TDM à faible dose d'irradiation dans le diagnostic de diverticulite aiguë du colon

3.5.1. Introduction

Le diagnostic de la diverticulite aiguë du colon est le plus souvent basé sur l'anamnèse et l'examen physique. Cependant, la grande variété des symptômes et des signes cliniques rend cette approche insuffisante, le taux de diagnostics erronés atteignant 34% [94-97]. En conséquence, chez les patients suspects de diverticulite aiguë du colon, la TDM est devenue la première méthode d'imagerie, tant pour le diagnostic que pour l'appréciation de la gravité et de la réponse au traitement [97]. De plus, la TDM permet de poser des diagnostics alternatifs ou additionnels [97-101]. Cependant, cette technique expose les patients à des doses trois à cinq fois supérieures à celles des autres examens radiographiques [101, 102]. Or, les patients porteurs de cette maladie peuvent être jeunes et ont un important risque de récidive, les exposant à des examens répétés.

3.6.Comme l'appendicite aiguë, la diverticulite aiguë est une situation de bas contraste

entre les structures adjacentes. L'expérience en TDM à faible dose dans le diagnostic de lithiase urétérale a montré qu'elle pouvait être une technique appropriée à démontrer la diverticulite comme diagnostic alternatif chez les patients suspects de colique néphrétique [24]. Le but de cette étude [92] a donc été de comparer les sensibilité et les spécificité de la TDM à faible dose et à dose standard d'irradiation chez les patients suspects de diverticulite aiguë du colon.

3.6.1. Matériels et Méthodes

De février à août 2002, 110 patients consécutifs (40 hommes et 70 femmes), suspects de diverticulite aiguë du colon, qui se sont présentés au service des urgence pour des douleurs aiguës ou subaiguës de la fosse iliaque gauche ressenties depuis moins de deux semaines ont été adressés à l'unité de TDM et ont été inclus. Leur âge moyen était de 57 ans ± 15 ans (écart: 30-82 ans), leur IMC moyen était de 27,2

± 5 Kg/m2 (écart: 17,6 – 39.1 Kg/m2). L'étude a été approuvée par le comité local

d'éthique. TDM

Les examens TDM ont été obtenus sur un tomodensitomètre multicoupe à quatre canaux de détecteurs (Somatom Volume Zoom, Siemens Medical Systems, Forchheim, Allemagne). Une radiographie digitale de repérage de 51 cm a d'abord été acquise à 120 KV et 35 mA. Ensuite, une première acquisition hélicoïdale a été obtenue sans injection intraveineuse de produit de contraste iodé, depuis le sommet des coupoles diaphragmatiques jusqu'à la symphyse pubienne, avec une collimation de 4 x 2,5 mm, 120 KV et 30 mAs effectifs tels que définis par Manesh et coll.

comme la charge divisée par le pas [21], le pas étant défini par Silverman et coll. comme le rapport de la translation de la table au cours de la rotation de 360 degrés par l'épaisseur du faisceau de rayons X [22]. Une seconde acquisition hélicoïdale était alors obtenue sur la même zone, associée à une injection intraveineuse de 120 ml de produit de contraste iodé à la concentration de 35 mg% (Iobitridol – Xenetix

350®, 350mg%, Guerbet, Aulnay-sous-Bois, France), à un débit de 2 ml/s et après

un délai d'acquisition de 70 secondes après de début de l'injection. Pour cette acquisition, la collimation était de 4 x 2,5 mm de, la tension de 120 KV et la charge de 120 mAs effectifs. Une modulation automatique du courant au tube radiogène

était appliquée aux deux acquisitions hélicoïdales (Care Dose®, Siemens Medical

Systems, Forchheim, Allemagne).

Les images natives avaient 3 mm d'épaisseur et étaient espacées de 2 mm. A partir de ces images, des reconstructions multiplanaires de 5 mm d'épaisseur étaient générées tous les 5 mm, dans les plans axial et frontal oblique parallèle à la paroi abdominale antérieure repérée sur les images sagittale; l'augmentation de l'épaisseur étant associée à un bruit moins apparent.

Dose d'irradiation

La dose effective a été calculée à l'aide du programme CT-Expo développé par le Dr G. Stamm, (Ecole de Médecine, Université de Hanovre, Allemagne). Ce programme ne requière pas de mesure directe sur patients ou sur fantôme. Les paramètres de la TDM, le sexe du patient, la zone investiguée telle que représentée par un graphique représentant le modèle de Monte Carlo sont introduits dans le programme. Les valeurs des charges utilisées pour ce calcul étaient les valeurs moyennes après la modulation automatique du courant sachant que cette modulation était indépendante du sexe, de l'âge et de l'IMC [104]. Le programme calculait la dose effective sur base des données de simulations réalisées par Nagel et coll. [84] et des facteurs de conversion calculés par Zankl et coll. [85, 86]. Les doses effectives calculées sont exprimées selon la norme IRCP60 [8].

Lectures

Les images axiales natives et multiplanaires, axiales et frontales, étaient gravées sur disques compacts et lues sur une console de lecture munie d'un écran de haute

résolution (Wizard®, Siemens Medical Systems, Forchheim, Allemagne), à l'aide

d'une carte de visualisation autorisant le défilement en mode cinéma. Ces images ont été lues indépendamment par quatre lecteurs: un radiologue avec une expérience de 20 ans en radiologie générale, y compris en TDM (Lecteur 1), un radiologue digestif avec 10 ans d'expérience (Lecteur 2), un médecin en seconde année de formation en radiologie (Lecteur 3) et un gastroentérologue avec 15 ans d'expérience en gastroentérologie mais sans formation en imagerie ni générale ni TDM (Lecteur 4). Ces lecteurs ne connaissaient pas le diagnostic définitif mais ils savaient que les patients étaient adressés pour des douleurs de la fosse iliaque gauche. Les lectures ont été conduites de la façon suivante: les images à faible dose

ont été lues deux fois au cours de deux sessions séparées d'au moins deux semaines. A chaque session, les dossiers ont été présentés dans le même ordre afin que le délai entre deux sessions soit constant pour tous les patients. Un mois après la fin des sessions des images à faible dose, une session de lecture des TDM à dose standard a été organisée, à nouveau dans le même ordre de présentation des images à la lecture. A chaque session, les lecteurs étaient invités à noter la présence ou l'absence de diverticules coliques, à évaluer l'épaississement éventuel de la paroi colique par comparaison avec les segments coliques adjacents, à évaluer la présence ou non d'une infiltration de la graisse péricolique et celle d'une collection abcédée, aérique ou liquidienne, péritonéale ou rétropéritonéale. Ils devaient aussi donner un diagnostic final de diverticulite (présente ou absente) ou suggérer un éventuel diagnostic alternatif. S'ils proposaient un diagnostic de diverticulite, les lecteurs en évaluaient la gravité selon Horton et coll. [104] et Ambrosetti et coll. [105]: la diverticulite de bas grade est caractérisée par une infiltration de la graisse péricolique et un épaississement de la paroi du colon; la diverticulite de haut grade est caractérisée par les mêmes anomalies auxquelles s'ajoutent un abcès, une collection gazeuse péritonéale ou rétropéritonéale, et/ou une fistule vers un autre organe [104, 105]. Un exemple de diverticulite compliquée par une collection aérique rétropéritonéale est illustré dans la Figure 15.

Diagnostic définitif

Un groupe de trois experts qui n'avaient pas participé à la lecture des images à faible dose (deux radiologues et un gastroentérologue) a collecté les données du dossier médical et a établi le diagnostic définitif par consensus, soit de diverticulite soit d'une pathologie alternative en interprétant les examens TDM à dose standard obtenus après injection intraveineuse de produit de contraste iodé et les données du dossier médical. En cas de diverticulite, ce groupe en gradait la sévérité.

Les données disponibles dans les dossiers médicaux concernaient la coloscopie (n=55), le rapport de l'intervention chirurgicale (n=19), l'anatomopathologie (n=74) et le dosage de la CRP dont la limite supérieure de la normale était fixée à 0,5mg/100 ml (n=89). La CRP < 0,5mg/100 ml associée à la rémission spontanée des douleurs sans traitement antibiotique excluait le diagnostic de diverticulite aiguë. Analyses statistiques

Les concordances intra- et interlecteurs pour les données discrètes ont été investiguées avec le test du Kappa. L'intervalle de confiance à 95% a été calculé, l'hypothèse nulle entre lecteurs a été testée et les valeurs de P ont été calculées [36, 71, 72, 90]. Une valeur de κ inférieure à 0,20 indiquait une concordance faible, une valeur de 0,21 à 0,40 un concordance modérée, une valeur de 0,41 à 0,60 une concordance moyenne, une valeur de 0,61 à 0,80 une bonne concordance et une valeur supérieure à 0,80 une excellente concordance [35].

Les sensibilité et spécificité de chaque signe de diverticulite aiguë, du diagnostic final de diverticulite, des diagnostics alternatifs et de la sévérité ont été calculées pour chaque lecteur, chaque session de lecture des examens réalisés à faible dose, et la première session de lecture des examens réalisés à dose standard. Les sensibilités et les spécificités à chaque dose ont été comparées par le test exact de Pearson.

Des régressions logistiques ont modélisé la probabilité de la diverticulite aiguë en fonction des signes suivants: présence de diverticules, épaississement pariétal colique, infiltration de la graisse péricolique et abcès. Ces régressions ont été réalisées avec les données de la première lecture des examens réalisés à faible dose et pour la lecture à dose standard des deux lecteurs les plus performants. Pour chacune des quatre régressions, une méthode "pas à pas" a été utilisée pour déterminer le ou les signes les plus prédictifs de diverticulite.

Le seuil de signification statistique des tests a été fixé à 0,05. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel SPSS pour Windows (version 11,0, SPSS, Chicago, IL) et StatXact (version 5.0.3, Citel Software Corporation, Cambridge, MA).

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3.6.2. Résultats Diagnostic définitif

Trente-neuf patients (18 hommes et 21 femmes) ont été classés comme ayant définitivement une diverticulite aiguë du colon. Tous ces patients avaient une CRP anormalement élevée qui revint à la normale après le traitement. Trente sept patients ont subi une coloscopie qui s'est révélée positive pour le diagnostic de diverticulite aiguë et 14 ont été opérés, la diverticulite aiguë ayant été confirmée par l'examen anatomopathologique de la pièce de résection colique. Parmi les trente-neuf diverticulites aiguës, 22 ont été considérées de bas grade et 17 de haut grade. Parmi celles-ci, 14 ont été compliquées d'un abcès et trois dune collection gazeuse en péritoine libre ou en rétropéritoine. Aucun patient n'a eu de fistule vers un organe voisin.

Soixante et onze patients (23 hommes et 48 femmes) ont été classés comme n'ayant définitivement pas de diverticulite aiguë. Quarante neuf avaient une CRP normale et ont vu leur douleur disparaître sans traitement antibiotique. Parmi les 71 patients ayant une diverticulite aiguë, la coloscopie s'est révélée normale chez huit d'entre aux et a montré une autre pathologie chez sept autres. Cinq patients ont été opérés et l'intervention chirurgicale a permis de mettre en évidence trois cancers colo-rectaux ou ischémies coliques.

Vingt-deux patients sur les 71 qui n'avaient définitivement pas de diverticulite, un diagnostic alternatif a été posé par la TDM. Celui-ci a été confirmé par d'autres techniques et par la réponse à des traitements spécifiques. Il s'agissait de trois

maladies intestinales inflammatoires, de deux volvulus du colon sigmoïde, de deux occlusions de l'intestin grêle, de deux ischémies coliques, de deux hématomes de la paroi abdominale chez des patients traités par anticoagulants et d'une pancréatite aiguë caudale.

Concordances intra- et interlecteurs

Les fréquences de chaque signe, du diagnostic final de diverticulite, de l'éventuel diagnostic alternatif et la sévérité de la diverticulite sont listées à la Table 16.

Les concordances intra- et interlecteurs pour chaque signe, pour le diagnostic final de diverticulite, pour les diagnostics alternatifs et pour la sévérité sont représentées aux Figures 16, 17 et 18. Les concordances interlecteurs pour le diagnostic final de diverticulite étaient excellentes entre les radiologues et bonnes entre chacun des radiologues et le gastroentérologue.

Performance diagnostique

La sensibilité et la spécificité de chaque signe, du diagnostic final de diverticulite et des diagnostics alternatifs et de la sévérité de la diverticulite aiguë ont été calculées pour chaque lecteur, chaque session de lecture à faible dose et chaque dose. Ces sensibilités et spécificités sont détaillées aux Tables 17 et 18. Les comparaisons entre les lecteurs, entre les doses et entre les sessions de lecture à faible dose sont résumées dans ces tables. Parmi les signes pour lesquels des différences ont été mises en évidence, nous avons recherché des différences entre doses, entre lecteurs et entre sessions de lecture.

Entre les doses, aucune différence significative n'a été mise en évidence en termes de sensibilité (P compris entre 0,081 et 1,000) et de spécificité (P compris entre 0,326 et 1,000), sauf en ce qui concerne l'épaississement de la paroi colique qui était plus spécifique à faible dose qu'à dose standard pour le lecteur 3 (P = 0,025).

Les comparaisons des sensibilités et des spécificités entre les lecteurs, à dose standard et à faible dose sont résumées à la Table 19. Entre les sessions de lectures à faible dose, aucune différence significative de sensibilité (P compris entre 0,125 et 1,000) ni de spécificité (P compris entre 0,292 et 1,000) n'a été mise en évidence, quel que soit le lecteur et les signes considérés, sauf l'épaississement de la paroi colique par le lecteur 3 (P = 0,025 et 0,002, respectivement pour la sensibilité et pour la spécificité).

Les régressions logistiques appliquées aux résultats des deux lecteurs les plus performants à savoir les lecteurs 2 et 3 ont montré que, quelle que soit la dose, les signes les plus prédictifs de diverticulite aiguë étaient l'infiltration de la graisse péricolique (P < 0,001) suivie de la présence de diverticules (P < 0,001).

Deux des quatre lecteurs (les lecteurs 2 et 3) ont diagnostiqué correctement toutes les diverticulites aiguës, tant à faible dose qu'à dose standard. Parmi les 39 patients porteurs d'une diverticulite, le nombre de patients mal classés quant à ce diagnostic par le lecteur 1 était significativement plus élevé que le nombre de patients mal classé par le lecteur 2 (P = 0,025) et par le lecteur 3 (P = 0,025) à 30 mAs mais non à 120 mAs (P = 0,067).

Parmi les 71 patients qui n'avaient définitivement pas de diverticulite aiguë, le nombre de patients mal classés quant à ce diagnostic était significativement plus grand à dose standard pour le lecteur 4 par rapport au lecteur 2 mais ce nombre n'était pas significativement différent à faible dose (P = 0,096). Pour chaque lecteur considéré séparément, il n'y avait pas de différence statistiquement significative quant à ce diagnostic entre les doses (P compris entre 0,481 et 1,000).

Patients mal classés par rapport aux diagnostics alternatifs définitifs

Les fréquences de chaque diagnostic alternatif tel que proposé par chaque lecteur et à chaque dose sont listées à la Table 20. Les diagnostics alternatifs sont listés à la Table 21. Parmi les patients avec un diagnostic alternatif définitif, le nombre de mal classés quant à ce diagnostic était significativement différent entre les lecteurs 1 et 4 (P = 0,021). Parmi les patients sans diagnostic alternatif, il n'y avait pas de différence significative entre les lecteurs, quelle que soit la dose (P = 1,000). Pour chaque lecteur considéré séparément, aucune différence entre les doses n'a pu être mise en évidence (P compris entre de 0,830 et 1,000).

Dose d'irradiation

En moyenne, la hauteur de la région investiguée était de 38 cm chez les hommes et de 33 cm chez les femmes. A 30 mAs, la dose effective était 1,2 mSv chez les hommes et 1,6 mSv chez les femmes.

3.7.Modulation automatique du courant au tube radiogène au cours de