Ischémie procédurale :

L’IP est liée à une obstruction vasculaire lors de la procédure d’exclusion de l’anévrysme, qu’elle soit endovasculaire ou microchirurgicale. Elle peut intéresser les artères perforantes, l’artère porteuse de l’anévrysme ou les artères corticales si un mécanisme embolique est incriminé. Les signes cliniques surviennent immédiatement au décours de l’acte thérapeutique. Elle est mise en évidence dans 4,5 à 10 % des cas [236, 237]. La TDM met en évidence tardivement une hypodensité dans le territoire vasculaire correspondant. Actuellement ces accidents per- procéduraux ont diminué et sont mieux gérés grâce aux protocoles d’anticoagulation et à l’utilisation de la thrombolyse intra-artérielle.

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5. Hydrocéphalie aiguë :

L'hydrocéphalie aiguë est en relation avec la présence massive de sang dans les citernes arachnoïdiennes de la base de la convexité empêchant la circulation et la résorption du liquide céphalo-rachidien. L’hydrocéphalie aiguë survient dans les trois jours après l’HSA dans 20 % des cas. On parle d’hydrocéphalie subaiguë lorsqu’elle survient entre quatre et 13 jours après l’HSA. D’autre part, elle conduit à un pronostic plus péjoratif.

Elle est responsable de troubles rapidement progressifs de la conscience aboutissant au coma en l’absence de traitement urgent.

Les signes scannographiques devant faire évoquer une hydrocéphalie sont, l'apparition d'une dilatation des cornes temporales ou l'augmentation de l'index bicaudé supérieur au 95e percentile pour l’âge.

L’index bicaudé est mesuré sur une coupe scannographique axiale passant par les noyaux caudés. Il s’agit du rapport entre la largeur des cornes frontales au niveau des noyaux caudés et le diamètre cérébral au même niveau.

•_{Incidence et facteurs de risques :}

Tableau XXVI: incidence de l’hydrocéphalie aigue après HSA.

Auteur Nombre des patients Hydrocéphalie Pourcentage de _{l’hydrocéphalie}

Yong 130 4 3%

Kyung- Nam 736 236 32%

In-Seok Bae 215 52 24%

Notre étude 40 1 3 %

Les facteurs corrélés à l’hydrocéphalie aiguë sont :

- Facteurs généraux : âge avancé, HTA préexistante ;

- Évaluation clinique à l’admission : HTA, altération de la conscience, déficit neurologique focal ;

127 - Évaluation biologique : hyponatrémie ;

- Évaluation scannographique : hémorragie intraventriculaire, présence d’une topographie diffuse du saignement sous-arachnoïdien, présence de collections focales au niveau de l’espace sous-arachnoïdien ;

- Topographie anévrysmale : anévrysmes de la circulation vertébrobasilaire ;

- Attitudes thérapeutiques : utilisation d’un traitement antifibrinolytique préopératoire.

Figure 79 : Coupes scannographiques objectivant une hydrocéphalie

•_{Prise en charge :}

Les patients présentant une détérioration clinique avec des signes radiologiques de l'hydrocéphalie aiguë sont proposés pour une dérivation ventriculaire externe immédiate (DVE) . Les patients avec une hydrocéphalie aigue radiologique et qui sont asymptomatiques, un drainage lombaire est le traitement de choix pour eux (DL)

Pourtant, des auteurs ont montré, par régression logistique, que le risque de récidive hémorragique est accru par le drainage ventriculaire précoce. Les facteurs prédictifs associés étaient le mauvais grade clinique, l’hydrocéphalie et la taille de l’anévrysme.

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•_{Hydrocéphalie secondaire :}

Une hydrocéphalie chronique complique environ un tiers [245] de ces hydrocéphalies, apparaissant au moins 14 jours après l’HSA, peut survenir de novo ou dans les suites d’une hydrocéphalie aiguë. Elle concerne 10 à 20% des patients victimes d’HSA [230]

Plusieurs mécanismes physiopathologiques ont été évoqués. Il pourrait s’agir de troubles hydrodynamiques de l’écoulement du LCS, d’obstruction des villosités arachnoïdiennes par des produits dérivés du sang, d’adhésion au sein du système ventriculaire.

Des facteurs de risque d’hydrocéphalie secondaire ont été identifiés : L’âge avancé, le grade de Fisher élevé (grades 3 et 4), le grade de Hunt et Hess élevé, la présence d’une hydrocéphalie aiguë, le drainage continu de LCS, le sexe féminin, l’AIC situé sur l’artère communicante antérieure (A. CoA) ou dans la fosse postérieure et la méningite [231]. 10 % des patients n’ayant pas présenté d’hydrocéphalie aiguë présentent une hydrocéphalie chronique.

Certains auteurs préconisent donc un suivi d’au moins 6 mois afin de pouvoir diagnostiquerune hydrocéphalie chronique.

6. CONVULSIONS :

Les crises convulsives dans les suites d’une hémorragie méningée aigue peuvent être précoces ou tardives. Leur incidence est estimée entre 7 et 12 % [238]

A la phase aiguë, leur fréquence est de l’ordre de 4 à 25%. Elles sont de mauvais pronostic car elles témoignent très souvent de l’importance de l’hypoperfusion cérébrale survenue lors du saignement initial.

Au-delà de la troisième semaine, leur fréquence est de 3 à 5%. Elles peuvent être le témoin d’une récidive du saignement qui doit systématiquement être recherchée en urgence par une TDM cérébrale, elles sont considérées comme une agression cérébrale secondaire d’origine centrale, elles majorent l’HTIC par augmentation du métabolisme cérébral.

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L’incidence de l’épilepsie après HSA est estimée entre 7 et 12 %. [229,243] Les facteurs de risques associés sont l’ischémie parenchymateuse, incluent l'âge jeune, le grade élevé de Fisher, les anévrysmes de l'artère cérébrale moyenne, l'hématome intracérébral ou sous- dural, l’ischémie parenchymateuse, et les antécédents de convulsions [232, 227, 238].

Enfin, des crises infracliniques parfois compliquées d’états de mal épileptique peuvent survenir, et doivent être systématiquement recherchées par un enregistrement électroencéphalographique (EEG). Elles peuvent à elles seules expliquer une détérioration de l’état neurologique [228,233].

L’épilepsie est associée, dans les suites de l’HSA, à des troubles anxieux, une mauvaise évolution fonctionnelle et une altération de la qualité de vie.

Aucune recommandation claire n’existe à propos de la nécessité de la mise en place d’une chimioprophylaxie chez les patients victimes d’HSA [229,243].

Le traitement antiépileptique est généralement instauré au moment du diagnostic afin de minimiser le risque de récidive du saignement causé par une augmentation de la pression artérielle et du débit sanguin cérébral.

Actuellement les auteurs consistent à administrer des médicaments antiépileptiques uniquement aux patients qui ont eu des crises convulsives avant ou associées à l'HSA. [239]