a) Nombre d’HAD potentielles retrouvées
Le nombre d’HAD potentielles retrouvées est de 48 sur 377 patients inclus (12,73%) (figure 1).
C’est beaucoup plus que le pourcentage d’HAD actuellement observé au niveau national et régional. Effectivement, avec 3,7 millions de journées d’hospitalisation en 2011 correspondant à près de 98 000 patients et 145 000 séjours, elle ne représentait que 0,6 % de l’ensemble du court séjour. En 2011, ces dépenses s’élevaient à 771 millions euros, soit moins de 1 % de l’Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM) hospitalier et moins de 0,5 % de l’ensemble des dépenses d’assurance maladie.(31) En 2014, la croissance est faible, avec 4,4 millions de journées, correspondant à près de 106 000 patients et 162 000 séjours pour des dépenses de 944 millions d’euros.(1)
Cela s’explique par plusieurs éléments : le biais d’information, c’est-à-dire que dans certains dossiers, il manque les critères d’exclusion à l’HAD, donc nous avons sur-estimé le nombre d’HAD potentielles. De plus les médecins hospitaliers s’en remettent parfois aux professionnels libéraux sans passer par une HAD, parce qu’ils n’y pensent pas ou ne la jugent pas forcément utile. Notons à ce propos qu’en pratique, là où une HAD n’a pas pu être envisagée pour le critère d’isolement social (non explicite dans la plupart des dossiers), un retour à domicile peut toutefois s’envisager grâce au médecin traitant, aux IDE et kinésithérapeutes à domicile, et à l’élaboration d’un plan d’aide (exemples : soutien matériel, aide ménagère, etc).
Par ailleurs, nous relevons des disparités selon les établissements tant sur le nombre de dossiers inclus au départ que sur le nombre d’HAD potentielles (figure 1).
Nous avons choisi 3 établissements à la structure et au fonctionnement différents : un CHU, un hôpital public périphérique et une clinique privée : citons un plus grand nombre de services au CHU, une activité ambulatoire plus importante en clinique, une maternité de niveau 3 au CHU Félix Guyon, 1 à la clinique Ste Clotilde et 2 au GHER. Ainsi, nous pouvons envisager un potentiel d’HAD différent selon ces éléments.
b) Nombre d’HAD demandées et effectives
Le nombre d’HAD demandées et effectives est le même pour chaque établissement (figure 2). C’est-à-dire que toutes les demandes faites par les médecins de MCO ont été validées par les professionnels de l’HAD.
Donc au total, 7/377 patients (1,86%) ont bénéficié à leur sortie d’une prise en charge en HAD. Ce chiffre est même supérieur à l’objectif national attendu pour 2018 qui, pour rappel, est de 1,2%.(21)
Il y a 23,62 patients/jour/100 000 habitants en HAD en 2014 pour La Réunion et 17,38 patients/jour/100 000 pour la France entière (annexes 17 et 18).
Il paraît intéressant de souligner qu’à l’étranger l’HAD représente jusqu’à 5% des hospitalisations. En effet, l’analyse des exemples étrangers met en évidence des pratiques variables d’un pays à l’autre.
En Europe, c’est au Royaume-Uni que les soins à domicile ont été développés le plus précocement, dans le contexte des années 1985-1995. Cela a permis une réduction des capacités et de la durée moyenne de séjour en soins aigus de près de moitié (de 9,3 à 5 jours). La notion de soins de type hospitalier n’est pas complètement comparable au dispositif français car elle recouvre aussi bien ce qui est désigné sous le nom de « soins intermédiaires » (« intermediate care »), plutôt rattachés au système de santé primaire, que des soins spécialisés au cours d’une hospitalisation conventionnelle. Dans le premier cas, le médecin référent est le généraliste (« GP »), dans le second cas, le spécialiste hospitalier
(« consultant »).
Ailleurs, en Australie, l’offre de soins, alternative à l’hospitalisation classique, occupe dans certains États une part importante, notamment dans l’État de Victoria. En 2001, le pourcentage d’hospitalisations à domicile y représentait 4,6 % du nombre total d’hospitalisations en 2008, ce pourcentage était de 5 %. Au Canada, deux provinces ont développé une prise en charge de type hospitalier à domicile, le Nouveau Brunswick et la Nouvelle Écosse.(19) (31)
D’autre part, les auditions organisées par le Conseil Economique, Social et Environnemental Régional (CESER) de février à mars 2011 témoignent d’une solidarité familiale réunionnaise encore forte qui évolue cependant vers la tendance métropolitaine sous l’effet conjugué de la modernisation, de l’urbanisation et plus généralement de la
modification des conditions et des modes de vie (inadaptation des logements, travail des femmes…) et de revenus.
Elles sont confortées par une enquête qualitative menée entre l’ARS, l’Observatoire Régional de Santé (ORS) et l’Université en 2009. Il apparaît que le choix d’un maintien de la personne au domicile familial est très souvent considéré comme naturel et logique. La dernière étude de l’Institut National d'Etudes Démographiques (INED) en partenariat avec l’INSEE sur les « Migrations, Famille, Vieillissement » pour les 4 DOM dont les résultats ont été publiés le 10 mai 2011, apporte également des éclairages sur ce phénomène socioculturel.
Héritage d’un passé rural pas si lointain, cette solidarité familiale est profondément ancrée dans la culture réunionnaise. Elle est aussi due à la place qu’occupent les « anciens » dans toutes les cultures et religions des Réunionnais.
Même si le choix est dicté souvent par des raisons pécuniaires, cette étude révèle que les familles considèrent l’environnement familial comme le garant du bien-être du malade.(16)
c) Services pourvoyeurs d’HAD potentielles
Parmi les patients retenus comme relevant potentiellement d’une HAD, nous avons examiné leurs services de provenance dans le but de mettre en évidence un (ou des) service(s) qui ne ferait pas suffisamment appel à l’HAD. Il est important de préciser que tous les services ne sont pas représentés dans chaque établissement : les services de pneumologie, chirurgie ORL et ophtalmologique, maladies infectieuses et hépatogastroentérologie ne sont présents qu’au CHU FG. Les services de médecine interne et de médecine polyvalente sont présents au CHU FG et au GHER. Le service d’oncologie est présent au CHU FG et à la clinique. Les autres services sont présents dans les 3 établissements.
Ressort en tête le service de pneumologie qui traite souvent des patients cancéreux ou insuffisants respiratoires chroniques dont 62,5% pourraient potentiellement être pris en charge en HAD (figure 3). Ensuite viennent les patients d’oncologie avec 42,86%, qui comptent parmi eux un certain nombre de patients en phase terminale de soins palliatifs. Après ce sont les services de chirurgie ORL/ophtalmologique et urologique avec 25%, en général pour des pansements complexes, ou des sondages itératifs. A leur suite, viennent les services de maladies infectieuses (20%, pour des traitements intraveineux de type antibiotiques hospitaliers).
En adéquation avec les principaux MPP en HAD (cf partie A.d) ), il n’est pas étonnant que soient représentés particulièrement les services de pneumologie (assistance pour insuffisance respiratoire chronique et cancers en soins palliatifs), d’oncologie (soins palliatifs), chirurgie ORL-ophtalmologique/urologique, maladies infectieuses. Ensuite viennent la médecine interne, l’hépatogastroentérologie (ponctions d’ascite -traitements spécifiques-), et enfin la maternité (suites de couche pathologiques) et la médecine polyvalente.
A noter que le service de gériatrie est peu représenté, ce qui peut paraître étonnant. Le vieillissement de la population est tel que chaque service (hors maternité et pédiatrie évidemment) accueille nos aînés. Ceux-ci sont donc dispatchés dans l’ensemble des services de l’hôpital en fonction du problème principal.
d) MPP et MPA les plus fréquemment retrouvés parmi les HAD potentielles
Les MPP les plus souvent retrouvés parmi les patients relevant d’une HAD potentielle sont les soins palliatifs (19,15%), la prise en charge post-chirurgicale (12,77%), et à la même fréquence la nutrition entérale, les autres traitements et le post-partum pathologique (8,51%) (figure 4).
Ce chiffre est donc en accord avec les données régionales en 2014. En effet le MPP le plus représenté à La Réunion est les soins palliatifs avec 25 784 patients soit 36,1% (annexe 19). Cela fait partie des particularités de l’HAD sur l’île.(12)
Selon le travail de Crotet et Romaine(32), de nos jours, la demande des patients d’être pris en charge à domicile est très forte en ce qui concerne les soins palliatifs. Avec le vieillissement de la population et l’augmentation du nombre de pathologies chroniques et de la dépendance, cette tendance est amenée à se développer.
D’ailleurs, l’Observatoire National de la Fin de Vie (ONFV) a effectué un rapport en mars 2013 à partir d’un constat : selon un sondage de l’Institut Français d’Opinion Public (IFOP) en 2010, 80 % des Français souhaiteraient mourir à domicile, alors qu’en réalité 60% des Français décèdent à l'hôpital et seulement 25% à leur domicile.
Au cours du mois qui précède le décès, la proportion de personnes hospitalisées passe du simple au double. Trente jours avant le décès, seuls 30 % des patients sont à l'hôpital. La veille du décès, c'est le cas de 60% d'entre eux.(33) Or comme dit le gériatre réunionnais Dr
Pierre Catteau dans l’émission « La mort, un défi pour la vie » : « On doit mourir dans le calme, entouré des siens. »(34)
Il y a par contre une discordance au niveau national, car en 2014, les MPP sont dans l’ordre : les pansements complexes (25,2%), les soins palliatifs (qui étaient le premier MPP jusqu’à 2013 puis ont connu une baisse de -5% entre 2013 et 2014, 23,6%) (annexe 20).(21) En 2014 selon la Cour des Comptes, la prise en charge en HAD concerne néanmoins en majorité des patients nécessitant des soins lourds (57 %).(1)
Quant aux MPA, la plupart des patients relevant d’une HAD potentielle n’ont pas de MPA associé. Le MPA va, tout comme l’Indice de Karnofsky (IK) permettre de calculer le coût de la journée en l’HAD.
Il est possible que nous ayons sous-estimé ces MPA. En effet, un médecin coordonnateur en HAD, habitué à coder ses dossiers, aurait probablement réussi à repérer et justifier plus de MPA que nous ne l’avons fait en nous référant à la grille ATIH.
e) HAD potentielles selon le sexe
D’après nos résultats, nous pouvons simplement dire que le sexe n’est pas un frein à une HAD potentielle, puisque hommes et femmes sont représentés de manière équivalente dans le nombre d’HAD potentielles (24 hommes et 24 femmes sur 48 HAD potentielles).
f) HAD potentielles selon l’âge
Nous pouvons constater que les adultes de plus de 65 ans sont les plus nombreux parmi les HAD potentielles soit 37,5% (figure 7). Selon la Cour des Comptes, près de 60 % des journées d’hospitalisation concernent des patients âgés de plus de 65 ans. Les patients de plus de 80 ans représentaient 23 % du total en 2014.(1)
Les données du PMSI, fournies par l’ARS, montrent aussi que l’âge moyen des patients en HAD dans le nord-est de La Réunion a augmenté entre 2010 et 2014 avec sur l’année 2014 une moyenne d’âge de 64,5 ans (annexe 21).
Avec le vieillissement de la population au niveau national autant que régional, cette population tend à être de plus en plus représentée. Dans une étude se projettant en 2040, l’INSEE prévoit que la population réunionnaise dépasse le million d’habitants avec un véritable “papy boom” et avec lui l’augmentation de la dépendance et des problèmes de santé liés au vieillissement.(35) (12)
D’ailleurs, le CESER a organisé une assemblée plénière sur le thème des personnes âgées à La Réunion. Selon les constatations le problème majeur, lié au vieillissement de la population et l’augmentation de la dépendance, est que la précarité est incompatible avec le coût des services (environ 67 euros par jour). (16) Les structures d’hébergement pour les personnes âgées sont au nombre de 22 sur toute l’île dont 17 médicalisées soit environ 1350 places (derniers chiffre de 2011) et sont de 3 types : EHPAD (7 dans le secteur nord-est), EHPA (une dans le secteur nord-est) et Unité de Soins Longue Durée (USLD, une dans le Secteur nord) (annexe 22).(36) Par exemple 6 % seulement des personnes âgées dépendantes (environ 14 000 personnes au total) se trouvent en institutions contre 39 % au plan national. 43% des Réunionnais de plus de 75 ans touchent l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) soit 2 fois plus qu’en métropole.
A La Réunion, la très grande majorité (87 à 90 %) des personnes âgées dépendantes se trouve encore à domicile contre 61 % au plan national.(16)
L’ONFV souligne dans son rapport de 2013 l’importance de l’accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs aidants à domicile. Ainsi, l’HAD joue un rôle majeur, tout comme les Services de Soins Infirmiers À domicile (SSIAD), qui sont des structures médico- sociales destinées à des patients différents par leurs besoins en soins : elles prennent en charge des pathologies chroniques par des soins infirmiers, sans nécessité d’actes techniques d’autres professionnels médicaux et paramédicaux.(31)
De même, conserver ses repères habituels est garant d’une meilleure prise en charge du patient. La majorité des personnes âgées (85%) par exemple, souhaitent rester à domicile pour cette raison, garder leurs habitudes, leur voisinage, leur médecin traitant…(17) Cela éviterait entre autre le “syndrome de glissement”…
g) Mode de sortie réel des patients relevant d’une HAD potentielle
Les patients relevant d’une HAD potentielle parmi les patients inclus dans l’étude sont majoritairement rentrés simplement à domicile (70,8%), 14,58% sont sortis en HAD, 6,25%
ont été transférés dans un autre service, 4% sont décédés et enfin 2% sont sortis soit en SSR soit en MAD (figure 8). Il est important de rappeler que le médecin traitant (qui connaît le mieux le patient et est donc le plus apte à être son médecin référent) a un rôle primordial à jouer lors de la sortie d’hospitalisation d’un de ses patients. Il doit veiller à accorder sa prise en charge avec celle des médecins hospitaliers, et faire le relai entre soignants (infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes…) hospitaliers et libéraux.
h) GHM et DA des patients relevant d’une HAD potentielle
Lorsqu’on se penche sur les GHM (tableau 1), il y en a seulement 2 qui reviennent plusieurs fois à savoir « Soins Palliatifs avec ou sans acte », et « Faux travail et menaces d’accouchements prématurés ». On peut le rapprocher du MPP le plus fréquent qui est les soins palliatifs.
Le DA le plus représenté est la pneumologie (18,75%), en accord avec les services pourvoyeurs d’HAD potentielles (figure 3).
i) Moyenne des DMS des patients relevant d’une HAD potentielle
Les patients relevant d’une HAD potentielle ont une durée moyenne de séjour (DMS) en MCO légèrement supérieure à la DMS régionale et légèrement inférieure à la DMS nationale (selon les chiffres du PMSI) (figure 9). Parmi les patients relevant d’une HAD potentielle, on peut s’apercevoir que 8 d’entre eux ont effectué un séjour égal ou supérieur à 15 jours en MCO (annexe 16). Cela représente un séjour relativement long, qui pourrait éventuellement être poursuivi en HAD, ou qui aurait probablement même pu être écourté avec une HAD pensée et concrétisée plus tôt.
j) Extrapolation du nombre de patients relevant d’une HAD potentielle dans le secteur nord-est sur l’année 2014
Le nombre de patients retrouvé (6237 patients) sur l’année 2014 en extrapolant les nombres de patients retrouvés sur 3 jours est conséquent (tableau 2).
Il représente 12,73% des patients hospitalisés en MCO durant l’année 2014 dans le secteur nord-est.
Nous pouvons expliquer cela par les limites de l’extrapolation, l’étude ayant été réalisée sur une courte période (3 jours).
En 2014, il y a eu en réalité 1195 patients bénéficiaires d’HAD à La Réunion (données PMSI).
Nous pouvons comparer avec le chiffre retrouvé par l’étude de l’ARS en Poitou-Charentes qui retrouve 1,42% des patients inclus dans son étude (annexe 23).
B. Qualités, biais et limites de l’étude