Patients et Méthodes
A. Système carotidien :
a) Artère carotide interne :
La carotide interne d'environ 5 mm de diamètre, est originaire de l’artère carotidecommune qui se bifurque à hauteur du cartilage thyroïde et en regard de la troisième ou quatrième vertèbreCervicale, en artère carotide interne et artère carotide externe.
Trajet : Elle gagne la base du crâne selon un trajet assez superficiel sous le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Elle pénètre dans l’étage moyen de la base du crâne en avant du golfe de la jugulaire.
Le segment pétreux : elle traverse le rocher dans le canal carotidien traversant la partie pétreuse de l’os temporal (rocher), puis le foramen lacerum. Son trajet est vertical, puis horizontal, parallèle à l'axe du rocher. Elle est accompagnée par un plexus sympathique issu de la chaîne cervicale.
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Le segment caverneux : Elle chemine vers l’avant à côté du clivus pour atteindre le sinus caverneux et entre en contact avec les nerfs crâniens III, IV, V1, VI pour former le siphon carotidien. Le segment intra-caverneux quitte la région du sinus caverneux à hauteur de l'apophyse clinoïde antérieure.
Le segment supra-caverneux : A côté du processus clinoïde antérieur, la carotide interne perfore le toit du sinus caverneux au contact du chiasma optique ; et pénètre dans les espaces sous arachnoïdiens en se dirigeant vers le cerveau pour donner naissance principalement à l’artère ophtalmique. Puis elle se porte alors en haut et en dehors, et après avoir donnée l'artère communicante postérieure (segment communicant) puis l'artère choroïdienne antérieure, elle se divise au niveau de sa terminaison en artère cérébrale antérieure et artère cérébrale moyenne.
Les principales collatérales :
Artère ophtalmique: naît au niveau de la face antérieure du segment clinoïdien en regard des apophyses clinoïdes antérieures, pénètre dans le canal optique avec le nerf optique et s'anastomose avec l'artère faciale, branche de la carotide externe.
Artère communicante postérieure: naît de la face postérieure de l'ACI supra-caverneuse, environ 4 mm en dessous de la naissance de l’artère choroïdienne antérieure, puis rejoint l'artère cérébrale postérieure. Elle donne les branches thalamo-perforantes antérieures destinées à la partie médiale du thalamus et au troisième ventricule.
Artère choroïdienne antérieure: naît de la face postéro-interne de l'ACI, juste au-dessus de l'artère communicante postérieure.
Les branches terminales : les artères cérébrales Artère cérébrale antérieure :
Elle naît de la face antéro-interne de l'ACI à la hauteur de l’apophyse clinoïde
Elle se dirige horizontalement en avant et en dedans vers l’entrée de la scissure inter hémisphérique
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Les deux artères cérébrales antérieures cheminent étroitement côte à côte sur la ligne médiane et sont reliées à hauteur de la lame terminale par l’artère communicante antérieure
Elle se redresse ensuite et se dirige en haut et en avant tout en contournant le genou du corps calleux, puis elle longe le sillon du corps calleux
Segmentation:
Le trajet de l’artère cérébrale antérieure peut être découpé en 5 segments : ● A1 ou segment précommunicant
● A2 ou segment postcommunicant infracalleux ● A3 ou segment postcommunicant précalleux ● A4 ou segment postcommunicant supracalleux ● A5 ou segment postcommunicant rétrocalleux Les segments A2 à A5 constituent l'artère péricalleuse.
Artère cérébrale moyenne ou sylvienne :
Elle paraît continuer le trajet de l’ACI. C’est la plus large (4 mm) des branches de bifurcation de l'artère carotide interne.
Elle irrigue le cortex moteur et sensitif pour la face et les membres et l'aire du langage. Trajet : Branche principale se portant en dehors dans la profondeur de la scissure de Sylvius. Son territoire très vaste s’étend sur toute la face externe des hémisphères.
L'artère cérébrale moyenne est divisée en 4 segments : M1 : un segment basal
M2 : un segment insulaire, M3 : un segment operculaire M4 : un segment cortical
52 B. Système vertébro-basilaire :
b) Artère vertébrale :
Les artères vertébrales droite et gauche naissent des artères sous-clavières droite et gauche à la base du cou, son trajet se divise en 4 segments :
- Le segment extra osseux V1 : de l’ostium jusqu’à son entrée dans le trou transversaire de C6.
- Le segment transversaire V2 : s’étend de C6 à C2 - Le segment V3 : Le segment C2-C1
- Le segment intra-dural V4
Chaque artère fusionne avec son homologue du côté opposé pour former le tronc basilaire en regard de la région pontomédullaire.
c) Le tronc basilaire :
Monte sur la face antérieure du pont, dans la gouttière basilaire et se termine au niveau du sillon ponto-pédonculaire en donnant ses branches terminales : les deux artères cérébralespostérieures.
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Figure 52 : Système vertébrobasilaire, vue antérieure (angiographie tridimensionnelle). 1 : Artères cérébelleuses postérieures et inférieures. 2 : Jonctionvertébrobasilaire. 3 : Artère basilaire. 4 : Artères circonférentielles.5 : Artères cérébelleuses supérieures (double origine associée à unehypoplasie des artères cérébelleuses antérieures et inférieures). 6 : Terminaison basilaire. 7 : Artères cérébrales postérieure
d) Artère cérébrale postérieure :
Branche terminale du tronc basilaire un peu au-dessous du foramen oval de Pacchioni. On peut séparer un segment pré-communiquant situé entre la terminaison du tronc basilaire et l'anastomose avec l'artère communicante postérieure. Ce segment est appelé artère communicante basilaire. Le segment suivant constitue l’artère cérébrale postérieure proprement dite.
L’artère cérébrale postérieure naissant du tronc basilaire et s'anastomosant avec l'artère communicante postérieure née de la carotide interne, et elle donne des branches à destinée centrale, corticale et choroïdienne.
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Autour de la selle turcique, les branches terminales des deux systèmes carotidien et vertébral sont anastomosées entre elles par les deux artères communicantes postérieures. Il existe ainsi un polygone artériel, dit polygone de Willis, dont les côtés sont :
- La circulation antérieure formée de l’artère cérébrale antérieure, l’artère cérébrale moyenne, et l’artère communicante antérieure : il comporte une zone d'anastomose entre les deux artères cérébrales antérieures constituée par l'artère communicante antérieure. - La circulation postérieure :l’artère cérébrale postérieure, l’artère communicante
postérieure : une communication est établie entre les artères carotides internes et les artères cérébrales postérieures par l'intermédiaire des deux artères communicantes postérieures.
Anastomoses : Il existe entre les différentes artères qui parcourent la surface du cerveau, et surtout au niveau du polygone de Willis, des anastomoses importantes. Il y a donc des possibilités de suppléance, surtout efficaces en cas d'oblitération lente d'un ou de plusieurs troncs. Par contre, en ce qui concerne ces branches qui pénètrent dans la profondeur, les anastomoses n'ont pas de valeur fonctionnelle, et la vascularisation profonde doit être considérée comme terminale.
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Figure 53: vue inférieure du polygone de Willis 1 : Artère communicante antérieure.
2 : Artèrecérébrale antérieure. 3 : Artère carotide interne. 4 : Artère cérébrale moyenne. 5 : Artère communicante postérieure.
6 :Artère cérébrale postérieure. 7 :Artère cérébelleuse supérieure.
8 :Artère basilaire.
9 :Artère cérébelleuse antéro-inférieure. 10 :Artère vertébrale.
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Figure 54: Vue supérieure du cercle artériel du cerveau.
2 : Nerf optique gauche (sectionné).
3 : Artère carotide interne gauche intradurale (supracaverneuse). 4 : Terminaison carotidienne gauche.
5 : Artère cérébrale moyennegauche.
6 : Artères cérébrales antérieures pré communicantes (A1). 7 : Artère communicante antérieure.
8 : Artère cérébrale antérieure post communicante gauche (A2). 9 : Artère choroïdienne antérieure gauche.
10 : Artères communicantes postérieures. 11 : Terminaison de l'artère basilaire.
12 : Artère cérébrale postérieure pré communicante gauche (P1). 13 : Artère cérébrale postérieure, segment pédonculaire gauche.
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II. HISTOIRE NATURELLE :
A.
L'anévrysme artériel se définit comme une rupture du parallélisme des bords de l'artère, il
correspond à une dilatation focalisée anormale (>1 mm), permanente et segmentaire de la paroi d’une artère cérébrale intracrânienne.
Définition :
- L'anévrysme fusiforme : (3- 13%) est une dilatation oblongue sur toute la circonférence du vaisseau, communiquant avec lui à plein canal par ses deux extrémités. - L'anévrysme sacciforme : la forme commune (80- 90%), il est composé d’une portion dilatée régulière et arrondie constituant une poche communiquant avec la lumière artérielle par
un orifice plus ou moins rétréci : le collet.[22]
Figure 55: Différentes formes d’anévrysmes intracrâniens
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L’anévrysme sacciforme peut siéger à n’importe quelle artère de l’arbre cérebro vasculaire, alors que l’anévrysme fusiforme prédomine au niveau de la circulation vertébro-basilaire ou le segment initial de l’artère cérébrale moyenne (M1)