RAPPEL SUR L’HYSTÉROSCOPIE
B) Hystéroscope rigide
1. Technique conventionnelle Exposition et préhension du col
Après la mise en place d'un spéculum, le col est désinfecté et une pince de préhension type Pozzi est mise en place sur la lèvre antérieure du col à 11 h (1 h pour les gauchers). Une traction douce est effectuée sur la Pozzi de manière à corriger l'antéversion ou la rétroversion utérine. L'hystéroscope est introduit dans le canal cervical.
Passage du défilé cervical
Le passage du défilé cervical se fait sous contrôle de la vue. Il faut se souvenir que les hystéroscopes rigides ont une optique à 30° pour autoriser une vision panoramique (figure 21).
Figure 21. La forobliquité permet, par la rotation de l'hystéroscope, d'élargir le champ de
vision. A. Champ de vision avec un hystéroscope de 0°. B. Champ de vision avec un hystéroscope de 30°. C. Champ de vision avec un hystéroscope de 30°. La rotation élargit le
champ de vision.
Cette forobliquité implique que l'axe de progression n'est pas le même que l'axe de vision. Ainsi, pour progresser dans le col, le canal cervical doit être placé à 6 h au niveau de l'image (figure 22).
Figure 22. Axes de vision et de progression avec une optique rigide à 0° et à 30°. A. Avec
une optique à 0°, l'axe de progression est dans l'axe de l'optique. B. Avec une optique de 30°, l'axe de l'optique est différent de l'axe de progression. Ainsi, si le canal cervical est placé au centre de l'écran, la progression se fera en direction de la paroi cervicale, ce qui est source de
douleurs et d'impossibilité de progression. C. Avec une optique à 30°, le canal cervical doit être placé à 6 h pour faire coïncider l'axe de progression avec celui du col.
En cas de difficultés, l'hystéroscope est doucement retiré et la main qui tient l'hystéroscope est soulevée, ce qui permet de retrouver l'image du canal cervical.
En cas de sténose, des petits mouvements de rotation peuvent aider le biseau à la franchir si elle n'est pas trop serrée et à condition de garder le bon axe de progression.
Exploration
L'hystéroscope est poussé vers le fond de la cavité sans le toucher et en évitant de racler l'endomètre. La cavité se distend. L'hystéroscope est ensuite retiré vers l'isthme pour avoir une vue panoramique. Pour explorer les cornes utérines et les ostia, un mouvement de rotation est nécessaire: pour visualiser la corne et l'ostium droit, un mouvement de pronation (pour les droitiers) est nécessaire ; pour les visualiser à gauche, il s'agit d'un mouvement de supination (figure 23).
Figure 23. Hystéroscopie avec un hystéroscope rigide de 30°. La rotation de l'hystéroscope de
90° à gauche permet l'exploration de la corne et de l'ostium droits ; une rotation de 90° à droite permet celle du côté gauche.
Chaque face est ensuite explorée. Pour visualiser la face postérieure, l'hystéroscope peut être tourné de 180° alors que la caméra reste droite. La focale peut être modifiée pour autoriser une exploration rapprochée (figure 24).
Figure 24. Le rapprochement de l'hystéroscope des tissus et la modification de la focale
permettent d'effectuer une magnification des images et une analyse fine, ici de la vascularisation.
L'épaisseur de l'endomètre peut être appréciée en appuyant et en retirant l'hystéroscope sur la face postérieure de l'utérus. Le canal cervical est mieux exploré lors du retrait, lent et progressif, de l'hystéroscope.
La durée de l'examen est courte, généralement de 2 à 4 minutes.
En fin d'exploration, le praticien doit avoir apprécié la taille et la forme de la cavité, avoir visualisé les deux ostia, décrire l'endomètre, les pathologies endométriales et myométriales rencontrées, et le trajet du canal cervical.
2. Vaginoscopie
Dans l'approche conventionnelle, l'examen débute par la mise en place d'un spéculum et l'exposition du col. Ce geste, généralement bien accepté par les patientes, peut être rendu difficile et/ou douloureux par une atrophie post-ménopausique, une malformation vaginale, un vaginisme. Il est rarement accepté par les patientes vierges. La mise en place d'une pince sur le col a pour but de corriger l'antéversion ou la rétroversion utérine par une traction sur celle-ci. La préhension du col peut également être à l'origine d'un inconfort et/ou de douleurs. Bettocchi a introduit le concept d'approche transvaginale, encore appelée vaginoscopie, sans utilisation de matériel d'exposition et de préhension du col. Dans une étude randomisée, nous avons démontré que l'approche transvaginale est mieux tolérée par les patientes sans compromettre la qualité et les chances de succès de l'examen.
La vaginoscopie ou technique « no-touch » a été introduite par Bettocchi et Selvaggi pour tenter de rendre la procédure moins douloureuse [48]. Dans la vaginoscopie, l'examen débute sans la mise en place de matériel ; les premiers temps consistent à repérer l'orifice cervical externe; l'exploration débute donc
sans aucune sensation nociceptive. Ceci explique très probablement que l'hystéroscopie menée par approche transvaginale est mieux tolérée que l'approche classique.
En pratique, après désinfection vaginale, les petites lèvres sont écartées et l'hystéroscope introduit dans le vagin en direction du cul-de-sac vaginal postérieur. Ce dernier est alors rempli de quelques millilitres de sérum physiologique. L'hystéroscope est ensuite doucement retiré en montant la main vers le haut et le col est visualisé (alors que le vagin est ridé, le col apparait lisse) (figure 25).
Figure 25. Principe de la vaginoscopie. A. L'hystéroscope est introduit dans le vagin en
direction du cul-de-sac vaginal postérieur. Ce dernier est alors rempli de quelques millilitres de sérum physiologique. B. L'hystéroscope est alors doucement retiré en montant la main vers
le haut et le col est visualisé. C. L'orifice cervical est repéré puis aligné et franchi.
La glaire cervicale peut parfois servir de fil conducteur et aider à trouver l'orifice cervical externe. L'orifice cervical est repéré puis aligné et franchi (figure 26).
Figure 26. Vaginoscopie. L'hystéroscope est dans le cul-de-sac vaginal postérieur qui est
rempli de quelques millilitres de sérum physiologique. L'hystéroscope est retiré en montant la main vers le haut et le col est repéré (il est lisse, alors que le vagin est ridé). L'orifice cervical
est placé à 6 h puis franchi.
L'examen peut être alors conduit de manière conventionnelle. En cas d'utérus rétroversé, le col doit être cherché en antérieur.
L'absence de pince de préhension du col ne compromet pas la réalisation de l'examen, le taux d'échec est superposable à la technique conventionnelle. Dans l'approche transvaginale, l'antéversion utérine n'est pas un obstacle. Il suffit, pour la corriger et faciliter le passage, d'effectuer une pression sur la paroi abdominale antérieure pour corriger la position utérine. Cependant, dans les rétroversions marquées, l'approche transvaginale peut nécessiter un déplacement marqué vers le haut de l'hystéroscope pouvant être à l'origine d'une pression sur la plaque clitorido-méatique susceptible d'être désagréable pour la patiente.
La réalisation d'une vaginoscopie n'allonge pas la durée de l'examen. Le temps perdu lors du repérage de l'orifice cervical est rattrapé par l'absence de mise en place de matériel.