Synthesis of Findings and Recommendations

A construção do modelo de decisão multicritério, seguiu quatro etapas, a Figura 7 resume os procedimentos realizados e o percurso dos dados coletados. Essa ilustração esclarece as etapas da segunda e terceira fases da dissertação.

3.3.1 Definir os limites do problema

A Fase II reúne esforços para responder a segunda pergunta da pesquisa, bem como alcançar o terceiro e o quarto objetivos específicos. Para a estruturação do problema de decisão observou-se os resultados da RSL, sendo: i) a identificação de como os problemas de decisão estão sendo delimitados; ii) como os critérios são estabelecidos na área da saúde.

Duas reuniões foram realizadas na Central de Regulação do Samu 192/Natal em um intervalo de seis meses, para definição do problema de decisão e do grupo de profissionais

Figura 7 –Etapas para construção do modelo de decisão

Definir os limites do problema

Reuniões com o decisor: Atores Problemática

Objetivo

Identificar os critérios de avaliação

Observações e entrevistas abertas Revisão de documentos Entrevistas semi-estruturadas Seleção e estruturação dos critérios

Selecione um método multicritério

Racionalidade e preferencias do decisor Avaliação intracriterio

Finalização

Avaliação intercritério Análises de sensibilidade

Analise dos resultados e recomendações

Coleta de dados

Validação dos dados

PERCURSO DOS DADOS

ETAPAS PROCEDIMENTOS

Fonte: Autora, 2020

interessados na investigação, análise e resolução do problema de decisão, também para a apresentação da analista, a primeira discursão ocorreu em abril de 2018. Com o Diretor geral e o Coordenador de regulação, foi estabelecido o problema central, o objetivo da análise e o grupo de decisão. Esse último, que foi composto pelo Coordenador geral, o coordenador médico, e um dos médicos reguladores mais experientes, que quando estava regulando, ocupava a função de chefe do plantão.

A problemática possui apenas um decisor, que discute as decisões em grupo. Não foi necessário a utilização de técnicas para se alcançar um consenso entre os membros do grupo de decisão, a palavra final foi do decisor, esse que durante todo o processo aceitou as contribuições dos colegas.

Em outubro de 2018, deu-se início as observações na central de regulação. Outras partes interessadas foram selecionadas com base na participação simultânea no estudo, esse que investigaou a priorização de vítimas em um cenário de escassez de recursos.

A definição dos limites do problema, após o seu início, continuou em paralelo com as demais etapas descritas a seguir. Pois, as informações que foram exploradas são necessárias para a delimitação e formalização do problema de decisão.

3.3.2 Identificar os critério de avaliação

Para identificar os critérios de avaliação, uma abordagem principalmente qualitativa foi escolhida como sendo mais adequada à natureza exploratória do estudo e para abordar a questão da pesquisa. A fim de maximizar a credibilidade, a confiabilidade e a confirmabilidade dos achados. Os métodos qualitativos empregados nesta etapa incluíram, observações, revisão de documentos, entrevistas abertas e semi-estruturadas e discursões em grupo. Isso, para um exame mais completo e multifacetado (JOHNSON et al., 2017).

Observações e entrevistas abertas

Esta etapa do estudo envolveu a observação de campo não participante das práticas de trabalho diárias dos profissionais da central de regulação, com foco maior nos Médicos Reguladores, MRs. O objetivo dessa etapa inicial de coleta de dados foi obter uma compreensão do contexto organizacional e da tomada de decisão do MR na prática.

As observações também envolveram a realização de entrevistas abertas com um número de funcionários-chave da Central de regulação (entrevistas abertas n = 30), que poderia fornecer uma visão geral da organização e da prestação de serviços, incluindo coordenadores, médicos reguladores com funções duplas de gestão operacional ou de liderança.

Foram observados 27 médicos reguladores (ver Tabela 2), em 9 diferentes turnos de 1 a 3 horas de duração, divididos em 3 períodos de 3 dias, em um intervalo de tempo de 6 meses (entre dezembro de 2018 e junho de 2019). As observações ocorreram nas salas dos Técnico de regulação médica, Tarms, dos MRs e dos operadores de frota.

Embora o objetivo das observações tenham sido “não participante”, as entrevistas abertas tinham o objetivo de capturar possíveis perspectivas de interno e externo (HAMMERS- LEY; ATKINSON, 2019), sobre a regulação e influências sistêmicas. As observações divididas em um intervalo de tempo de 6 meses, reduz as tendências de “tornar-se nativo” (HAMMERS- LEY; ATKINSON, 2019), ou inversamente, sendo tão sobrecarregado por novas informações que os dados subsequentes não fazem sentido.

Nas entrevistas abertas foram recolhidas informações demográficas, a documentação relevante que trata sobre políticas e procedimentos, a vivencia do contexto da decisão de priorização de vítimas dos MRs. Isso permitiu o entendimento sobre a área atendida, a população, o serviço prestado, as política nacionais e locais relevantes dentro do contexto. Foi parte do subsídio necessário, para a elaboração da entrevista semi-estruturada. Nessa etapa de observação,

21 critérios de decisão observados foram divididos em 5 dimensões: os relacionados ao sistema de saúde, as ferramentas de suporte, a vítima, ao estado de saúde da vítima e aos fatores externos.

Revisão de documentos

Nesta etapa, os protocolos de suporte avançado e básico de vida foram examinados (BRASIL, 2016a; BRASIL, 2016b), assim como os critérios pré-estabelecidos pelo sistema de apoio da central de regulação. Esses que são usados para a investigação da gravidade presumida, durante o chamado. Nessa etapa, foram extraídos 4 dos 6 critérios relacionados a saúde da vítima.

Ao final dessa segunda etapa, dentre os dados coletados, estavam 25 critérios de decisão para a problemática de priorização de vítimas, subdivididos em 5 dimensões. Estes dados foram apresentados ao grupo de decisão, em um encontro, no qual ficou acordado que esses critérios passariam por uma revisão e uma segunda validação. Desta vez, seria realizada pelos médicos reguladores dos outros estados do Nordeste.

Entrevistas semi-estruturadas

A etapa final de seleção dos critérios envolveu a realização de entrevistas semi- estruturadas com representantes do SAMU de todos os Estados do Nordeste. Contatos dentro de cada Estado ajudaram no recrutamento de participantes. Um questionário online foi elaborado a partir dos dados coletados nas observações, nas entrevistas abertas e na revisão dos documentos. Ainda foi acrescentada para avaliação dos especialistas 1 dimensão (com 3 critérios relacionados ao médico regulador).

Nesse questionário, foi apresentado aos médicos 3 casos de chamados com as mesmas características, sendo: 3 vítimas se queixam de dores e para atender a esses chamados têm à disposição 1 USA. Esses casos deveriam ser tratados como urgência de prioridade absoluta (Nível 1, código vermelho). A entrevista era formada por 2 perguntas, dentre essas uma aberta (ver Questionário, no Apêndice B).

O objetivo das entrevistas foi além de validar os critérios fornecer um feedback sobre os resultados do estudo. A questão aberta, ainda proporcional uma maior articulação de tópicos decorrentes dos resultados do trabalho de campo. Um total de 14 médicos reguladores participaram, dentre eles 11 ocupam cargos de liderança e têm entre 5 e 10 anos de experiência em emergência médica.

3.3.3 Selecionar e estruturar os critérios

Ao grupo de decisão foi apresentado 4 casos (2 clínicos, 2 traumas), classificados como Nível 1, código vermelho. A escolha dos temas, se deu com base no histórico de atendi- mentos do SAMU 192/Natal-RN. Quando analisada uma amostra de dados históricos de 2015 a 2018, escolhida por conveniência, os resultados revelaram os casos clínicos e de trauma como as especialidades de maior representatividade, pois juntas somam 84,77% do número total de diagnósticos (ver Gráfico 8). Os casos foram elaborados com base na literatura (ver Reis et al. (2018)) e na vivência dos médicos reguladores.

Figura 8 –Histórico de atendimentos do SAMU 192/Natal-RN

33726 19582 5293 2142 ₁₄₁₁ 730 53,63% 84,77% 93,19% 96,60% 98,84% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00% 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000

Clínico Trauma Psiquiatria Pediatria Obstétrico Neonato Número de chamadas X Diagnóstico (2015 - 2018)

Número de chamadas Porcentagem acumulada

Fonte: Autora, 2020

Os critérios foram alinhados e ajustados conforme necessário para o contexto dos casos em discursão. A lista final de 10 critérios e suas escalas de medição correspondentes foram discutidas e modificadas com o grupo de decisão na central de regulação, as consequências de 8 critérios estão em uma escala verbal, variando de 1 a 4. A escala de 4 níveis tem a vantagem de representar um posicionamento acima ou a baixo do valor central (ALMEIDA, 2013).

Para a priorização das 4 vítimas, com as características apresentadas nos casos, o grupo de decisão conclui que esses critérios seriam suficientes para compreender todas as dimensões da problemática. A escala para avaliação dos critérios relacionados a saúde da vítima, foi uma adaptação da escala que avalia a “gravidade presumida”, essa que é utilizada na central

de regulação para classificação dos chamados.