Techniques de revascularisation directe

La chirurgie de revascularisation directe est un type de chirurgie de pontage, qui implique implique généralement les anastomoses artérielles EC-IC

(Extracrânienne-Intracrânienne) et les greffons veineux.

Pendant de nombreuses années, le traitement chirurgical de la maladie occlusive des artères extra et intracrâniennes irriguant le cerveau était considéré comme impossible. Une anastomose EC-IC pour revasculariser le cerveau a été suggérée par Fisher en 1959, mais en raison de l'insuffisance des instruments, l'opération n'a pas été possible à ce moment-là.

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L'introduction de techniques de microchirurgie par Jacobson et Suaraz en 1960 a permis l'application de ces principes à la neurochirurgie par Yasargil et al. (136). Ces derniers ont réalisé en 1967 la première revascularisation directe EC-EI pour traiter l'ischémie cérébrale. Plus tard en 1972, Karasawa et al. ont appliqué cette technique sur des patients Moya-Moya dans le but d‟augmenter le flux sanguin cérébral chez ces patients.

a- Anastomose extracrânienne - intracrânienne (EC-IC)

Jusqu'en 1975, la plupart des 700 cas déclarés de la maladie de Moya-Moya ischémique ont été traités de façon conservatrice. Certains médicaments ont été essayés mais sans succès (136).

La procédure de revascularisation directe EC-EI implique généralement, selon le niveau de l‟occlusion, une anastomose entre l‟artère temporale superficielle et l'artère cérébrale moyenne (ATS-ACM) ou l'artère cérébrale antérieure (ATS-ACA), une anastomose entre l‟artère occipitale et l‟artère cérébrale moyenne (AO-ACM) et rarement une anastomose entre l'artère occipitale et l‟artère cérébrale postérieure (AO-ACP) (136).

 Anastomose ATS-ACM

La première anastomose entre l‟artère temporale superficielle et l'artère cérébrale moyenne (ATS-ACM) pour la maladie de Moya-Moya a été réalisée par Yasargil en 1972, chez un garçon de 4 ans ayant présenté une hémiplégie droite et une anarthrie après le réveil d'un coma. Dans une tentative pour améliorer l‟anarthrie du patient en augmentant le débit sanguin cérébral, le Dr Yasargil a effectué une anastomose artérielle EC-IC. La procédure a consisté en une anastomose termino-terminale entre l‟ATS et une branche insulaire de l'ACM gauche (Figure 28). L'évaluation de suivi de 2 ans a démontré une amélioration des troubles de la parole et de la faiblesse du côté droit du patient. Les études angiographiques ont montré une amélioration de la vascularisation de l'hémisphère gauche à travers l'anastomose. Dans les années suivantes Karasawa et al. ont obtenu de bons résultats avec cette procédure chez 23 patients atteints de Moya-Moya (136).

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Figure 42 : Anastomose ATS-ACM lors d’une opération chez un patient atteint de la MMM. Hôpital universitaire d’Hokkaido, 2012 (137).

A : Patient en décubitus dorsal avec la tête tournée latéralement.

B : Incisio n linéaire le lo ng de l‟ATS, qui est ensuit e mét iculeusement disséquée. C : Elévat ion du muscle temporal.

D : Découpe d‟un vo let osseux centré sur la fissure sylvienne. E : Ouverture de la dure-mère.

F : Une fo is le segment M4 de l‟ACM identifié, ouverture de l‟arachno ïde et

dissection libre d‟un petit segment (1.5 - 2 cm) de l‟artère.

G : Préparation de l‟artère donneuse, en lui otant le tissu co njo nct if adjacent et son

advent ice afin de la rendre la plus lisse possible. Une so lut ion de papavérine peut être placée sur l‟ATS pour la dilater.

H : Placement d‟un clip temporal sur la portio n proximale de l‟ATS qui est ensuite

coupé en forme de „„bouche de poisson‟‟, forme qui permet d‟augmenter la surface de l‟anastomose (Fig.7, H).

I : Colorat ion mauve de l‟artère afin de faciliter l‟ident ificat ion de sa paro i. J : Réalisat io n de l‟artériotomie, après applicat ion de clips atraumat iques aux

extrémités de l‟anastomose. Ensuite, réalisation de l‟anastomose avec du mo no filament aussi fin que du 10 -0.

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La technique d'anastomose ATS-ACM corrige principalement l‟ischémie dans le territoire de l‟ACM. Toutefois, elle ne couvre pas les territoires artériels cérébraux antérieurs et/ou postérieurs.

 Anastomose AO-ACM

Chez les patients présentant une ATS de petit calibre, une anastomose entre l‟artère occipitale et l‟artère cérébrale moyenne (AO-ACM) a été utilisée comme une alternative à l'anastomose ATS-ACM. (138)

 Anastomose ATS-ACA

La revascularisation directe dans le territoire de l‟artère cérébrale antérieure a été rapportée par Iwama et al. Ils ont effectué des anastomoses entre l‟artère temporale superficielle et l‟artère cérébrale antérieure (ATS-ACA) et des anastomoses entre l‟artère temporale superficielle et l‟artère cérébrale moyenne (ATS-ACM) au cours d'une procédure unique et ils ont rapporté de bons résultats. Cependant le calibre et la longueur de l'artère donneuse limitent l'utilité de cette procédure (139).

 Anastomose AO-ACP

Toshiaki et al. ont réalisé une anastomose termino-terminale entre l‟artère occipitale et l'artère cérébrale postérieure (AO-ACP) chez trois patients atteints de la maladie de Moya-Moya, âgés de 6 à 35,2 ans (âge moyen : 23,8 ans) et ayant présenté des symptômes ischémiques postopératoires. Le suivi post-chirurgical a révélé une une amélioration cliniquement et radiologique après la chirurgie (140).

b- Revascularisation directe par greffon veineux :

En 1982, Ishii et al avaient décidé d'effectuer une procédure de revascularisation chirurgicale qui consistait en une anastomose ATS-ACM plus une anastomose ATS-ACA menées en interposant un greffon veineux céphalique, chez une femme de 30 ans présentant un large infarctus de l‟ACA droite associé à une occlusion complète de l'ACI ipsilatérale, après des épisodes d‟hémiparésie et d‟hémi-hypoesthésie gauche. Ils avaient interposé un

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segment de la veine céphalique avec anastomose termino-terminale entre une branche pariétale de l‟ATS et une branche collatérale de l‟ACA (artère calloso-marginale), dans une tentative d'éviter un infarctus supplémentaire du côté controlatéral (136).

Bien que les auteurs ont rapporté un excellent remplissage de l'ACA gauche à travers le greffon veineux, ils n‟ont fourni aucune information sur le status post-opératoire ou du suivi clinique de la patiente (136).

La décision de ces chirurgiens avait été basée sur la chirurgie anastomotique rapportée par Lougheed et al. dans laquelle des greffons veineux ont été utilisés et sur les tentatives de revascularisation des portions distales de l'ACA rapportées par Ito et al. (136).