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Évaluation du potentiel de développement de
l’hospitalisation à domicile dans le secteur nord-est de
La Réunion
Séverine Langlois
To cite this version:
Séverine Langlois. Évaluation du potentiel de développement de l’hospitalisation à domicile dans le secteur nord-est de La Réunion. Médecine humaine et pathologie. 2016. �dumas-01307744�
Université de Bordeaux
U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES
Année 2016 N° 45
Thèse pour l’obtention du
DIPLÔME d’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement
Le 30 mars 2016
Par Séverine LANGLOIS
Née le 17 juillet 1987 à Rillieux-La-Pape
Evaluation du potentiel de développement de l’hospitalisation
à domicile dans le secteur nord-est de La Réunion
Directeur de thèse
Docteur FAYEULLE Stéphanie
Membres du Jury
Madame le Professeur RAINFRAY Muriel……….…..Président du jury
Monsieur le Docteur FRANCO Jean-Marc………..………..Assesseur
Monsieur le Docteur DESMARCHELIER Philippe…...Rapporteur et Assesseur
Madame le Docteur DE OLIVEIRA Maria-Fatima………...Assesseur
Madame le Docteur FAYEULLE Stéphanie…………...Directeur et Assesseur
REMERCIEMENTS
À Madame le Professeur Muriel RAINFRAY,
Professeur des Universités, Praticien Hospitalier de Gériatrie, Chef de pôle de Gérontologie Clinique de Bordeaux.
Vous m’avez fait l’honneur d’accepter de présider ce jury. Veuillez accepter le témoignage de ma reconnaissance, mon respect et mes plus grands remerciements.
À Monsieur le Docteur Jean-Marc FRANCO,
Médecin Généraliste, Maître de Conférence Associé de Médecine Générale, Directeur du Département de Médecine Générale, UFR Santé de La Réunion.
Merci d’avoir accepté de participer à ce jury. Merci pour vos enseignements de médecine générale. Veuillez accepter toute ma reconnaissance.
À Monsieur le Docteur Philippe DESMARCHELIER,
Médecin Généraliste, Maître de Conférence Associé de Médecine Générale, UFR Santé de La Réunion.
Merci d’avoir accepté de participer à ce jury de thèse et d’en avoir été le rapporteur. Merci pour votre disponibilité, votre réactivité et votre soutien dans la phase finale de ce travail. Merci également pour vos enseignements de médecine générale. Veuillez accepter mes remerciements les plus sincères.
À Madame le Docteur Fatima DE OLIVEIRA,
Praticien Hospitalier de Gériatrie, Chef du service de Court Séjour de Gériatrie de Saint Denis.
Merci d’avoir accepté de participer à ce jury. Merci pour ta bienveillance, ta patience et tout ce que j’ai appris durant mon stage dans ton service.
À Madame le Docteur Stéphanie FAYEULLE,
Praticien Hospitalier de Médecine Générale. Court Séjour Gériatrique de Saint Benoît. Tous les mercis ne seront pas suffisants pour te témoigner ma gratitude. Je sais que la direction de thèse était une expérience nouvelle pour toi, et je te remercie d’autant plus pour ton aide et ton investissement dans ce travail, toujours avec énergie. Merci enfin pour ta précieuse amitié, pourvu qu’elle perdure.
À tous mes seniors et mes maîtres de stage libéraux ainsi qu’aux soignants qui m’ont guidée durant tout mon apprentissage « pratique » de future médecin généraliste.
À Madame Elisabeth Ah-Ko, Docteur Etienne Gagneur et Monsieur Gilles Vignon et à l’ARS Océan Indien pour cette collaboration très enrichissante ; aux médecins, cadres et infirmiers des différents établissements qui m’ont apporté leur aide dans ma collecte d’informations.
À MA FAMILLE:
À mon père. Cette phrase que tu disais souvent est toujours restée dans ma mémoire : « Il n’y a que les personnes qui n’entreprennent rien qui ne font pas de bêtise ». Ici on dirait en créole : « Pa kapab lé mor san esayé » (= qui ne tente rien n’a rien). Merci pour les valeurs que tu m’as transmises. Je sais que de là où tu es, tu continues à veiller sur moi. J’espère que tu es fier de moi aujourd’hui.
À ma petite maman, c’est aussi à toi et tes sacrifices que tes enfants doivent ce qu’ils sont devenus. Merci d’avoir toujours été près de nous en exerçant le métier le plus honorable. Merci pour ta relecture. Merci d’être là aujourd’hui.
À mes frères, Alexandre et Cédric, merci pour votre soutien inconditionnel. Je suis heureuse de vous avoir. À Chloé et Charlie, mes neveux adorés, je vous aime fort.
À Florence, ma chère marraine, qui a toujours été présente, même à des milliers de kilomètres (m’aurais-tu transmis ce goût du voyage ?). Merci à toi ainsi qu’à Alain, Audrey et Laetitia, de m’avoir fait découvrir cette île et m’avoir accueillie à bras ouverts sous votre toit à de nombreuses reprises. Merci d’être là ce soir.
À mes grands-parents, aux souvenirs des étés à la campagne, à l’odeur du potager et des confitures, à la pétanque et aux balades autour du lac d’Aiguebelette.
À Marie-Madeleine et Bernard, à mes cousines Delphine et Véronique, qui m’ont toujours encouragée dans cette voie, ont enrichi ma culture générale et mes connaissances en oenologie...
À MES AMIS DE LONGUE DATE :
À Lauréline, mon amie d’enfance. Malgré les années (22 ans !) et la distance, nos rapports sont toujours aussi sincères. À nos clarinettes. « Carpe Diem ».
À Julie, ma « soeur de cœur ». Merci pour ta spontanéité, ton altruisme, et ta confiance à toute épreuve. À nos chansons, nos cours de danse et nos footings. À Mada. Et à Julien. Être témoin à votre mariage sera pour moi un immense honneur.
À Emilie, notre amitié est sans faille depuis 10 ans. Merci pour ta présence, ton humilité malgré ta réussite et ton sourire malgré les épreuves. À Mada. À Marco, son sourire reste en chacun de nous. Je te souhaite tout le bonheur du monde, tu le mérites tellement !
À Shuing, Quynh-Ahn, Mathilde « ma bichette », Laurence MB, Nastassja, Mathilde R, Céline, Cyril, Flo, Mathieu, Nané, Anthony, merci pour cette amitié depuis l’externat et plus. À chaque retour c’est comme si on ne s’était jamais quittés. Je souhaite à chacun d’entre vous le meilleur.
À MES AMIS REUNIONNAIS :
À Aude, ma « cointerne de choc » et bien plus, Antoine et Timothée (« Tim Tim », mon filleul, je serai une marraine attentive).
À Samia, Arnaud et Ella, pour leur présence dans les moments heureux comme difficiles. Merci pour votre bienveillance et votre générosité.
À Clémentine, Esther, Lisa, Loraine : nous avons partagé nos doutes et nos espoirs d’internes, pourvu qu’on continue à partager ceux de docteurs…
À Sophie, Cathy, Sylvie, Delphine, merci pour vos conseils d’infirmières et aide-soignante chevronnées et dévouées à vos patients. Merci pour les moments de complicité entre filles. À Audrey, Fred, vive les après-midis jeux de société sur la route de Salazie.
À Laurence NG Shak, Stella et Xavier, Mahé, Cécilia et Paulo… merci pour les bons moments partagés aux 4 coins de l’île.
À Fidy. Merci pour ta relecture et ton aide précieuse tout au long de ce travail et de m’avoir supportée pendant mon internat. Tu m’apprends chaque jour à ouvrir les yeux sur le monde qui nous entoure. À notre prochain grand voyage à la découverte de ce monde. À tout ce qui nous rassemble, à nos différences. Tout simplement, tiako ianao.
À La Réunion, « île intense » aux multiples richesses naturelles et culturelles, qui a rendu cet internat sans doute plus doux ; aux rencontres fabuleuses et aux patients réunionnais qui m’ont accueillie chez eux avec chaleur, et m’ont beaucoup appris, tant sur le plan médical que sur le plan humain.
« Alors ça fait mal là, et puis là ça tire, et quand je fais ça j'ai comme une douleur de l'autre côté, alors vous comprenez, Docteur, j'ai préféré vous appeler pour vous en parler, des fois que... Tu les écoutes dix fois, cent fois de suite. Tu as de la patience, docteur Sachs, tu rassures toutes leurs angoisses, tu écoutes leurs mots pour mieux soigner leurs maux. À toi, on peut tout dire, d'ailleurs on te dit tout. »
SERMENT D’HIPPOCRATE
Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés.
Reçue à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque.
LISTE DES ABREVIATIONS
AGGIR : Autonomie Gérontologie Groupe Iso Ressource APA : Allocation Personnalisée d’Autonomie
ARS : Agence Régionale de Santé AVQ : Activités de la Vie Quotidienne
ARAR-SAD : Association Réunionnaise d’Assistance Respiratoire et de Soins À Domicile ASDR : Association de Soins à Domicile à la Réunion
ATIH : Agence Technique de l’Information de l’Hospitalisation CESER : Conseil Economique, Social et Environnemental Régional CHU FG : Centre Hospitalier Universitaire Félix Guyon
CIM 10 : Classification Internationale des Maladies CNAM : Caisse Nationale d’Assurance Maladie CSC : Clinique Sainte Clotilde
DIM : Département d'Information Médicale DP : Diagnostic Principal
DA : Diagnostic Associé
DGOS : Direction Générale de l’Offre de Soins DOM : Département français d’Outre-Mer
EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes FNEHAD : Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation À Domicile
GHER : Groupe Hospitalier Est Réunion GHM : Groupe Homogène de Maladies
GHPC : Groupe Homogène de Prise en Charge GHS : Groupe Homogène de Séjour
GHT : Groupe Homogène de Tarifs HAD : Hospitalisation À Domicile HAS : Haute Autorité de Santé HDJ : Hôpital De Jour
IADL : Instrumental Activities of Daily Living IDE : Infirmier Diplômé d’Etat
IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales IGF : Inspection Générale des Finances
IK : Indice de Karnofsky
IFOP : Institut Français d’Opinion Public
INED : Institut National d'Etudes Démographiques
INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques IPT : Indice de Pondération Totale
MAD : Maintien À Domicile
MCO : Médecine, Chirurgie, Obstétrique MPP : Mode de Prise en charge Principal MPA : Mode de Prise en charge Associé
ONDAM : Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie ONFV : Observatoire National de la Fin de Vie
ORS : Obervatoire Régional de Santé PEC : Prise En Charge
PRS : Plan Régional de Santé
PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information RPSS : Résumé par Sous-Séquence
RSS : Résumé de Sortie Standardisé RUM : Résumé d'Unité Médicale RSA : Résumé de Sortie Anonyme SHAD : Soins Hospitaliers À Domicile
SROS : Schéma Régional d’Organisation de la Santé SSIAD : Services de Soins Infirmiers À domicile UHCD : Unité d’Hospitalisation de Courte Durée UM : Unité Médicale
TABLE DES MATIERES
PREAMBULE ... 14 1. INTRODUCTION ... 18 2. MATERIEL ET METHODE ... 21 A. Choix de la méthode ... 21 B. Population étudiée ... 21 C. Elaboration du questionnaire ... 22D. Recueil des données ... 23
E. Traitement des données ... 23
3. RESULTATS ... 25
A. Nombre d’HAD potentielles retrouvées ... 25
B. Nombre d’HAD demandées et effectives ... 26
C. Services pourvoyeurs d’HAD potentielles ... 27
D. MPP et MPA les plus fréquemment retrouvés parmi les HAD potentielles ... 28
E. HAD potentielles selon le sexe ... 29
F. HAD potentielles selon l’âge ... 30
G. Mode de sortie réel des patients relevant d’une HAD potentielle ... 32
H. GHM et DA des patients relevant d’une HAD potentielle ... 33
I. Moyenne des DMS des patients relevant d’une HAD potentielle ... 35
J. Extrapolation du nombre de patients relevant d’une HAD potentielle dans le secteur nord-est sur l’année 2014 ... 36
4. DISCUSSION ... 37
A. Discussion des résultats ... 37
a) Nombre d’HAD potentielles retrouvées ... 37
b) Nombre d’HAD demandées et effectives ... 38
c) Services pourvoyeurs d’HAD potentielles ... 39
d) MPP et MPA les plus fréquemment retrouvés parmi les HAD potentielles.. 40
e) HAD potentielles selon le sexe ... 41
f) HAD potentielles selon l’âge ... 41
g) Mode de sortie réel des patients relevant d’une HAD potentielle ... 42
h) GHM et DA des patients relevant d’une HAD potentielle ... 43
i) Moyenne des DMS des patients relevant d’une HAD potentielle ... 43
j) Extrapolation du nombre de patients relevant d’une HAD potentielle dans le secteur nord-est sur l’année 2014 ... 43
B. Qualités, biais et limites de l’étude ... 44
a) Qualités de l’étude ... 44
b) Biais d’information ... 44
c) Limites de l’extrapolation ... 46
C. Pistes de réflexion ... 46
a) Etude des freins à l’HAD à La Réunion ... 46
b) Evaluer le potentiel de développement de l’HAD dans les autres établissements d’hébergement et auprès des médecins traitants ... 48
c) Potentiel de développement « qualitatif » de l’HAD ... 48
d) S’inspirer de l’étranger pour penser à l’HAD dès le service d’urgences ou d’UHCD ... 48
5. CONCLUSION ... 51
6. BIBLIOGRAPHIE ... 53
7. ANNEXES ... 60
Annexe 1 : Fonctionnement et intervenants d’une hospitalisation à domicile ... 60
Annexe 2 : Evolution des journées d’HAD par régions entre 2012 et 2014(21) .... 62
Annexe 3 : Evolution de l’activité d’HAD en France entre 2012 et 2014(21) ... 63
Annexe 4 : Modes de prise en charge en HAD(24) ... 64
Annexe 5 : La tarification de l’HAD ... 65
Annexe 6 : Structure du coût de prise en charge d’une HAD pour une journée toutes pathologies confondues(25) ... 68
Annexe 7 : Questionnaire Google Form ... 69
Annexe 8 : HAD potentielles, HAD demandées et HAD effectives en fonction de l’établissement ... 78
Annexe 9 : HAD potentielles en fonction des services hospitaliers ... 79
Annexe 10 : HAD potentielles en fonction du MPP ... 80
Annexe 11 : HAD potentielles en fonction du MPA ... 81
Annexe 12 : HAD potentielles en fonction du sexe ... 82
Annexe 13 : HAD potentielles en fonction de l’âge ... 83
Annexe 14 : HAD potentielles en fonction du mode de sortie ... 84
Annexe 15 : HAD potentielles en fonction du domaine d’activité ... 85
Annexe 16 : Moyenne DMS en fonction du GHM des HAD potentielles ... 86
Annexe 17 : Taux de recours à l’HAD en France en nombre de patients pour 1000 habitants en 2014(21) ... 87
Annexe 18 : Recours à l’HAD à La Réunion et en France entre 2010 et 2014 (ARS) ... 88
Annexe 19 : MPP des patients en HAD à La Réunion en 2014 ... 89
Annexe 20 : MPP des patients en HAD en France et évolution 2012-2014(21) ... 90
Annexe 21 : Âge moyen des patients en HAD à La Réunion en 2014 ... 91
Annexe 22 : Etablissements assurant l’accueil des personnes âgées à La Réunion(36) ... 92
Annexe 23: Etude du potentiel HAD en Poitou-Charentes en 2013 ... 93
Annexe 24 : Indice de Karnofsky(37) ... 94
Annexe 25: Charte de la personne hospitalisée(46) ... 95
8. LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES Figure 1 : Nombre de patients relevant d’une HAD potentielle parmi les patients inclus ... 25
Figure 2 : Nombre d’HAD demandées et effectives parmi les patients relevant d’une HAD potentielle ... 26
Figure 3 : Services hospitaliers de provenance des patients relevant d’une HAD potentielle ... 27
Figure 4 : MPP les plus fréquemment retrouvés parmi les patients relevant d’une HAD potentielle ... 28
Figure 5 : MPA les plus fréquemment retrouvés parmi les patients relevant d’une HAD potentielle ... 29
Figure 6 : La répartition des patients relevant d’une HAD potentielle selon le sexe ... 30
Figure 7 : La répartition des patients relevant d’une HAD potentielle selon l’âge ... 31
Figure 8 : Mode de sortie parmi les patients relevant d’une HAD potentielle .... 32
Tableau 1 : GHM et DA des patients relevant d’une HAD potentielle ... 33
Figure 9 : DA des patients relevant d’une HAD potentielle ... 34
Figure 10 : Moyenne de DMS des patients relevant d’une HAD potentielle et moyennes de DMS au niveau régional et national (en jours) ... 35
Tableau 2 : Extrapolation du nombre de patients relevant d’une HAD potentielle sur l’année 2014 dans le secteur nord-est ... .36
PREAMBULE : Petite histoire de l’hospitalisation à domicile et place de la famille dans la pensée réunionnaise.
C’est en 1945 que se met en place la première expérience effective d’hospitalisation à domicile. Le Dr Bluestone, directeur de l’hôpital Montefiore de New York, crée le « Home Care » dans le but de désengorger l’hôpital. Il imagine un système de prise en charge des patients alternant séjour hospitalier pour les traitements lourds et maintien à domicile pour les phases de soins de suite.
En 1957, après quelques années de tentative et de réflexion, le premier service d’Hospitalisation À Domicile (HAD) en France voit le jour grâce au Professeur Siguier de l’hôpital Tenon, au sein de l’Assistance publique des hôpitaux de Paris.(1)
Depuis la loi du 31 décembre 1970(2) , l’HAD est reconnue légale en France : « Les services des centres hospitaliers peuvent se prolonger à domicile, sous réserve du consentement du malade ou de sa famille, pour continuer le traitement avec le concours du médecin traitant ». Ainsi, seuls des malades préalablement hospitalisés peuvent bénéficier de l’HAD. Afin d’accompagner cette évolution, la Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation À Domicile (FNEHAD) a été créée en 1973.
Cette loi est complétée par une circulaire de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) en 1974 fixant les règles de création et de fonctionnement de l’HAD (critères d’admission et de prise en charge).
La circulaire du 12 mars 1986 du ministère des affaires sanitaires et sociales, permet l’extension de la prise en charge à tous les malades excepté les patients psychiatriques. Cette circulaire permet également l’entrée du patient en HAD à partir d’une consultation externe et non plus uniquement au décours d’une hospitalisation conventionnelle. Cependant, l’instauration d’un taux de change, obligeant la fermeture d’un, voire deux lits d’hospitalisation en Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) pour la création d’une place d’HAD, constitue un frein à son essor.(3)
La réforme hospitalière du 31 juillet 1991(4) reconnait l’HAD comme une alternative à part entière à l’hospitalisation traditionnelle, en permettant de l’éviter, de la retarder ou d’en raccourcir sa durée.(5)
Les décrets d’application d’octobre 1992 (6) rendent obligatoires :
- un médecin coordonnateur, chargé du bon fonctionnement médical de la structure, - la permanence et la continuité des soins 24H/24.
Et aussi, ils rendent possible la prescription d’une HAD par les médecins libéraux.
La circulaire n° DH/EO2/2000/295 du 30 mai 2000(7) a permis de décliner de manière pratique le champ d’action de l’HAD en précisant les types de soins délivrés et les critères d’admission en HAD.
En 2003, l’ordonnance de simplification administrative supprime le taux de change, ce qui entraîne un développement accéléré de nouvelles structures d’HAD.
La circulaire DHOS/O/n°44 du 4 février 2004(8) définit le cadre de l’HAD obstétricale, périnatale et pédiatrique portant à 24 le nombre de Modes de Prises en charge Principaux (MPP) et Associés (MPA).
La circulaire DHOS/O3/2006/506 du 1er décembre 2006(9) précise les modalités des autorisations, les obligations et le rôle des acteurs de l’HAD ainsi que sa place parmi les autres structures de soins et de santé à domicile. Elle explique les modalités de financement des services d’HAD avec le passage à la Tarification à l’activité (T2A).
La circulaire du 5 octobre 2007(10) autorise les établissements d’HAD à prendre en charge des patients en Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées (Dépendantes) (EHPA(D)). Enfin, la loi « Hôpital Patients Santé Territoire » de juillet 2009 garantit la protection de l’appellation « hospitalisation à domicile ».
L’article R.6121-4 du code de santé publique(11) précise que « […] Ces soins [prodigués par l’HAD] se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes ».
Les établissements d’HAD sont des établissements de santé, soumis aux mêmes obligations
que les établissements hospitaliers avec hébergement, notamment en termes de sécurité et de qualité des soins. Ils font également partie des soins de deuxième recours.(12) Ils délivrent des soins de nature hospitalière, de façon coordonnée, en associant le médecin traitant et tous les
professionnels paramédicaux (infirmier, kinésithérapeute, sage-femme, orthophoniste, psychologue…) et sociaux (assistant social) et assurent une permanence des soins 7 jours/7 24 heures/24.
L’HAD contribue à répondre à la demande croissante de la population d’être soignée au domicile, à l’impact du vieillissement démographique et à l’augmentation des pathologies chroniques, auxquelles La Réunion n’échappe pas, ainsi qu’à une volonté d’amélioration des coûts de santé.
Selon l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE), la population totale à La Réunion est de 844 741 habitants (2013 dernier chiffre).(13) Cette population n’a fait que croître jusqu’à 2012 mais à présent stagne à cause d’un vieillissement de la population notable : 62 000 Réunionnais ont plus de 65 ans, soit 3 fois plus qu’il y a 30 ans. La population de La Réunion est composée de populations issues d'Afrique (les Cafres), d'Inde (les Malbars et les Z'arabes), de Chine, de Madagascar, des Comores, et d'Europe, arrivés dans l'île au cours des différentes phases de la colonisation et du développement de l'île.(14)
Chargée de recherche au Centre National de Recherche Scientifique (CNRS) et membre du Centre d’études des mondes africains, Françoise Dumas-Champion a réalisé une étude anthropologique de la pensée réunionnaise qui serait née du « mariage » des cultures malgache, mozambicaine, comorienne, zanzibarite et indienne. Selon l’auteure, ce mariage a créé une « pensée religieuse réunionnaise unifiée » issue du cumul des cultures présentes à La Réunion. Son hypothèse veut que les « stratégies de cumul magico-religieux » s’allient au processus de fusion des héritages culturels pour créer une pensée réunionnaise singulière. À l’origine, le culte des ancêtres était pratiqué par les seuls groupes bantous et malgaches (qui représentent près de la moitié de la population totale) puis a été attesté chez l’ensemble des groupes culturels. La fusion culturelle s’est opérée en même temps que le cumul des manifestations religieuses : elle est visible dans l’adoption, par les autres confessions, de ce culte des ancêtres qui n’existait pourtant pas dans leur symbolisme religieux originel. Ces populations aux expériences différentes ont fini par élaborer des pratiques religieuses communes, ce qui a abouti à une « pensée religieuse unifiée » et est devenue un élément fédérateur au sein d’une société multiculturelle. Au-delà de ce métissage religieux est née la pensée réunionnaise, alliage de valeurs.(15)
Effet de la solidarité familiale et des liens intergénérationnels, le mode d’hébergement à domicile est le plus répandu chez les patients âgés réunionnais. En effet, le maintien au sein
de la cellule familiale et du domicile constitue une arme importante contre la dépendance, du moins, tant que celle-ci n’est pas devenue irréversible. L’affection, les liens privilégiés tissés, le brassage des générations que la cellule familiale apporte, sont difficilement remplaçables.(16) Le domicile est un lieu privilégié d’enracinement, de rassemblement familial, où le malade retrouve sa place. C’est le lieu d’intimité et propice au maintien d’autonomie puisque le patient y a ses repères. Le patient vit à son rythme, à celui de son corps, et non plus à celui de l’hôpital.(17)
En outre, la solidarité familiale existe encore bel et bien malgré l’époque individualiste dans laquelle nous vivons. Elle se manifeste dans les deux sens, la jeune génération apportant aides et soins à l’ancienne, qui en retour offre de son temps ou un soutien financier. Cette solidarité est néanmoins principalement d’ordre relationnel. Elle s’exprime de façon plus concrète lors de crises, telle la survenue d’une maladie ou d’un handicap. Par ailleurs, elle se manifeste d’avantage selon un axe vertical (grands-parents/parents/enfants) qu’horizontal (frères/soeurs/tantes/oncles).(18)
L’HAD permet donc d’être soigné aussi efficacement et consciencieusement qu’à l’hôpital tout en restant chez soi, entouré de ses repères.
1. INTRODUCTION
L’HAD est une alternative à l’hospitalisation conventionnelle qui a vu le jour en 1957 aux Etats-Unis. Les services de Soins Hospitaliers À Domicile (SHAD) prennent en charge le patient sur son lieu de vie et offrent des soins techniques, plus ou moins complexes et intenses qui, en l’absence de tels services, nécessiteraient une hospitalisation (annexe 1).(19)
Une méta-analyse récente, destinée à estimer les impacts du modèle de l’HAD à travers la littérature scientifique, s’est attachée à identifier les effets sur la mortalité, les taux de réadmission à l’hôpital, le niveau de satisfaction des patients et des professionnels, et les coûts. Le critère d’inclusion des études est celui d’une substitution à l’hospitalisation conventionnelle. Par substitution, les auteurs entendent soit une hospitalisation évitée, soit une hospitalisation raccourcie, ce qui correspond aux critères de l’HAD en France. Cette étude conclut à des bénéfices en matière de réduction de la mortalité, des taux de réadmissions, et des coûts. Elle relève également une augmentation de la satisfaction des patients et des professionnels.(20)
Selon la FNEHAD, l’HAD permet de prendre en charge des patients souffrant de
pathologies chroniques évolutives ou aigues, sur leur lieu de vie (domicile mais également EHPAD ou tout autre établissement d’accueil social ou médico-social), pour une durée
limitée dans le temps mais révisable en fonction de l’évolution de leur état de santé. Le recours à l’HAD permet également de dégager des capacités d’accueil à l’hôpital pour de
nouveaux patients. Cela permet aussi de réduire les durées de séjour, d’augmenter la file active (turnover dans les services pour éviter la saturation) et donc d’améliorer la rentabilité des prises en charge.(1)
Après avoir progressé de + 7,7 % en 2012 par rapport à 2011, le rythme de progression au niveau national du nombre de journées d’hospitalisation en HAD a eu tendance à fortement ralentir depuis 2013 : + 4,7 % en 2013, + 1,9 % en 2014 (annexe 2).(1)
L’HAD s’est plus développée à La Réunion que dans le reste de la France (annexe 3). (21)
Depuis 2005, une dynamique volontariste de généralisation de l’offre d’HAD sur le territoire national a été mise en œuvre, dans le cadre du « virage ambulatoire » du système de santé.
Selon la circulaire nationale du ministère des affaires sociales et de la santé
N°DGOS/R4/2013/398 du 4 décembre 2013(22), d’ici 2018, l’activité d’HAD devra avoir doublé par rapport à celle de 2011, et restructuré son offre. Elle devra également accroître sa polyvalence tout en développant des prises en charge spécialisées. Mais cette activité HAD devra par ailleurs avoir intensifié ses interventions au bénéfice des personnes âgées et handicapées en établissement médico-social et social comme le stipule la circulaire nationale DGOS/R4/DGCS/2013/107 du 18 mars 2013.(23)
Dans cet objectif, les Contrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM) de l’ensemble des établissements de santé doivent prendre en compte de nouvelles lignes de guidance pour positionner l’HAD à sa juste place dans la gradation des soins, mieux structurer son offre, améliorer son accessibilité et sa professionnalisation. Tout cela est contenu dans le Plan Régional de Santé (PRS).(12)
Le développement de l’HAD doit conduire à une amélioration de la prise en charge du patient, ainsi qu’à des gains d’efficience pour l’assurance maladie. Selon le protocole de soins principal (il en existe 22, annexe 4)(24), les coûts moyens par journée s’échelonnent de 50 à 211 euros (selon les établissements) (annexes 5 et 6).(25) Comparativement, le coût d’une journée de SSR selon la Cour des Comptes est de 149 à 247 euros en 2010, il est estimé à environ 450 euros en hospitalisation de jour, et s’étend de 300 à 750 euros en hospitalisation conventionnelle avec hébergement (annexe 5). L’HAD représente donc une économie pouvant aller jusqu’à 80 % par rapport à certaines prises en charge en établissements conventionnels.(26)
Pour accompagner cette structuration et renforcer le positionnement de l’HAD au sein du système de santé, les objectifs stratégiques nationaux visent le développement de son activité par substitution aux séjours d’hospitalisation complète. Ainsi, la part de l’activité d’HAD a vocation, sur la période des projets nationaux et régionaux de santé en cours, à passer de 0,6% à 1,2% du nombre de séjours réalisés en hospitalisation avec hébergement - à savoir Médecine, Chirurgie, Gynécologie-Obstétrique (MCO) et Soins de Suite et Réadaptation (SSR). Au total, l’objectif fixé à l’horizon 2018 est de 30 patients pris en charge par jour pour 100 000 habitants.(21)
Cet objectif implique en outre une évolution de l’ensemble de l’offre sanitaire :
- des établissements d’HAD qui devront s’engager dans les évolutions indispensables en termes de structuration, de taille, de réactivité, de professionnalisation, etc.,
- des établissements de santé assurant l’hospitalisation avec hébergement (hôpitaux, EHPAD par exemple), principaux prescripteurs de l’HAD (7/10 patients proviennent de l’hôpital)(27), qui devront intégrer l’HAD plus souvent.(23)
Ces objectifs, visant au développement des HAD, ont été fixés aux Agences Régionales de Santé (ARS). Les ARS ont donc pour mission d’établir un état des lieux des évolutions nécessaires sur les territoires afin de conforter l’offre d’HAD tout en améliorant son accessibilité, en renforçant sa pertinence et en affermissant ses compétences.
À La Réunion, l’HAD est assurée, sur l’ensemble des trois territoires de santé (instaurés par arrêté du 26 novembre 2010, nord-est, sud, ouest), par deux associations: l’ARAR-SAD (Association Réunionnaise d’Assistance Respiratoire et de Soins À Domicile, née en 1981 et accréditée pour l’HAD depuis 1991) et l’ASDR (Association de Soins à Domicile à la Réunion née en 1988). Ce sont des associations loi 1901 à but non lucratif.
En collaboration avec l’ARS Océan Indien, nous avons réalisé une étude pour tenter de répondre à une question : quel est le potentiel de développement de l’HAD dans le nord-est de La Réunion ?
Notre critère de jugement principal est le nombre potentiel de sorties en HAD par rapport au nombre de sortants des services MCO.
2. MATERIEL ET METHODE
A. Choix de la méthode
Il s’agit d’une enquête épidémiologique et descriptive, transversale. Elle est rétrospective.
B. Population étudiée
Nous choisissons de réaliser cette étude sur un seul type de population pouvant être sujet à une prescription d’HAD : les patients sortants de services hospitaliers de MCO, car les 2/3 des actuelles prescriptions d’HAD sont réalisées par les médecins hospitaliers.
La population étudiée est donc constituée des patients sortants des services d’hospitalisation MCO à un moment donné, y compris les patients décédés durant leur hospitalisation. En effet, dans les cas où le décès était prévisible il aurait peut-être pu avoir lieu à domicile selon le souhait du patient.
L’étude se déroule sur 3 journées de semaine différentes arbitrairement choisies, hors période de vacances scolaires et hors week-ends, sur une période de 6 mois, soit 1 journée tous les 2 mois. A savoir lundi 3 mars 2014, mercredi 21 mai 2014, vendredi 4 juillet 2014.
Les établissements concernés sont les établissements du territoire de santé nord-est à savoir le Centre Hospitalier Universitaire Félix Guyon (CHU FG) à St Denis, la Clinique Sainte Clotilde (CSC) à Ste Clotilde et le Groupe Hospitalier Est Réunion (GHER) à St Benoît. Les critères d’exclusion sont : les patients issus des services de chirurgie ambulatoire, les hospitalisations de durée inférieure à 24 heures, les patients venus pour des séances (chimiothérapie ou dialyse) et les séjours en maternité (mères et nouveaux-nés) avec suites de couche simples (qui ne constituent plus un MPP depuis 2 ans). La clinique Saint Vincent ayant principalement une activité de chirurgie ambulatoire et de SSR, nous décidons de ne pas l’inclure dans notre étude.
Nous avons exclu les séances de chimiothérapie car le sujet est actuellement en cours de discussion à La Réunion. La DGOS a en effet saisi l’HAS afin d’éclairer sa décision quant à
l’intérêt d’encourager, par des mesures appropriées, le développement de la chimiothérapie en HAD dans les régions françaises, via le Schéma Régional d’Organisation de la Santé-Plan Régional de Santé (SROS-PRS).(28)(29) Il s’agirait d’une étude à part entière tant le domaine de la chimiothérapie est spécifique. D’ailleurs le cadre légal de la chimiothérapie à domicile n’est pas encore totalement finalisé.(30) En métropole, les chimiothérapies sont plutôt faites par des SHAD hospitaliers. De plus, le but de l’HAD n’est pas de remplacer des séances ou un Hôpital De Jour (HDJ) mais d’être une alternative à un long séjour hospitalier. Enfin il existe encore de nombreux freins, notamment à La Réunion, comme la mise en place de la logistique : le transport de produits cytotoxiques, l’organisation, la validation des protocoles et la coordination par l’oncologue (médecin hospitalier unique prescripteur mais pas de rémunération prévue autre que celle de la prise en charge en HAD), et les libéraux peu habitués ne sont pas tous enclins à passer du temps dans la surveillance de chimiothérapie.(28) Cependant nous avons inclus les patients hospitalisés pour des séjours au cours duquel une chimiothérapie a été réalisée mais dont ce n’est pas le seul motif de prise en charge.
C. Elaboration du questionnaire
Nous avons élaboré d’abord un questionnaire standardisé, rassemblant les caractéristiques démographiques (âge, sexe, ville de provenance), le service et l’établissement d’hospitalisation, la durée d’hospitalisation, le diagnostic principal, le Groupe Homogène de Maladies (GHM), la présence de MPP et MPA, l’indice de Karnofsky (IK), le Domaine d’Activité (DA), la demande d’HAD éventuellement réalisée, le mode de sortie du patient, la date à laquelle il aurait pu sortir en HAD, et des éventuelles informations complémentaires. Nous avons intégré également au questionnaire les critères d’exclusion à une prise en charge en HAD, à savoir :
- pas de présence d’un tiers 24h/24,
- refus de la famille ou du médecin traitant, - logement difficilement accessible.
Pour élaborer le listing des différents MPP, nous nous sommes basés sur le guide méthodologique de production des recueils d’informations standardisés de l’Agence Technique de l’Information de l’Hospitalisation (ATIH) 2015 ainsi que sur les référentiels de
prise en charge des deux structures d’HAD du territoire. Pour cela nous avons rencontré le directeur médical de l’ARAR et l’infirmière coordinatrice de l’ASDR.
Le questionnaire a été élaboré avec le logiciel Google Form (annexe 7).
D. Recueil des données
Le médecin du Département d’Information Médicale (DIM) de chaque établissement, après présentation du projet le 11 juin 2015, met à disposition une liste de patients correspondant aux critères d’inclusion. Il s’agit de dossiers papiers et dossiers informatisés sur le logiciel Crossway au CHU Félix Guyon, dossiers papiers et dossiers informatisés sur le logiciel Dopatient à la Clinique Ste Clotilde et de dossiers uniquement papiers au GHER.
La durée du recueil de données s’étale sur 20 semaines à raison de 1 à 3 journées par semaine, pour recueillir les informations des 3 établissements.
Le recueil consiste à remplir le questionnaire pour chacun des dossiers retenus, afin de rechercher si une prise en charge en HAD était possible. Nous avons également fait appel aux cadres des deux HAD pour savoir si une demande d’HAD avait été faite auprès d’elles et qu’elle n’était pas mentionnée dans le dossier médical du patient ; et si, le cas échéant, elle avait été acceptée ou refusée.
Une validation des données recueillies est réalisée par la directrice de thèse, et des conseils sont également demandés à un oncologue, et aux médecins coordonnateurs des HAD.
L’anonymat des patients est garanti en attribuant un numéro à chacun d’entre eux.
E. Traitement des données
D’après les questionnaires Google Form remplis, on obtient un tableau regroupant toutes les informations pour chaque dossier, que nous exploitons avec le logiciel EXCEL (tableaux croisés, graphiques).
Critère de jugement principal : nombre potentiel de sorties en HAD par rapport au nombre de sortants des services MCO.
Pour le reste des données, il est intéressant d’étudier les freins à une prise en charge en HAD, ainsi que les domaines d’activité et les modes de prise en charge pour lesquels un potentiel de développement existe.
L’étude portant sur seulement trois journées d’hospitalisation, il parait également intéressant d’extrapoler les résultats sur les patients sortants de toute l’année 2014.
3. RESULTATS
Par souci de clarté et afin de ne pas surcharger les annexes, nous avons choisi de ne faire figurer que les tableaux croisés. Cependant nous pouvons transmettre sur demande l'ensemble des données du tableau brut de recueil des 377 dossiers inclus dans notre étude.
A. Nombre d’HAD potentielles retrouvées
Figure 1 : Nombre de patients relevant d’une HAD potentielle parmi les patients inclus
Au total, sur le nombre de dossiers inclus dans l’étude, soit 377 dossiers, 48 relèvent d’une éventuelle HAD.
C’est le CHU Félix Guyon, qui a le plus de patients qui relèveraient potentiellement d’une HAD, soit 38 patients. Viennent ensuite le GHER de St Benoît avec 8 patients et enfin la Clinique Ste Clotilde avec 2 patients (annexe 8).
0 50 100 150 200 250 300 350
CHU FG CSC GHER TOTAL
patients relevant d'une HAD potentielle Patients ne relevant pas d'une HAD potentielle
B. Nombre d’HAD demandées et effectives
Figure 2 : Nombre d’HAD demandées et effectives parmi les patients relevant d’une HAD potentielle
Le nombre d’HAD demandées dans les établissements est égal au nombre de sorties en HAD effectives, soit 7 au total sur 48 HAD potentielles et 377 patients inclus.
Il y en a 5 pour le CHU Félix Guyon, 2 pour le GHER et aucune pour la Clinique Ste Clotilde (annexe 8). 0 1 2 3 4 5 6 7
CHU FG CSC GHER TOTAL
HAD demandées HAD effectives
C. Services pourvoyeurs d’HAD potentielles
Figure 3 : Services hospitaliers de provenance des patients relevant d’une HAD potentielle
On a retenu les services qui étaient représentés par plus de 7 dossiers présentant les critères d’inclusion à l’étude, pour avoir des données plus significatives (annexe 9).
Les services les plus fréquemment retrouvés sont donc dans l’ordre : - Pneumologie 5/8 patients (62,5%),
- Oncologie 3/7 patients (42,86%),
- Chirurgie ORL et ophtalmologique 2/8 patients (25%), - Chirurgie urologique 2/8 patients (25%),
- Maladies infectieuses 2/10 patients (20%), - Médecine interne 5/26 patients (19,23%),
- Hépatogastroentérologie 2/12 patients (16,67%), - Maternité 3/19 patients (15,79%),
- Médecine polyvalente 3/20 patients (15%).
0 5 10 15 20 25 30 HAD potentielles séjours
D. MPP et MPA les plus fréquemment retrouvés parmi les HAD potentielles
Figure 4 : MPP les plus fréquemment retrouvés parmi les patients relevant d’une HAD potentielle
Les MPP les plus souvent retrouvés parmi les patients relevant d’une HAD potentielle sont par ordre de fréquence :
- Soins palliatifs 9/48 patients (19,15%),
- Prise en charge post-chirurgicale 6/48 patients (12,77%), - Nutrition entérale 4/48 patients (8,51%),
- Autres traitements spécifiques (ponction d’ascite, ponction pleurale…) 4/48 patients (8,51%),
- Prise en charge d’un post-partum pathologique (complications d’une césarienne, infection d’une cicatrice…) 4/48 patients (8,51%) (annexe 10).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Figure 5 : MPA les plus fréquemment retrouvés parmi les patients relevant d’une HAD potentielle
La plupart du temps il n’y a pas de MPA. Sinon les MPA les plus souvent retrouvés sont par ordre de fréquence :
- Assistance respiratoire (oxygénothérapie, kinésithérapie respiratoire, aérosols…) 6/48 patients (12,5%),
- Surveillance post-chimiothérapie (surveillance des effets secondaires de la chimiothérapie) 4/48 patients (8,33%) (annexe 11).
0 5 10 15 20 25 30
E. HAD potentielles selon le sexe
Figure 6 : La répartition des patients relevant d’une HAD potentielle selon le sexe
Les hommes et femmes sont représentés de façon équivalente dans cette étude avec respectivement 49% d’hommes et 51% de femmes. 6% des femmes relèvent d’une HAD potentielle contre 5% des hommes (annexe 12).
44% 45% 5% 6% 11% HOMMES FEMMES
H chez les patients relevant d'une HAD potentielle F chez les patients relevant d'une HAD potentielle
F. HAD potentielles selon l’âge
Figure 7 : La répartition des patients relevant d’une HAD potentielle selon l’âge
Ce sont les adultes de plus de 65 ans soit 18/48 patients (37,5 %) qui représentent la majorité des patients relevant d’une HAD potentielle. Viennent ensuite, par ordre de fréquence :
- Adultes de 46 à 65 ans 14/48 patients (29,2%), - Adultes de 18 à 45 ans 9/48 patients (18,8%), - Enfants de 1 à 17 ans 4/48 patients (8,3%), - Nouveaux-nés 3/48 patients (6,3%)
- Enfants de 28 jours à 1 an 0/48 patient (0%) (annexe 13).
6% 0% 8% 19% 29% 39% Nouveau-né (0-28 jours) Pédiatrie (28 jours-1an) Pédiatrie (1-17 ans) Adultes (18-45 ans) Adultes (46-65 ans) Adultes (plus de 65 ans)
G. Mode de sortie réel des patients relevant d’une HAD potentielle
Figure 8 : Mode de sortie parmi les patients relevant d’une HAD potentielle
Les patients relevant d’une HAD potentielle parmi les patients inclus dans l’étude sont majoritairement rentrés simplement à domicile soit 34/48 patients (70,8%). Ensuite, par ordre de fréquence :
- HAD 7/48 patients (14,58%),
- Transfert dans un autre service hospitalier 3/48 patients (6,25%), - Décès 2/48 patients (4%),
- SSR ou MAD 1/48 patient (2%) (annexe 14).
71% 15% 2% 2% 6% 4% Domicile HAD SSR MAD Transfert MCO Décès
H. GHM et DA des patients relevant d’une HAD potentielle
Chez les patients relevant d’une HAD potentielle, on relève 3 patients qui ont le GHM 23Z02Z (Soins Palliatifs, avec ou sans acte) et 2 patientes qui ont le GHM 14Z16Z (Faux travail et menaces d’accouchements prématurés).
Figure 9 : DA des patients relevant d’une HAD potentielle
Les domaines d’activité les plus fréquemment retrouvés sont, par ordre de fréquence (annexe 15) :
- Pneumologie, 10/48 patients (20,83%), - Obstétrique, 6/48 patients (12,50%),
- Cardio-vasculaire (hors cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels), 5/48 patients (10,42%),
- Digestif, 5/48 patients (10,42%),
- Douleurs Chroniques, Soins palliatifs, 3/48 patients (6,25%), - Orthopédie, Traumatologie, 3/48 patients (6,25%).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I. Moyenne des DMS des patients relevant d’une HAD potentielle
Figure 10 : Moyenne de DMS des patients relevant d’une HAD potentielle et moyennes de DMS au niveau régional et national (en jours)
La DMS est de 9 jours en moyenne pour les patients relevant d’une HAD potentielle (moyenne des DMS en fonction du GHM), alors qu’elle est de 8,39 au niveau régional (soit une différentielle de -0,25 jour), et de 9,73 au niveau national (soit une différentielle de 1,08 jour) (annexe 16). moyenne DMS selon GHM chez les HAD potentielles moyenne DMS régionales selon GHM moyenne DMS nationales selon GHM 9 8,39 9,73
J. Extrapolation du nombre de patients relevant d’une HAD potentielle dans le secteur nord-est sur l’année 2014
ETABLISSEMENTS HAD potentielles Total des patients inclus CHU 3 jours 38 212 année 2014 CHU 5102 28465 CSC 3 jours 2 72 année 2014 CSC 438 15752 GHER 3 jours 8 93 année 2014 GHER 697 8101 total 3 jours 48 377 total 2014 6237 52318
Tableau 2 : Extrapolation du nombre de patients relevant d’une HAD potentielle sur l’année 2014 dans le secteur nord-est
Nous avons recueilli auprès du médecin DIM de chaque établissement le nombre de sortants sur l’année 2014 correspondant aux critères d’inclusion de notre étude. Ce qui nous a permis d’extrapoler sur une année entière le nombre de patients potentiellement éligibles en HAD.
Au CHU Félix Guyon, il y aurait 5102 patients susceptibles d’être pris en charge en HAD, à la Clinique Sainte Clotilde 437 patients et au GHER 697 patients.
Au total sur l’année 2014, 6237 patients seraient susceptibles d’être prise en charge en HAD dans le secteur nord-est de La Réunion.
4. DISCUSSION
A. Discussion des résultats
a) Nombre d’HAD potentielles retrouvées
Le nombre d’HAD potentielles retrouvées est de 48 sur 377 patients inclus (12,73%) (figure 1).
C’est beaucoup plus que le pourcentage d’HAD actuellement observé au niveau national et régional. Effectivement, avec 3,7 millions de journées d’hospitalisation en 2011 correspondant à près de 98 000 patients et 145 000 séjours, elle ne représentait que 0,6 % de l’ensemble du court séjour. En 2011, ces dépenses s’élevaient à 771 millions euros, soit moins de 1 % de l’Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM) hospitalier et moins de 0,5 % de l’ensemble des dépenses d’assurance maladie.(31) En 2014, la croissance est faible, avec 4,4 millions de journées, correspondant à près de 106 000 patients et 162 000 séjours pour des dépenses de 944 millions d’euros.(1)
Cela s’explique par plusieurs éléments : le biais d’information, c’est-à-dire que dans certains dossiers, il manque les critères d’exclusion à l’HAD, donc nous avons sur-estimé le nombre d’HAD potentielles. De plus les médecins hospitaliers s’en remettent parfois aux professionnels libéraux sans passer par une HAD, parce qu’ils n’y pensent pas ou ne la jugent pas forcément utile. Notons à ce propos qu’en pratique, là où une HAD n’a pas pu être envisagée pour le critère d’isolement social (non explicite dans la plupart des dossiers), un retour à domicile peut toutefois s’envisager grâce au médecin traitant, aux IDE et kinésithérapeutes à domicile, et à l’élaboration d’un plan d’aide (exemples : soutien matériel, aide ménagère, etc).
Par ailleurs, nous relevons des disparités selon les établissements tant sur le nombre de dossiers inclus au départ que sur le nombre d’HAD potentielles (figure 1).
Nous avons choisi 3 établissements à la structure et au fonctionnement différents : un CHU, un hôpital public périphérique et une clinique privée : citons un plus grand nombre de services au CHU, une activité ambulatoire plus importante en clinique, une maternité de niveau 3 au CHU Félix Guyon, 1 à la clinique Ste Clotilde et 2 au GHER. Ainsi, nous pouvons envisager un potentiel d’HAD différent selon ces éléments.
b) Nombre d’HAD demandées et effectives
Le nombre d’HAD demandées et effectives est le même pour chaque établissement (figure 2). C’est-à-dire que toutes les demandes faites par les médecins de MCO ont été validées par les professionnels de l’HAD.
Donc au total, 7/377 patients (1,86%) ont bénéficié à leur sortie d’une prise en charge en HAD. Ce chiffre est même supérieur à l’objectif national attendu pour 2018 qui, pour rappel, est de 1,2%.(21)
Il y a 23,62 patients/jour/100 000 habitants en HAD en 2014 pour La Réunion et 17,38 patients/jour/100 000 pour la France entière (annexes 17 et 18).
Il paraît intéressant de souligner qu’à l’étranger l’HAD représente jusqu’à 5% des hospitalisations. En effet, l’analyse des exemples étrangers met en évidence des pratiques variables d’un pays à l’autre.
En Europe, c’est au Royaume-Uni que les soins à domicile ont été développés le plus précocement, dans le contexte des années 1985-1995. Cela a permis une réduction des capacités et de la durée moyenne de séjour en soins aigus de près de moitié (de 9,3 à 5 jours). La notion de soins de type hospitalier n’est pas complètement comparable au dispositif français car elle recouvre aussi bien ce qui est désigné sous le nom de « soins intermédiaires » (« intermediate care »), plutôt rattachés au système de santé primaire, que des soins spécialisés au cours d’une hospitalisation conventionnelle. Dans le premier cas, le médecin référent est le généraliste (« GP »), dans le second cas, le spécialiste hospitalier
(« consultant »).
Ailleurs, en Australie, l’offre de soins, alternative à l’hospitalisation classique, occupe dans certains États une part importante, notamment dans l’État de Victoria. En 2001, le pourcentage d’hospitalisations à domicile y représentait 4,6 % du nombre total d’hospitalisations en 2008, ce pourcentage était de 5 %. Au Canada, deux provinces ont développé une prise en charge de type hospitalier à domicile, le Nouveau Brunswick et la Nouvelle Écosse.(19) (31)
D’autre part, les auditions organisées par le Conseil Economique, Social et Environnemental Régional (CESER) de février à mars 2011 témoignent d’une solidarité familiale réunionnaise encore forte qui évolue cependant vers la tendance métropolitaine sous l’effet conjugué de la modernisation, de l’urbanisation et plus généralement de la
modification des conditions et des modes de vie (inadaptation des logements, travail des femmes…) et de revenus.
Elles sont confortées par une enquête qualitative menée entre l’ARS, l’Observatoire Régional de Santé (ORS) et l’Université en 2009. Il apparaît que le choix d’un maintien de la personne au domicile familial est très souvent considéré comme naturel et logique. La dernière étude de l’Institut National d'Etudes Démographiques (INED) en partenariat avec l’INSEE sur les « Migrations, Famille, Vieillissement » pour les 4 DOM dont les résultats ont été publiés le 10 mai 2011, apporte également des éclairages sur ce phénomène socioculturel.
Héritage d’un passé rural pas si lointain, cette solidarité familiale est profondément ancrée dans la culture réunionnaise. Elle est aussi due à la place qu’occupent les « anciens » dans toutes les cultures et religions des Réunionnais.
Même si le choix est dicté souvent par des raisons pécuniaires, cette étude révèle que les familles considèrent l’environnement familial comme le garant du bien-être du malade.(16)
c) Services pourvoyeurs d’HAD potentielles
Parmi les patients retenus comme relevant potentiellement d’une HAD, nous avons examiné leurs services de provenance dans le but de mettre en évidence un (ou des) service(s) qui ne ferait pas suffisamment appel à l’HAD. Il est important de préciser que tous les services ne sont pas représentés dans chaque établissement : les services de pneumologie, chirurgie ORL et ophtalmologique, maladies infectieuses et hépatogastroentérologie ne sont présents qu’au CHU FG. Les services de médecine interne et de médecine polyvalente sont présents au CHU FG et au GHER. Le service d’oncologie est présent au CHU FG et à la clinique. Les autres services sont présents dans les 3 établissements.
Ressort en tête le service de pneumologie qui traite souvent des patients cancéreux ou insuffisants respiratoires chroniques dont 62,5% pourraient potentiellement être pris en charge en HAD (figure 3). Ensuite viennent les patients d’oncologie avec 42,86%, qui comptent parmi eux un certain nombre de patients en phase terminale de soins palliatifs. Après ce sont les services de chirurgie ORL/ophtalmologique et urologique avec 25%, en général pour des pansements complexes, ou des sondages itératifs. A leur suite, viennent les services de maladies infectieuses (20%, pour des traitements intraveineux de type antibiotiques hospitaliers).
En adéquation avec les principaux MPP en HAD (cf partie A.d) ), il n’est pas étonnant que soient représentés particulièrement les services de pneumologie (assistance pour insuffisance respiratoire chronique et cancers en soins palliatifs), d’oncologie (soins palliatifs), chirurgie ORL-ophtalmologique/urologique, maladies infectieuses. Ensuite viennent la médecine interne, l’hépatogastroentérologie (ponctions d’ascite -traitements spécifiques-), et enfin la maternité (suites de couche pathologiques) et la médecine polyvalente.
A noter que le service de gériatrie est peu représenté, ce qui peut paraître étonnant. Le vieillissement de la population est tel que chaque service (hors maternité et pédiatrie évidemment) accueille nos aînés. Ceux-ci sont donc dispatchés dans l’ensemble des services de l’hôpital en fonction du problème principal.
d) MPP et MPA les plus fréquemment retrouvés parmi les HAD potentielles
Les MPP les plus souvent retrouvés parmi les patients relevant d’une HAD potentielle sont les soins palliatifs (19,15%), la prise en charge post-chirurgicale (12,77%), et à la même fréquence la nutrition entérale, les autres traitements et le post-partum pathologique (8,51%) (figure 4).
Ce chiffre est donc en accord avec les données régionales en 2014. En effet le MPP le plus représenté à La Réunion est les soins palliatifs avec 25 784 patients soit 36,1% (annexe 19). Cela fait partie des particularités de l’HAD sur l’île.(12)
Selon le travail de Crotet et Romaine(32), de nos jours, la demande des patients d’être pris en charge à domicile est très forte en ce qui concerne les soins palliatifs. Avec le vieillissement de la population et l’augmentation du nombre de pathologies chroniques et de la dépendance, cette tendance est amenée à se développer.
D’ailleurs, l’Observatoire National de la Fin de Vie (ONFV) a effectué un rapport en mars 2013 à partir d’un constat : selon un sondage de l’Institut Français d’Opinion Public (IFOP) en 2010, 80 % des Français souhaiteraient mourir à domicile, alors qu’en réalité 60% des Français décèdent à l'hôpital et seulement 25% à leur domicile.
Au cours du mois qui précède le décès, la proportion de personnes hospitalisées passe du simple au double. Trente jours avant le décès, seuls 30 % des patients sont à l'hôpital. La veille du décès, c'est le cas de 60% d'entre eux.(33) Or comme dit le gériatre réunionnais Dr
Pierre Catteau dans l’émission « La mort, un défi pour la vie » : « On doit mourir dans le calme, entouré des siens. »(34)
Il y a par contre une discordance au niveau national, car en 2014, les MPP sont dans l’ordre : les pansements complexes (25,2%), les soins palliatifs (qui étaient le premier MPP jusqu’à 2013 puis ont connu une baisse de -5% entre 2013 et 2014, 23,6%) (annexe 20).(21) En 2014 selon la Cour des Comptes, la prise en charge en HAD concerne néanmoins en majorité des patients nécessitant des soins lourds (57 %).(1)
Quant aux MPA, la plupart des patients relevant d’une HAD potentielle n’ont pas de MPA associé. Le MPA va, tout comme l’Indice de Karnofsky (IK) permettre de calculer le coût de la journée en l’HAD.
Il est possible que nous ayons sous-estimé ces MPA. En effet, un médecin coordonnateur en HAD, habitué à coder ses dossiers, aurait probablement réussi à repérer et justifier plus de MPA que nous ne l’avons fait en nous référant à la grille ATIH.
e) HAD potentielles selon le sexe
D’après nos résultats, nous pouvons simplement dire que le sexe n’est pas un frein à une HAD potentielle, puisque hommes et femmes sont représentés de manière équivalente dans le nombre d’HAD potentielles (24 hommes et 24 femmes sur 48 HAD potentielles).
f) HAD potentielles selon l’âge
Nous pouvons constater que les adultes de plus de 65 ans sont les plus nombreux parmi les HAD potentielles soit 37,5% (figure 7). Selon la Cour des Comptes, près de 60 % des journées d’hospitalisation concernent des patients âgés de plus de 65 ans. Les patients de plus de 80 ans représentaient 23 % du total en 2014.(1)
Les données du PMSI, fournies par l’ARS, montrent aussi que l’âge moyen des patients en HAD dans le nord-est de La Réunion a augmenté entre 2010 et 2014 avec sur l’année 2014 une moyenne d’âge de 64,5 ans (annexe 21).
Avec le vieillissement de la population au niveau national autant que régional, cette population tend à être de plus en plus représentée. Dans une étude se projettant en 2040, l’INSEE prévoit que la population réunionnaise dépasse le million d’habitants avec un véritable “papy boom” et avec lui l’augmentation de la dépendance et des problèmes de santé liés au vieillissement.(35) (12)
D’ailleurs, le CESER a organisé une assemblée plénière sur le thème des personnes âgées à La Réunion. Selon les constatations le problème majeur, lié au vieillissement de la population et l’augmentation de la dépendance, est que la précarité est incompatible avec le coût des services (environ 67 euros par jour). (16) Les structures d’hébergement pour les personnes âgées sont au nombre de 22 sur toute l’île dont 17 médicalisées soit environ 1350 places (derniers chiffre de 2011) et sont de 3 types : EHPAD (7 dans le secteur nord-est), EHPA (une dans le secteur nord-est) et Unité de Soins Longue Durée (USLD, une dans le Secteur nord) (annexe 22).(36) Par exemple 6 % seulement des personnes âgées dépendantes (environ 14 000 personnes au total) se trouvent en institutions contre 39 % au plan national. 43% des Réunionnais de plus de 75 ans touchent l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) soit 2 fois plus qu’en métropole.
A La Réunion, la très grande majorité (87 à 90 %) des personnes âgées dépendantes se trouve encore à domicile contre 61 % au plan national.(16)
L’ONFV souligne dans son rapport de 2013 l’importance de l’accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs aidants à domicile. Ainsi, l’HAD joue un rôle majeur, tout comme les Services de Soins Infirmiers À domicile (SSIAD), qui sont des structures médico-sociales destinées à des patients différents par leurs besoins en soins : elles prennent en charge des pathologies chroniques par des soins infirmiers, sans nécessité d’actes techniques d’autres professionnels médicaux et paramédicaux.(31)
De même, conserver ses repères habituels est garant d’une meilleure prise en charge du patient. La majorité des personnes âgées (85%) par exemple, souhaitent rester à domicile pour cette raison, garder leurs habitudes, leur voisinage, leur médecin traitant…(17) Cela éviterait entre autre le “syndrome de glissement”…
g) Mode de sortie réel des patients relevant d’une HAD potentielle
Les patients relevant d’une HAD potentielle parmi les patients inclus dans l’étude sont majoritairement rentrés simplement à domicile (70,8%), 14,58% sont sortis en HAD, 6,25%
ont été transférés dans un autre service, 4% sont décédés et enfin 2% sont sortis soit en SSR soit en MAD (figure 8). Il est important de rappeler que le médecin traitant (qui connaît le mieux le patient et est donc le plus apte à être son médecin référent) a un rôle primordial à jouer lors de la sortie d’hospitalisation d’un de ses patients. Il doit veiller à accorder sa prise en charge avec celle des médecins hospitaliers, et faire le relai entre soignants (infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes…) hospitaliers et libéraux.
h) GHM et DA des patients relevant d’une HAD potentielle
Lorsqu’on se penche sur les GHM (tableau 1), il y en a seulement 2 qui reviennent plusieurs fois à savoir « Soins Palliatifs avec ou sans acte », et « Faux travail et menaces d’accouchements prématurés ». On peut le rapprocher du MPP le plus fréquent qui est les soins palliatifs.
Le DA le plus représenté est la pneumologie (18,75%), en accord avec les services pourvoyeurs d’HAD potentielles (figure 3).
i) Moyenne des DMS des patients relevant d’une HAD potentielle
Les patients relevant d’une HAD potentielle ont une durée moyenne de séjour (DMS) en MCO légèrement supérieure à la DMS régionale et légèrement inférieure à la DMS nationale (selon les chiffres du PMSI) (figure 9). Parmi les patients relevant d’une HAD potentielle, on peut s’apercevoir que 8 d’entre eux ont effectué un séjour égal ou supérieur à 15 jours en MCO (annexe 16). Cela représente un séjour relativement long, qui pourrait éventuellement être poursuivi en HAD, ou qui aurait probablement même pu être écourté avec une HAD pensée et concrétisée plus tôt.
j) Extrapolation du nombre de patients relevant d’une HAD potentielle dans le secteur nord-est sur l’année 2014
Le nombre de patients retrouvé (6237 patients) sur l’année 2014 en extrapolant les nombres de patients retrouvés sur 3 jours est conséquent (tableau 2).
Il représente 12,73% des patients hospitalisés en MCO durant l’année 2014 dans le secteur nord-est.
Nous pouvons expliquer cela par les limites de l’extrapolation, l’étude ayant été réalisée sur une courte période (3 jours).
En 2014, il y a eu en réalité 1195 patients bénéficiaires d’HAD à La Réunion (données PMSI).
Nous pouvons comparer avec le chiffre retrouvé par l’étude de l’ARS en Poitou-Charentes qui retrouve 1,42% des patients inclus dans son étude (annexe 23).
B. Qualités, biais et limites de l’étude a) Qualités de l’étude
Premièrement il s’agit d’une étude relativement précurseur au niveau national, comme régional. Au moment où nous commençions cette étude, seule la région Poitou-Charentes avait déjà réalisé une étude sur le potentiel de développement de l’HAD à partir des hospitalisations conventionnelles.
Deuxièmement, notre questionnaire Google Form se base sur les critères définis par l’ATIH qui sont les critères officiels de prise en charge en HAD.
Troisièmement, la population est représentative de la population cible (patients en hospitalisation conventionnelle) puisque notre étude est transversale donc elle inclut tous les sujets sortants correspondant aux critères d’inclusion, à un moment donné (les 3 journées d’étude).
b) Biais d’information
Les biais constatés sont principalement dûs à la méthodologie rétrospective de l’étude. Il existe alors un biais d’information, c’est-à-dire des données manquantes dans certains dossiers lors du recueil.
