Aujourd’hui, l’HAD ne constitue encore qu’une part minime de l’activité hospitalière. L’instauration de la T2A et la suppression du taux de change (c’est-à-dire, l’ouverture d’une place d’hospitalisation à domicile contre la fermeture d’une ou deux places à l’hôpital) ont conduit à un essor considérable de l’HAD au cours des années 2000, avec une accélération depuis 2005(1) puis un ralentissement depuis 2010 en France, surtout depuis 2013.
L'établissement d'HAD reçoit un financement des caisses d'assurance maladie (80%) et parfois des complémentaires (20%) comme lors d’une hospitalisation dans un établissement avec hébergement, correspondant au paiement d'un forfait pour chaque jour d'HAD pour chaque patient pris en charge, établi selon l'intensité des soins délivrés, le degré de dépendance du patient et sa durée de séjour. Tous les actes, prestations, thérapeutiques sont inclus dans ces forfaits. Ne sont pas inclus les honoraires des médecins généralistes et de certains spécialistes éventuellement consultés au cours du séjour en HAD.(49)
La T2A est une méthode de financement des établissements de soins qui permet d'évaluer leur rémunération en fonction de leur activité effective pour une prise en charge analogue et un prix identique. L'activité de l'établissement est mesurée et évaluée par le recueil d'informations effectué par les établissements publics ou privés au travers du Programme Médicalisé des Systèmes d'Informations (PMSI).(38)
Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) permet de classer le séjour de chaque patient d’un « Groupe Homogène de Malades » (GHM) auquel est associé un (ou parfois plusieurs) « Groupe(s) Homogène(s) de Séjour » (GHS). Ceux-ci conditionnent le tarif de prise en charge par les régimes d’assurance maladie.
Les groupes de séjours ainsi constitués sont dénommés GHM qui reflètent l'utilisation des ressources de l'hôpital et la prise en charge du malade. Les GHM constituent un système de classification médico-économique des malades hospitalisés en secteur de court séjour. Ils sont exhaustifs et mutuellement exclusifs : ils permettent de classer tous les patients dans un groupe et un seul. Sur la base de cette classification, chaque établissement peut être caractérisé par l'éventail des cas traités (ou « case-mix »). Ces données sont utilisées pour le financement des établissements dans le cadre de la T2A, mais également pour l'organisation
des soins au niveau régional (planification, contrats d'objectifs et de moyens ...).
Actuellement, le PMSI couvre l'activité de court séjour (MCO), de SSR et de psychiatrie des établissements publics et privés.
La T2A constitue un mode de financement qui vise à la mise en place d'un cadre unique de facturation et de paiement des activités hospitalières des établissements de santé publics et privés dans lequel l'allocation des ressources est fondée à la fois sur la nature et le volume de leurs activités. À ce jour, elle ne s’applique qu’aux activités de court séjour (MCO).(38)
Chaque séjour est codifié en un Résumé Par Sous-Séquence (RPSS) contenant des
informations administratives, des MPP et un diagnostic principal codé en Classification Internationale des Maladies (CIM 10) ainsi que le degré de dépendance du patient codé en grille Activités de la Vie Quotidienne (AVQ) et IK. Le RPSS est ouvert au début du séjour du patient, et il est clôturé à la fin de sa prise en charge. Toutefois, entre l’ouverture et la fermeture d’un RPSS, il peut y avoir des découpages. C’est à l’établissement d’HAD que revient de gérer ces découpages, pourvu que dans un RPSS le triplet {MPP,MPA,IK} reste constant. Les RPSS sont groupés en Groupe Homogène de Prise en Charge (GHPC) et c’est en fonction de ce dernier que le tarif de la journée est calculé. Ce dernier résulte du triplet {MPP,MPA,IK} qui peut correspondre à 1895 modalités. Le modèle HAD est un simple modèle multiplicatif :
Pondération (Pond.) du GHPC (1985 modalités) = Pond. du MP (22 modalités) * Pond. du MA (24 modalités) * Pond. de l’IK (10 modalités)
Le tarif est ensuite pondéré selon le nombre de journées au sein de chaque séquence : - du 1er au 4ème jour, pondération = 1,
- du 5ème au 9ème jour, pondération = 0.7613, - du 10ème au 30ème jour, pondération = 0.6765, - au-delà du 30ème jour, pondération = 0.6300.
Donc à partir du 5ème jour d’hospitalisation à domicile, le tarif journalier est dégressif. A partir du GHPC et des tranches de tarifs, l’Indice de Pondération Totale (IPT) est calculé. Ainsi à partir de 1895 modalités du GHPC et de 4 tranches de tarifs, 7580 possibilités d’IPT sont possibles. Ces IPT sont répartis en 31 Groupes Homogènes de Tarifs (GHT). Les soins les plus onéreux en HAD sont la nutrition parentérale (211 euros / journée), les traitements intraveineux, notamment anti-infectieux, (193 euros), l’assistance respiratoire (189 euros), la nutrition entérale (173 euros) et les soins palliatifs (172 euros). Vient ensuite
la chimiothérapie (155 euros), suivie des soins de rééducation neurologique ou orthopédique, des pansements complexes, des soins de nursing lourds et de la prise en charge de la douleur (tous autour de 120 euros). Les soins post chirurgicaux et la surveillance post chimiothérapie se situent autour de 90 euros. Enfin, avec l’éducation du patient et/ou de son entourage, les cas obstétricaux (surveillance de grossesse à risque, prise en charge du nouveau-né et post partum) sont les protocoles les moins chers (entre 50 et 64 euros).
Les principaux facteurs influant sur le coût médical direct journalier pour un patient sont : la durée de séjour, la nature du protocole de soins principal, le mode de sortie de l’HAD, l’âge, la dépendance locomotrice et l’incontinence attribuables à l’état de santé du patient. La durée de séjour est aussi un facteur déterminant : plus elle s’allonge et plus le coût diminue. Le mode de sortie de l’HAD influe également, du fait du décès qui augmente sensiblement le coût ; il en va de même pour l’âge, du fait des nourrissons qui le diminuent fortement. Enfin, la dépendance locomotrice et l’incontinence attribuables à l’état de santé jouent aussi, un degré de dépendance total entraînant un coût bien plus élevé. Ces cinq critères expliquent 35 % des variations du coût médical direct.(3)
Du fait que les ménages prennent en charge les dépenses non directement liées aux actes médicaux (alimentation, logement...), le coût de financement est de toutes façons moins élevé qu’en hospitalisation traditionnelle, quels que soient la pathologie et le MPP.(32)