figure 32 : DISI et VISI

 Angle scapho-lunaire : (figure : 33) (16, 17, 18, 19)

L'angle scapho-lunaire est formé par l'axe longitudinal du scaphoïde et l'axe longitudinal du semi-lunaire (ce dernier correspond à la perpendiculaire à la tangente passant par ses cornes antérieure et postérieure). A l'état normal, cet angle est en moyenne de 55°, varie entre 30° et 70°.

En cas d'instabilité scapho-lunaire, le semi lunaire bascule en arrière et le scaphoïde est horizontalisé. Par conséquent, l'angle scapho-lunaire augmente, devient supérieur à 70°, on obtient ainsi une DISI.

En cas d'instabilité luno-triquetrale, le semi-lunaire bascule en avant. Ainsi, l'angle scapho-lunaire diminue, devient inférieur à 30°, on obtient alors une VISI (Volar intercalated Segment Instability: instabilité ventrale du segment Intercalaire).

Figure 33 : Angle scapho-lunaire

 Angle radio-lunaire :

L'angle radio-lunaire est formé par l’axe du semi-lunaire (perpendiculaire à la tangente aux deux cornes du semi-lunaire) et l’axe du radius.

1-3. Cliché de face incidence en inclinaison ulnaire et en inclinaison radiale (18) :

Ainsi, en inclinaison cubitale, il se produit un dégagement du scaphoïde, une flexion dorsale du semi-lunaire, un dégagement des interlignes scapholunaire et luno-triquetrale, et un recouvrement du semi-lunaire par l'extrémité distale du radius.

En inclinaison radiale, il se produit un raccourcissement du scaphoïde, une bascule du semi-lunaire en flexion palmaire, une petite saillie du versant lunarien du triquetrum, et un effacement de l'interligne scapho-lunaire.

2. Arthroscanner (Figure 34) (20) :

L'arthroscanner permet des coupes dans les trois plans de l'espace (coronales, sagittales, axiales) pour une meilleure évaluation de la continence ligamentaire et l’usure du cartilage, notamment ceux de la surface lunarienne du radius et de la tête du capitatum.

Dans notre série, 3 cas ont bénéficié d’une arthroTDM (2 SLAC II et 1 SLAC III) qui avait montré rupture complète du ligament SL, une fuite de produit de contraste de la médiocarpienne vers la radiocarpienne et une interligne radio-lunaire intacte.

Figure 34 : Lésion de type SLAC II chez un patient de 50 ans. (Cas n°9)

Reconstruction frontale en arthroscanner montrant le passage de produit de contraste dans l’interligne scapholunaire et l’intégrité de la tête du capitatum.

3. Tomodensitométrie (20) :

La tomodensitométrie permet une meilleure étude des lésions osseuses et des parties molles. Elle permet la réalisation de coupes fines dans les trois plans de l'espace. Les reconstructions bidimensionnelles permettent une étude plus précise des lésions.

Les coupes axiales comparatives sont symétriques : elles peuvent être complétées par des coupes frontales et sagittales en fonction de l'orientation clinique et radiologique.