Techniques d’imagerie

1. Radiographie standard

La radiographie standard est un examen d’imagerie fondamental dans le bilan étiologique d’un traumatisme ancien du poignet. Une analyse précise des incidences de face et de profil, ainsi que d’autres incidences plus spécifiques, permettent dans la majorité des cas de faire le diagnostic lésionnel du traumatisme [8, 9].

Tous nos patients ont bénéficié de clichés de face et de profil, aussi bien en pré-opératoire qu’en post-opératoire, comme dans toutes les séries comparables à la notre.

1.1. Cliché de face postéro-antérieure a. Critères de réussite

Les critères de réussite de la radiographie sont les suivants [10]: · Alignement : axe du radius – axe du grand os – 3ème métacarpien · Bonne visibilité des interlignes :

- Radio-ulnaire distal - Luno-triquetral

- Scapho-trapézoïdo-trapézien

· Continuité entre : la corticale médiale de l’ulna et le processus styloïde ulnaire.

b. Analyse du cliché

L’analyse du cliché se base sur les éléments suivants [9, 10]: · La morphologie des os du carpe

· Les contours des os du carpe · La densité des os du carpe

· Le point particulier : scaphoïde, semi-lunaire, os crochu. · Les parties molles

c. Repères

· Arcs de Gilula [11]:

Les arcs de Gilula sont au nombre de trois :

- La ligne passant par la corticale supérieure des os de la première rangée du carpe.

- La ligne passant par la corticale inférieure des os de la première rangée du carpe.

- La ligne passant par les rebords supérieurs de l’hamatum et du capitatum.

A l’état normal, ces lignes son régulières et continues. Une rupture d’une de ces lignes signifie une instabilité du carpe.

Figure n°13: Arcs de Gilula. ² Inter-lignes carpiens [9]:

A l’état normal, les interlignes sont réguliers, d’une épaisseur superposable et inférieure ou égale à 2 mm. Une épaisseur de l’interligne scapho-lunaire est supérieure à 2 mm signifie une dissociation scapho-lunaire (signe de Terry-Thomas).

d. Index

² Index radio-ulnaire inférieur [9]:

L’index radio-ulnaire inférieur mesure la différence de longueur entre : le radius et l’ulna.

Il est mesuré entre la perpendiculaire à l’axe du radius, à l’angle médial de la surface articulaire inférieure, et la parallèle tangente à la surface articulaire inférieure de la tête ulnaire.

La valeur normale est de - 0,85 mm environ (le radius descend légèrement plus bas que l’ulna).

² Pente radiale (inclinaison radiale) [9]:

La pente radiale correspond à l’angle formé par la ligne perpendiculaire à l’axe du radius et la ligne joignant l’extrémité distale du processus styloïde du radius à la berge médiale du radius.

La valeur normale varie entre 13° à 30°.

² Hauteur radiale (bascule frontale du radius) [9]:

La hauteur radiale apprécie l’orientation vers le bas et l’avant de la surface articulaire inférieure du radius.

L’extrémité distale du radius présente une ligne distale (rebord dorsal) et une ligne proximale (rebord antérieur). La hauteur radiale correspond à la distance entre ces deux lignes.

La valeur normale varie entre 8 et 10 mm.

Figure 14: Index analysés sur un cliché de face

IRU : Index Radio-Ulnaire Inférieur. a : Pente radiale.

e. Manœuvres dynamiques en inclinaison radiale et ulnaire

Les manœuvres dynamiques en inclinaison radiale et ulnaire à partir de la position de face postéro-antérieure permet de rechercher une instabilité du carpe. Une mobilité cohérente des os de la première rangée du carpe démontre l’intégrité ligamentaire du poignet [9, 12].

Ainsi, en inclinaison radiale, il se produit [12]: · Un raccourcissement du scaphoïde.

· Une bascule du semi-lunaire en flexion palmaire. · Une petite saillie du versant lunarien du triquetrum. · Un effacement de l’interligne scapho-lunaire.

En inclinaison ulnaire, il se produit [12]: · Un dégagement du scaphoïde.

· Une flexion dorsale du semi-lunaire.

· Un dégagement des interlignes scapho-lunaire et luno-triquetral. · Un recouvrement du semi-lunaire par l’extrémité distale du radius.

1.2. Cliché de profil a. Critères de réussite

Les critères de réussite d’un cliché de profil sont les suivants [9]: · Les bases des 2ème et 3ème métacarpiens sont superposés. · L’interligne carpo-métacarpien est parfaitement visualisé.

· Les axes du radius et du 3ème métacarpien sont alignés (absence de flexion et d’extension).

b. Analyse du cliché [9, 10, 12]

· La morphologie, les contours et la densité des os du carpe : scaphoïde, lunatum, capitatum, trapèze.

· La face dorsale du triquetrum : une fracture de cet os n’est visible que sur cette incidence.

c. Repère

· Les axes longitudinaux [9]:

Les axes longitudinaux du radius, du lunatum et du capitatum sont normalement alignés.

Une luxation péri-lunaire ou médio-carpienne se traduit par une perte d’alignement de ces axes. Dans ce cas, le défaut d’alignement est mesuré par les angles radio-lunaire et capito-lunaire.

Il faut noter qu’une légère flexion palmaire du semi-lunaire (angle radio-lunaire ≤ 15°) peut être physiologique et compensée une bascule dorsale du grand os (angle capito-lunaire ≤ 15°).

· L’angle scapho-lunaire [9, 13]:

L’angle scapho-lunaire est formé par l’axe longitudinal du scaphoïde et l’axe longitudinal du semi-lunaire (ce dernier correspond à la perpendiculaire à la tangente passant ses cornes antérieure et postérieure).

A l’état normal, cet angle varie entre 30° et 70°. La mesure de cet angle doit être réalisée en profil strict.

En cas d’instabilité scapho-lunaire, le semi-lunaire bascule en arrière et le scaphoïde est horizontalisé. Par conséquent, l’angle scapho-lunaire augmente, devenant supérieur à 70° ; une déformation en « DISI » est alors obtenue (Dorsal Intercalated Segment Instability : instabilité dorsale du fragment intercalaire) [13].

En cas d’instabilité luno-triquetrale, le lunatum bascule en avant. Ainsi, l’angle scapho-lunaire diminue, devenant inférieur à 30° ; une déformation en « VISI » est alors obtenue (Volar Intercalated Segment Instability : instabilité ventrale du segment intercalaire) [13].

D’autres incidences spécifiques peuvent être indiquées par le Radiologue en fonction des données de l’interrogatoire et de l’examen clinique (la douleur a une valeur localisatrice) [9].

2. Tomodensitométrie

La tomodensitométrie une meilleure étude des lésions osseuses et des parties molles. Elle permet la réalisation de coupes fines (millimétriques) dans les trois plans de l’espace. Les reconstructions bidimensionnelles permettent une étude plus précise des lésions.

Les coupes axiales comparatives sont systématiques ; elles peuvent être complétées par des coupes frontales et sagittales en fonction de l’orientation clinique et radiologique [14, 15].

Figure n°15: pseudarthrose du scaphoïde à la radiographie standard (A)

et au scanner (B) [15].

Figure n°16: SLAC au stade de début [15].

A et B : coupes coronlaes T1 et T2 : diatasis scapho-lunaire et œdème stylo-scaphoïdien (flèche) correspondant à l’arthrose débutante.

3. Arthrographie – arthroscanner

3.1. Arthrographie

L’arthrographie est la meilleure méthode permettant l’exploration des ligaments scapho-lunaire, luno-pyramidal et triangulaire du carpe. L’examen débute par l’injection du produit de contraste dans l’articulation médio-carpienne. Ensuite, si les ligaments scapho-lunaire et luno-pyramidal sont continents, on explore le ligament triangulaire par l’arthrographie radio-carpienne.

L’arthrographie peut aussi être l’occasion de réaliser une infiltration ou une synoviorthèse [12, 15].

3.2. Arthroscanner

S’il existe des lésions ligamentaires, l’arthroscanner est indispensable et permet de préciser l’étendue des lésions et d’explorer le cartilage [14].

4. Imagerie par Résonnance Magnétique

L’imagerie par résonnance magnétique permet d’étudier avec plus de précision les parties molles, de rechercher une ostéonécrose (évaluation de la vitalité du semi-lunaire et du scaphoïde), une anomalie tendineuse ou une fracture radiologiquement occulte. On lui préfère l’arthroscanner dans l’étude des lésions ligamentaires et cartilagineuses du poignet [14].