4. METHODOLOGIE
4.1. Cadre d’étude :
4.1.4. Système de référence de la prise en charge du paludisme au niveau du
Le CSCom est le premier niveau de contact des services de santé avec la population. Il prend en charge les cas de paludisme grave non compliqué, référés par les autres formations
sanitaires de premier niveau ou les cas reçus directement. Il est aussi utilisé comme centre de premier niveau en pratique et assure par conséquent la prise en charge des cas de paludisme simple. Le nôtre n’est pas doté de laboratoire permettant de faire la GE, le FROTTIS mais le test de diagnostic rapide (TDR) reste disponible.
En cas de survenue de complication majeures comme : l’anémie sévère nécessitant une transfusion, la détresse respiratoire, l’insuffisance rénale…. Le patient est référé vers le CSRéf de Yanfolila car le CSCom ne dispose pas de moyens nécessaire pour la prise en charge. [48]
4.2. Type et période d’étude :
Il s’agissait d’une étude transversale descriptive qui s’est déroulée en deux phases, une rétrospective de Janvier à avril 2018 et l’autre prospective de mai à Décembre 2018.
4.3. Population d’étude
Notre étude a porté sur tous les enfants âgés de 0 à 10 ans et toutes les femmes enceintes ayant consulté dans le CSCom pendant la période d’étude et répondant au critère d’inclusion.
4.4. Critères d’inclusion :
Nous avons inclus dans cette étude tous les enfants âgés de 0 à 10 ans et les femmes enceintes, ayant consulté au CSCOM pour fièvre (fébricule au toucher ou température axillaire ≥ 38°5 c selon PCIME ou antécédent dans les 24heures), présentant un TDR positif, pendant tout le temps où le kit de TDR était disponible (seulement les signes cliniques étaient pris en compte quand il y’avait rupture de TDR), durant la période d’étude.
4.5. Critères de non inclusion :
N’ont pas été inclus tous les enfants de 0 à 10 ans, les femmes enceintes, reçus en consultation pour paludisme en dehors de notre période d’étude et les patients présentant d’autres maladies fébriles non palustres.
4.6. Echantillonnage : A - Taille d’échantillon :
Il s’agissait d’un échantillonnage exhaustif de tous les enfants et toutes les femmes enceintes répondant aux critères d’inclusion ci-dessous retenus. La taille minimale de l’échantillon a été obtenue par la formule standard de la manière suivante :
Pour les enfants de moins de 10 ans.
n = taille de l’échantillon
z = paramètre lié au risque d’erreur, Zα = 1,96 pour un risque d’erreur de 5 % (0,05).
p = 0,357 (SLIS, Mali 2018)
q= les non malades, p+q=1 ; q=1-p, q =1- 0,357 q=0,643 pq= (0,375) x (0,643), pq=0,2411
i = 0,05 = précision absolue et souhaitée
, n=370,48 ; soit une taille minimale égale à 371.
Pour les femmes enceintes.
n = taille de l’échantillon
z = paramètre lié au risque d’erreur, Zα = 1,96 pour un risque d’erreur de 5 % (0,05).
p = 0,14 (OMS 2013)
q= les non malades, p+q=1 ; q=1-p, q =1- 0,14 q=0,86 pq= (0,14) x (0,86), pq=0,1204
i = 0,05 = précision absolue et souhaitée
n= , n=185,01 ; soit une taille estimée à 186.
B – Définition opérationnelle : Paludisme simple :
Clinique : Nous avons considéré comme paludisme simple tout cas de fièvre (antécédent dans les 24heures, corps chaud au toucher ou température axillaire ≥ 38°5 c), associe ou non à des céphalées, frissons, troubles digestifs (vomissements, diarrhée, douleurs abdominales), refus de téter.
Biologie : Test de Diagnostic Rapide (TDR) du paludisme positif, principe et mode opératoire élucidés ci-dessus [41].
Paludisme simple = Un des signes cliniques + TDR positif.
Traitement du paludisme simple : (conformément à la politique nationale de lutte contre le paludisme)
Chez les enfants de moins de 10 ans
Deux types de CTA : voir tableau II et tableau III Chez la femme enceinte :
Premier trimestre de la grossesse : Sel de quinine comprimé en raison de 10mg/kg toutes les 8 heures pendant 7jours.
Deuxième et troisième trimestre de la grossesse : CTA (Posologie des CTA retenues par la politique nationale).
Paludisme grave et compliqué :
Les signes cliniques indiquant la gravité du paludisme : a- les signes majeurs :
Neuropaludisme : coma.
Crises convulsives généralisées répétées
Anémie sévère (Hb ≤ 5g/dl, HT <15%)
Syndrome de détresse respiratoire
Hypoglycémie (2.2mmol/l ou 0.4g/l)
Hémoglobinurie massive (urine coca-cola)
Acidose lactique (pH<7.25 ou bicarbonate<15mmol/l)
les vomissements (>3 fois /24 heures) empêchant la prise orale associés à un des signes mineurs de gravité :
Obnubilation
Parasitémie élevée (>5%)
Ictère (clinique ou bilirubine>50umol/l)
Hyperthermie (≥41°c)
Score de Blantyre : Tableau VII: Score de Blantyre
Mouvements des yeux Réponse verbale Réponse motrice Adapte =2 Cri approprié =2 Localise la douleur =2 Inadapté =1 Cri inadapté =1 Retire le membre =1
Gasp ou pas de réponse=0 Pas de réponse
Blantyre 5 = pas de coma Blantyre 4 =coma stade1 Blantyre 3 =coma stade2 Blantyre 2 et 1 =coma stade3 Blantyre 0 =coma stade4
b- Définition du paludisme grave ꓿
- Fièvre ≥38°5 +un des signes majeurs + TDR positif c-Traitement du paludisme grave :
L’artesunate
L’Artesunate est le médicament de choix de première ligne pour le traitement du paludisme grave. Elle peut être administrée en injection intra veineuse (IV) ou intra musculaire (IM).
Posologie : voir traitement paludisme grave (la page 22).
Si l’on n’a pas d’artésunate injectable, il peut être remplacé par l’artéméther ou la quinine :
Dans tous les cas, prendre le relais avec CTA par voie orale dès que le malade peut avaler.
Artéméther : Posologie et mode d’administration, Traitement sur 5 jours par voie intramusculaire : la posologie est de 3.2mg/kg de poids corporel en une injection à l’admission du malade suivi de 1,6mg/kg en une injection par jour pendant 4 jours (Voir tableau IV et tableau V).
Quinine : Posologie recommandée : voir traitement du paludisme grave ( page 23).
Chez la femme enceinte :
On administrera sans tarder par voie parentérale des antipaludiques aux femmes enceintes souffrant d’un paludisme grave, quel que soit le stade de la grossesse et sans réduire la dose.
L’artésunate constitue le traitement de choix. En cas d’indisponibilité de ce médicament, l’artéméther est préférable à la quinine en fin de grossesse car la quinine est associée à un risque d’hypoglycémie de 50 %.
Passer à la voie orale dès que le malade peut avaler (Quinine comprimé pour les femmes enceintes au premier trimestre de la grossesse et CTA à partir du deuxième trimestre de la grossesse).
Paludisme présumé : tous cas présentant des signes cliniques typiques du paludisme et non confirmés par le TDR.
diagnostic correcte : respect des critères de jugement de diagnostic.
Traitement correct : Respect des critères de jugement thérapeutique.
Qualité de la prise en charge du paludisme : respect de la démarche diagnostic et thérapeutique selon les critères de jugement.
4.5.2. Technique de collecte des données :
Tous les patients reçus en consultation ont été enregistrés dans le registre de consultation comportant le nom, prénom, âge, sexe, référence, diagnostic et le traitement.
La fiche d’enquête a été remplie selon les étapes suivantes :
Au cours de l’interrogatoire : nous avons rempli la partie identification et les motifs de consultation.
Le poids et la température étaient marqués après la mesure de ceux-ci.
Apres l’examen physique, nous remplissons la partie symptômes avec les signes retrouvés.
Enfin nous avons consulté le registre concernant le diagnostic retenu et l’ordonnance du malade pour relever le traitement administré. Souvent le prestataire par expérience peut intérioriser sa démarche diagnostic.
Dans ce cas nous lui posions la question suivante : sur quels signes êtes-vous basé pour poser votre diagnostic ?
La partie biologie a été remplie après les résultats du TDR.
Pendant l’enquête rétrospective nous avons utilisé les données du registre de consultation.
4.5.3. Plan d’analyse :
La collecte des données a été effectuée à partir d’un questionnaire préétabli.
La saisie et l’analyse des données ont été effectuées par le logiciel SPSS 25.
Les résultats ont été représentés sous forme de tableaux et figures.
4.7. Aspects éthiques :
Les données ont été collectées après l’obtention du consentement verbal de la mère ou du tuteur de l’enfant.
Tous les cas ont bénéficié d’un prélèvement pour le TDR (Malaria Ag P.f) gratuit pendant tout le temps ou le Cscom n’observait pas de rupture.
Les enfants de moins de 5 ans ont bénéficié du traitement gratuit selon les recommandations du PNLP.
5. Résultats
Résultat descriptif :
Au total 4851 patients ont été vus en consultation pendant les 12 mois de notre période d’étude; nous avons recensés 1063 cas de paludisme soit 21,91% du total dont 981 enfants de moins de 10 ans (92,29%) et 82 femmes enceintes (07,71).
Parmi les 1063 patients, on dénombrait 1054 cas de paludisme simple et 09 cas de paludisme grave, soit respectivement 99,15% et 0,85%. Aussi 596 cas ont été confirmé par le TDR soit 56,06% du total des cas inclus.
Figure IV: Plan récapitulatif du résultat descriptif
5.1.1. Caractéristiques Sociodémographiques de la population : A. Caractéristiques sociodémographique des enfants de moins de 10 ans :
Nombre de cas inclus dans l’étude : 1063
Paludisme grave : 09 Paludisme simple :
1054
Consultations TOTAL 2018 : 4851
Cas de paludisme grave confirmés par TDR : 09
Cas de paludisme simple confirmés par TDR : 587
Cas présumé de paludisme 2018 : 3434
Tableau VIII: répartition des cas de paludisme selon l'âge des enfants Tranche
d’âge
Paludisme simple Paludisme grave Total
Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage
0 à 11 mois 64 06,58 01 11,11 6578 6,63
12 à 59 mois 567 58,27 07 77,78 573 58,41
5 à 10 ans 342 35,15 01 11,11 343 34,96
Total 973 100 09 100 981 100
La tranche d’âge de 12-59 mois a été la plus représentée pour les cas de paludisme simple et grave présumé soit respectivement (58,27%) et (77,78%) chez les enfants de moins 10 ans.
L’âge moyen a été de 42,14 mois pour le paludisme simple et 34,89 mois pour le paludisme grave.
Tableau IX: répartition des cas de paludisme selon le sexe des enfants
Sexe Paludisme simple Paludisme grave Total
n % n % N %
Masculin 554 56,94 03 33,33 557 56,78
Féminin 419 43,06 06 66,67 424 43,22
Total 973 100 09 100 981 100
Dans notre échantillon, le sexe masculin (56,78%) a été le plus exposé au paludisme présumé que le sexe féminin (43,22) avec un ratio de 1,31.
B.Caractéristiques sociodémographique des femmes enceintes :
Tableau X:répartition des cas de paludisme selon l'âge des femmes enceintes Tranche
La tranche d’âge de 15 à 24 ans a présenté la plus touchée par le paludisme simple avec 54,88%. L’âge moyen a été de 24,91 ans.
5.2.3. La résidence :
Tableau XI: répartition des cas suspect de paludisme en fonction de la résidence Résidence Paludisme simple
suspect
Paludisme grave suspect
Total
n % n % n %
Aire de
Doussoudiana
727 68,98 05 55,56 731 68,77
En dehors de l’aire
327 31,02 04 44,44 332 31,23
Total 1054 100 09 100 1063 100
Nous avons eu les fréquences les plus élevées de paludisme simple (68,98%) et de paludisme grave suspects (55,56%) chez les patients résidant dans l’aire de Doussoudiana.
Formes cliniques :
Tableau XII: répartition des cas suspect de paludisme selon les formes cliniques
Formes cliniques n %
Paludisme simple suspect 1054 99,15
Paludisme grave suspect 09 0,85
Total 1063 100
Le paludisme simple suspect a représenté 99,15% contre 0,85% pour le paludisme grave suspect.
Tableau XIII: répartition des cas suspects de paludisme selon la qualification du prestataire
La plupart des cas ont été pris en charge par l’interne du CSCom soit avec 47,51%.
Qualité de diagnostic :
Tableau XIV: répartition des cas de paludisme selon la qualité diagnostique Qualité diagnostique n Nombre de TDR positif %
Paludisme simple 1054 587 55,22
Paludisme grave 09 09 100
Total 1063 596 56,07
Parmi les sujets testés par le TDR, 596 avaient un résultat positif soit 56,07% ; dont 55,22%
pour le paludisme simple et 100% pour le paludisme grave.
Tableau XV: répartition des patients selon le comportement du praticien Comportement du
praticien
n %
Prise de température 1063 100
Prise de poids 1063 100
Examen physique 1063 100
Total 1063 100
Tous les patients ont été examinés correctement.
Tableau XVI: répartition des motifs de consultation du paludisme simple présumé
Signes cliniques n %
Fièvre 998 94,69
Frissons 124 11,76
Troubles digestifs 658 62,43
Anorexie 421 39,94
Asthénie 91 08,63
Céphalées 247 23,43
Parmi les motifs de consultation, la fièvre a été le motif le plus retrouvé (94,69%), suivi des troubles digestifs (62,43%) contre (8,63%) d’asthénie le moins retrouvé.
Tableau XVII: répartition des motifs de consultation au cours du paludisme grave
Signes cliniques n %
Fièvre (température ≥38°c) 09 100
Vomit tout 05 55,56
Prostration 08 88,89
Convulsion 07 77,78
Troubles du comportement 08 88,89
Ictère 07 77,78
Détresse respiratoire 06 66,67
Etat de choc 04 44,44
Coma 04 44,44
La fièvre, la prostration et les troubles du comportement ont été les motifs les plus rencontrés parmi les cas paludisme grave avec respectivement (100% ; 88,89% et 88,89%).
Tableau XVIII: répartition des cas de paludisme grave et compliqué, référés ou évacués du Cscom vers le Csréf
Evacuation n %
Cas référés 09 100
Cas non référés 00 00
Total 09 100
Tous les cas de paludisme grave (09 cas) ont été référés vers le CSRéf.
Tableau XIX: répartition selon les motifs de référence vers le Csréf
Motif d’évacuation n %
Anémie 05 55,56
Coma 02 22,22
Détresse respiratoire 02 22,22
Total 09 100
L’anémie a été le motif le plus représenté (55,56%) contre (22,22%) de détresse respiratoire.
Tableau XX: répartition des patients atteints de paludisme présumé selon le mode diagnostic Mode de diagnostic Paludisme simple Paludisme grave Total
n % n % n %
Cas positifs au TDR 587 55,69 09 100 596 56,07
Cas présumés 467 44,31 00 00 467 43,93
Total 1054 100 09 100 1063 100
Les cas positifs au TDR ont été le plus diagnostiqués avec 56,07%.
Tableau XXI: répartition des cas de paludisme correctement diagnostiqués en fonction de la qualification professionnelle.
Qualification professionnelle
Paludisme simple Paludisme grave Total
n % n % N %
Le paludisme a été correctement diagnostiqué par l’infirmier, l’interne, le médecin, l’aide-soignant et la matrone avec respectivement avec 64,81% ; 59,21% ; 50,59% ; 35,71% et 27,27% des cas.
QUALITE THERAPEUTIQUE :
Tableau XXII: répartition des cas de paludisme selon le médicament prescrit Qualité du
Le traitement correct a été effectué dans 97,15% des cas de paludisme simple présumé et 100% de cas de paludisme grave soit au total 97,18% des cas traités.
Tableau XXIII: répartition des antipaludiques utilisés dans le traitement du paludisme simple présumé
Nom antipaludique n %
Artéméther-Luméfantrine 969 91,93
Duo-Cotexcin 55 05,22
Quinine cp 10 0,95
Quinine intra rectale 10 0,95
Artesunate suppo 10 0,95
Total 283 100
L’artéméther-luméfantrine 20/120 a été la molécule la plus prescrite avec 91,93% dans le traitement du paludisme simple présumé.
Tableau XXIV: répartition des antipaludiques utilisés dans le traitement du paludisme grave
Antipaludiques n %
Artésunate inj 03 33,33
Quinine perfusion 01 11,11
Artéméther 05 55,56
Total 09 100
L’artéméther a été la molécule la plus utilisée dans le traitement du paludisme grave avec 85,71%.
Tableau XXV: répartition des cas de paludisme présumés correctement traités en fonction de
Le médecin, l’interne ont effectué plus de cas de traitement correct avec respectivement (39,51%) et (46,09%) ; suivi de l’infirmier, de l’aide-soignant et de la matrone avec respectivement (09,69%), (01,03%) et (0,85).
La qualité de prise en charge :
Tableau XXVI: répartition de la qualité de prise en charge selon les directives du PNLP Qualité de
La prise en charge a été correcte dans 56,07% des cas.
Tableau XXVII: répartition des cas de paludisme confirmés correctement pris en charge selon la qualification du prestataire
Qualification professionnelle
Paludisme simple présumé
Paludisme grave présumé
Total
n % n % N %
Médecin 210 50,00 05 55,56 215 50,59
Interne 299 59,56 03 33,33 302 59,80
Infirmier 70 65,42 01 11,11 71 65,74
Aide-soignant 05 35,71 00 00 05 35,71
Matrone 03 27,27 00 00 03 27,27
Total 587 55,69 09 100 596 56,07
Le médecin l’interne et l’aide-soignant ont effectué le plus de prise en charge correcte avec respectivement (50,59% ; 59,80% et 65,74% des cas). Par contre l’aide-soignant et la matrone ont effectué le moins de prise en charge correcte avec respectivement (35,71% et 27,27%).
6. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
Caractéristiques de l’échantillon :
Notre étude a porté sur 1063 enfants de moins de 10 ans et femmes enceintes atteints de paludisme simple et grave dans le CSCom de Doussoudiana sur un total de 4851 consultations soit une prévalence de 21,91%. Elle a mis en évidence 99,15% de paludisme simple et 0,85% de paludisme grave.
Ces résultats corroborent avec ceux de Sory A TRAORE qui avait trouvé 74,67% de paludisme simple et 25,33% de paludisme grave en 2009 au CSRéf de Kita.
Cela s’explique par la similarité géographique des deux localités qui sont des zones rurales où l’accès aux soins de santé est difficile et où la population a recourt au préalable aux traitements traditionnels du paludisme.
Age :
La tranche d’âge de 12 à 59 mois a été la couche la plus touchée par le paludisme simple et le paludisme grave (58,27% et 77,78%) avec un âge moyen de 42,14 mois et 34,84 mois respectivement chez les enfants de moins de 10 ans. Pour le paludisme simple Sory A TRAORE avait trouvé comme tranche d’âge la plus atteinte les enfants de 36 à 60 mois avec 39,64% [47], ce résultat est comparable à la nôtre, néanmoins nous notons dans notre étude que la tranche d’âge la plus atteinte est légèrement plus grande que celle de Sory A TRAORE.
Pour le paludisme grave, la tranche d’âge la plus touchée était de 46,80% chez les enfants de 12 à 35 mois lors d’une étude de la direction nationale de la santé sur le paludisme en 2009 [48] à Kati. Cette valeur est inférieure à la nôtre parceque cette étude est réalisée à Kati qui est une zone plus urbaine que la nôtre.
Pour les femmes enceintes, la tranche d’âge la plus exposée était de 15 à 24 ans avec 54,88%
et l’âge moyen était de 24,91ans. Dans notre étude, nous n’avons pas eu des cas de paludisme grave pour les femmes inclues en état de grossesse.
Sexe :
Nous notons que le sexe masculin est plus exposé au paludisme que le sexe féminin avec un ratio de 1,31 chez les enfants de moins de 10 ans. Notre résultat est comparable à celui de Sory A TRAORE à Kati et celui réalisé au Burkina Faso [49] qui ont eu respectivement un sexe ratio H/F de 1,00 et 1,11 en faveur du sexe masculin.
Ces deux résultats corroborent parceque nos deux zones d’étude se ressemblent tant dans l’endémicité que dans l’attitude des populations dans la prévention du paludisme.
Résidence :
La plupart des patients inclus dans notre étude résidaient dans l’aire de santé de Doussoudiana soit 68,98% pour le paludisme simple et 55,56% pour le paludisme grave.
Cette proportion élevée de paludisme dans cette zone s’expliquerait d’abord par la proximité du centre aux villages constituants notre aire de santé, mais aussi la bonne fréquentation du CSCOM par rapport aux villages hors aires.
6.5. Qualité diagnostic :
Dans notre étude le diagnostic a été correct pour 55,22% des cas de paludisme simple et pour tous les cas de paludisme grave. Notre résultat est supérieur à celui de la direction nationale de la santé en 2006 dans les formations sanitaires de Kati, qui a trouvé 17,31% de diagnostic correcte [48], ceci nous démontre une amélioration du respect des mesures prises par le PNLP par les prestataires de nos jours.
Aussi 50,59% ; 59,21 et 64,81% de diagnostic correct ont été établis par le Médecin et l’interne et l’infirmier du Cscom. Ceci s’explique par le nombre important de rupture de TDR qui influence la qualité du diagnostic par les prestataires pour poser le diagnostic correct car le PNLP recommande que tout cas de paludisme doit être correctement confirmé par la biologie.
Dans notre étude, tous les patients ont bénéficié d’un examen physique suivi d’une prise de la température à l’aide d’un thermomètre et d’une prise de poids à l’aide d’une pèse personne. L’étude de CAMARA M en commune IV du district sanitaire de Bamako en 2006 avait fait une estimation de la température corporelle par le toucher dans 20.6% et 99.1% de prise de poids à l’aide d’une pèse personne [50].
Cette utilisation effective du thermomètre à la prise de la température et la prise du poids par les prestataires du CSCom de Doussoudiana semble s’expliquer par l’importance de la fièvre dans l’orientation diagnostique du paludisme. Aussi la connaissance exacte du poids de l’enfant permet de lui donner une posologie correcte des médicaments vu que les moyens de diagnostic biologiques n’étaient pas toujours disponibles.
La fièvre a été le principal motif de consultation avec 94,69% pour le paludisme simple et pour tous les cas de paludisme grave. Sory A TRAORE a obtenu la fièvre comme principal
motif de consultation avec 54.64% pour le paludisme simple et 76.80% pour le paludisme grave. Dans les deux cas, nous remarquons donc l’importance de la fièvre dans la pathogénie du paludisme.
Parmi les cas de paludisme grave tous les cas ont été référés vers le CSréf de Yanfolila dont 55,56% étaient représentés par l’anémie. Sory A TRAORE a trouvé 07,40% de cas référés dans son étude dont 71,42% étaient représentés par la convulsion. Le taux élevé de cas d’anémié dans notre contexte s’expliquerait par la mauvaise habitude de la population à amener les patients en consultation au stade tardif.
Le diagnostic biologique a été posé par le TDR dans 56,07% des cas présumés. CAMARA M avait trouvé 78.1% dans son étude [52]. Ce faible taux de diagnostic biologique réalisé par les prestataires s’expliquerai par la rupture fréquente des kits de TDR du centre.
6.6. Qualités thérapeutiques :
Sur le plan thérapeutique, notre étude a mis en évidence 97,18% de traitement correct dont 97,15% pour le paludisme simple et pour tous les cas de paludisme grave. Ce traitement a été correct à 39,51% par le Médecin ; 46,09% par l’interne ; 09,49% par l’aide-soignant ;
01,03% par La matrone et 0,85% par l’infirmier. L’artéméther + luméfantrine a été la
molécule la plus prescrite dans le traitement du paludisme simple soit 91,93% contre 05,22%
pour la dihydroartémisinine (Duo-Cotexcin) comme recommandation du CTA par le PNLP.
L’artéméther a été le médicament le plus utilisé dans le traitement du paludisme grave avec
L’artéméther a été le médicament le plus utilisé dans le traitement du paludisme grave avec