Effet de la dose sur la reproductibilité des lecteurs

5.1.4. L'appendicite aiguë

Notre étude montre que la TDM multicoupe sans injection intraveineuse de produit de contraste iodé a une valeur prédictive négative supérieure ou égale à 98%,et que cette valeur est indépendante de la réduction de la dose. Les sensibilités et la valeur prédictive négative sont supérieures à celles précédemment rapportées pour la TDM monocoupe à dose standard d'irradiation. Les valeurs prédictives négatives et les spécificités que nous observons sont discrètement inférieures à celles précédemment rapportées mais ne varient pas avec la dose d'irradiation.

5.1.5. La diverticulite aiguë

L'étude portant sur la diverticulite aiguë du colon montre que les sensibilité, spécificité et valeurs prédictives de la TDM à faible dose et sans usage de produit de contraste iodé ne sont pas différentes de celles de la TDM à dose standard obtenue après injection de produit de contraste iodé. Dans cette étude, les discordances entre les lecteurs et les sessions de lectures ont parfois atteint le seuil de la signification statistique mais elles étaient toujours supérieures à celles entre les doses d'irradiation. En résumé, dans aucune des nos cinq études investiguant l'influence éventuelle de la réduction de la dose en TDM multicoupes sur les performances diagnostiques, nous n'avons pas pu montrer de différence significative en fonction des doses alors que, sporadiquement, des différences étaient observées entre des lecteurs ou des sessions de lecture. En d'autres termes, réduire la dose d'irradiation a moins d'impact sur les performances diagnostiques de la TDM multicoupe que de répéter une session de lecture par un même lecteur ou de changer de lecteur.

5.2. Effet de la dose sur la reproductibilité des lecteurs

La quantification de la reproductibilité de la TDM à des fins de comparaisons entre les doses standard et faible n'est pas possible car il n'existe pas de méthode statistique qui permette de comparer les coefficients de Kappa. Dès lors, l'influence de la réduction de la dose sur la concordance ainsi objectivée n'a pas pu être investiguée à partir de ces données. Nous nous limiterons donc à sa description.

5.2.1. La lithiase urétérale

Nous avons observé d'excellentes concordances intralecteurs et interlecteurs entre les radiologues expérimentés et bonnes entre ceux-ci et le radiologue en formation.

Ces concordances étaient plus élevées que celles rapportées pour la TDM monocoupe à dose standard. En effet, seules deux études portant sur la lithiase urétérale investiguée en TDM monocoupe ont rapporté des données quant à la reproductibilité [119, 120]. Dans ces études, le coefficient Kappa le plus élevé était 0,71 alors que ceux que nous avons observés variaient de 0,88 à 0,98. Ces différences peuvent probablement être

expliquées par des différences quant aux protocoles de TDM multicoupe. D'une part, la TDM multicoupe permet des collimations de 3 mm; moins que les 5 mm minimaux de la TDM monocoupe. En effet, une étude sur fantômes a montré que la collimation de 3 mm était la plus appropriée pour détecter des calcifications urétérales [121]. D'autre part, les études menées avant l'apparition de la TDM multicoupe ont toutes été basées sur la lecture sur films. Comme le nombre d'images que cette technique génère ne permet désormais plus de telles lectures, nous avons opté pour une lecture sur console, en mode cinéma et à l'aide d'une carte tridimensionnelle ad hoc qui ont probablement contribuée à de telles précision et reproductibilité.

5.2.2. La sinusite chronique

La comparaison des TDM multicoupes à faible dose et à dose standard dans le diagnostic de la sinusite chronique a reposé exclusivement sur l'analyse des discordances. En effet, comme mentionné plus haut, nous ne disposions pas de méthode de référence indépendante pour évaluer la performance diagnostique de la TDM à faible dose puisque la TDM à dose standard n'en est pas indépendante. Nos résultats se sont donc exprimés en nombre de discordances et ont montré qu'en TDM à faible dose, les discordances intra- et interlecteurs n'étaient pas nulles et qu'elles variaient en fonction des sites anatomiques ou les critères considérés. Cependant, les amplitudes de ces variations étaient égales ou inférieures à celles observées à dose standard. En d'autres termes, l'influence de la réduction de la dose était moindre que celle induite par la répétition de la lecture ou du changement d'un lecteur.

La TDM multicoupe à dose standard n'est pas une méthode de référence indépendante. Si nous l'avions considérée comme telle, nous aurions du classer 1 à 13% des signes codés à faible dose comme faux positifs ou faux négatifs, alors que ces proportions ne reflètent probablement que l'effet de la reproductibilité des lecteurs sur la performance du test.

5.2.3. L' angioscannographie pulmonaire

Dans cette étude, nous avons observé d'importantes discordances entre les sessions de lecture et entre les lecteurs. Ces discordances variaient d'un site artériel à l'autre et étaient plus marquées pour les artères segmentaires que pour les artères lobaires ou souches. Dès lors que ces discordances subissaient de fortes variations entre les sessions de lecture et les lecteurs, nous les avons comparé entre doses. Nous avons représenté les coefficients de Kappa pour chaque artère en fonction de la dose en les groupant par lobes (Figures 5 et 6). Ces figures montrent que pour chaque segment artériel, les coefficients de Kappa sont du même ordre de grandeur aux trois niveaux de doses représentés (90, 40 et 10 mAs). En d'autres termes, la dose n'influence pas les concordances inter- ou interlecteurs.

Les discordances observées en codant séparément les segments artériels sont plus importantes que celles rapportées par d'autres auteurs quant au diagnostic d'embolie pulmonaire posé par angioscannographie. Notre méthode de lecture "artère par artère"

explique probablement une grande partie de ces différences, mais suggère d'importantes variations si une artère segmentaire devait être le siège unique d'une embolie pulmonaire.

5.2.4. L'appendicite aiguë

Les concordances intra- et interlecteurs que nous avons observées sont excellentes quant au diagnostic final d'appendicite et pour la plupart des signes considérés. Elles sont identiques à faible dose et à dose standard, comme l'illustrent les Figures 10 et 11.

5.2.5. La diverticulite aiguë

Les concordances intralecteurs observées sur les TDM à faible dose sont excellentes tant quant aux signes considérés séparément que pour le diagnostic final des deux

lecteurs qui ont montré les précisions les plus élevées (≥ 99%). Pour les deux autres

lecteurs, les concordances sont moindres mais bonnes, sauf quant à l'épaississement pariétal colique (Figure 16). Les concordances interlecteurs sont semblables à faible dose et à dose standard (Figures 17 et 18).

Constamment parmi toutes nos études, les discordances interlecteurs étaient supérieures aux discordances intralecteurs. En d'autres termes, chaque lecteur, indépendamment de son adéquation par rapport à la méthode de référence, semble reproduire la même analyse et produire le même résultat alors que des lecteurs différents sont plus souvent en désaccord. Cette observation suggère l'opportunité des doubles lectures.

5.2.6. Les diagnostics alternatifs

L'effet de la dose quant aux diagnostics alternatifs a été investigué dans des études de pathologies abdominales. La comparaison entre les doses quant à la capacité de la TDM à déceler ces diagnostics a été investiguée chez des patients suspects d'appendicite et de diverticulite aiguës. La proportion de patients pour lesquels une pathologie alternative a été démontrée par TDM est de 30 à 40%. Ces pathologies étaient trop variées pour permettre des analyses statistiques spécifiques à chaque diagnostic. Cependant, les pathologies alternatives décelées par la TDM à dose standard sont aussi détectées par la TDM à faible dose.

5.3.Les relations entre l'expérience du lecteur et la dose d'irradiation quant à la