Techniques chirurgicales
BADO type 4
XI) SYNTHESE THERAPEUTIQUE :
On peut résumer les différentes méthodes thérapeutiques qu’on a vues dans cet arbre décisionnel :
Fracture de Monteggia négligée : fracture cubitale
associée à une luxation de la tête radiale vue au moins 4 semaines après le traumatisme
Traitement chirurgical
Ostéotomie cubitale
Tête radiale en place Tête radiale luxée
Réduction chirurgicale
Tête radiale réductible Tête radiale irréductible
Tête radiale stable Tête radiale instable
Fermeture de la capsule articulaire Ligamentoplastie +/- Embrochage trans-condylo-radial Tête radiale normale Tête radiale dystrophique Ostéotomie radiale de raccourcissement Résection de la tête radiale -Immobilisation plâtrée+ Rééducation après ablation du plâtre
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La fracture de Monteggia estdéfinie par une fracture cubitale associée à une luxation de la tête radiale. C’est une lésion rare, elle est dite négligée quand la lésion est vue au moins 4 semaines après le traumatisme. La négligence peut être due à un diagnostic erroné car la luxation de la tête radiale passe souvent inaperçue d’autant plus que chez l’enfant cette dernière peut être associée à une fracture plastique de l’axe cubitale, à une insuffisance thérapeutique ou par faute du malade qui peut faire recours à des méthodes traditionnelles.
La méconnaissance de cette fracture-luxation aboutit à des complications redoutables et handicapantes altérantla qualité de vie du patient tel que la limitation des mouvements du coude, l’instabilité du coude, la déformation en cubitus valgus, la douleur et les lésions neurologiques.
La radiographie permet de confirmer le diagnostic, chercher des séquelles associées et de classer la lésion de Monteggia. Il existe Plusieurs classifications, mais la plus utilisée est celle de Bado.
Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec la luxation congénitale de la tête radiale mais aussi avec la dysplasie fibreuse monostotique du cubitus où la luxation de la tête radiale est secondaire à une pathologie du cubitus.
La prise en charge de la fracture de Monteggia négligée n’est pas standardisée et est considérée comme un challenge thérapeutique. Le but du traitement est triple, il vise à la fois à réparer l’axe cubital, réduire la tête radiale et à traiter les séquelles. Cependant, malgré la variété des gestes chirurgicaux les résultats radiologiques et fonctionnels du coude, à long terme, restent incertains car le taux des complications post-opératoires, des reluxations ou subluxations de la tête radiale restent élevés.
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La rééducation est un volet thérapeutique nécessaire pour une bonne récupération.Elle nécessite une grande coopération de la part du patient et de ses parents.
L’idéal est de prévenir la négligence de la fracture de Monteggia en posant un diagnostic correct. Devant toute lésion du coude et/ou de l’avant-bras il faut penser à dessiner la ligne Radio-capitellaire (oùl’axe de l’extrémité supérieure du radius doit passer par le milieu du noyau d’ossification condylien, et ce quelques soient l’incidence et le degré de flexion du coude) et à mesurer le degré de l’angulation cubitale (la courbure du cubitus doit être inférieure à 1 mm).
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Figure1 : Ostéotomie cubitale + Ostéotomie radiale, les deux fixée par plaque vissée + Embrochage trans-condylo-radial.
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(A) (B)
Fig 3 : Radiographie de face(A) et de profil (B)après un recul de 1 an (Observation n°6) : Reluxation de la tête radiale.
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Fig 3 : Fracture plastique du cubitus avec angulation antérieur + Luxation antérieur de la tête radiale.
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Fig 4: Ostéotomie cubitale fixée par 2 broches en X + Embrochage trans-condylo-radial ( observation n°9)
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(A) (B)
Fig 5: radiographie de face(A) et de profil (B) après un recul de 1 an et demi( observation n°9)
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Fig 6 : Luxation antérieur de la tête radiale+fracture cubitale du 1/3 supérieur du côtégauche (observation n°8)
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RESUME :
Titre : La fracture de Monteggia négligée chez l’enfant. Auteur : Afaf ZIRARI.
Mots clés : Fracture ulnaire- luxationtête radiale- Monteggia - négligée- enfant
La fracture de Monteggia négligée est une fracture-luxation vue au moins 4 semaines après le traumatisme. La méconnaissance de cette fracture-luxation aboutit à des complications redoutables parfois difficiles à traiter.
Nous avons mené une étude rétrospective de 10 cas de fracture de Monteggia négligée colligés dans le service d’orthopédie pédiatrique de Rabat sur une période de 31 ans (1985-2016), dans le but d’évaluer l’expérience du service dans la prise en charge de ces lésions
L’âge moyen est de 7ans et 9 mois, le délai moyen de diagnostic est de 7mois et demi. Les circonstances de diagnostic les plus fréquentes étaient un déficit de mobilité (8 cas), une tuméfaction du coude (5 cas), un cubitus valgus (1 cas), une paralysie radiale sensitivo-motrice (1cas), une douleur (1 cas).
Six cas ont été classés Bado type 1, deux patients classés Bado type 3, un patient classé Bado type 2 et un patient classé Bado type 4.
Tous les patients ont été traités par une ostéotomie cubitale associée à une réduction chirurgicale de la tête radiale avec un embrochage trans-condylo-radiale chez la totalité des patients. 4 patients ont eu une ligamentoplastie du ligament annulaire. L’ostéotomie radiale a été utilisée chez 2 patients. Une immobilisation plâtrée était toujours de mise et tous les patients avaient commencé la rééducation juste après l’ablation du plâtre.
La fonction du membre a été ainsi rétablie complétement dans 4 cas, une limitation des mouvements du coude a été notée chez 4 cas dont 1 patient avait une synostose radio-cubitale supérieure. Une récidive de la luxation de la tête radiale a été décrite chez 4 cas, la luxation a persisté dans un seul cas.
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SUMMARY:
Title: Neglected Monteggia lesion in children. Author:Afaf Zirari.
Keywords:ulnar fracture- dislocation of radial head- Monteggia- neglected- children.
A missed Monteggia lesion is a fracture-dislocation diagnosed four weeks after the initial trauma. The negligence of this fracture-dislocation leads to complications that are sometimes difficult to treat.
This retrospective study included ten patients treated in the children’s orthopedic department, Rabat, in a period of 31 years (1985-2016), with the purpose to compare radiological and functional results of our patients with those published by the other authors. The mean age at the time of injury is 7 years and 9 months, the mean trauma-to-diagnosis interval is 7.5 months. At initial presentation elbow motions were restricted in 8 cases, swelling of the elbow (5 cases), progressive elbow valgus (1 case), radial nerve palsy (1 case), pain
(1 case).
According to the Bado classification there were six children with a Bado type 1, two children with a Bado type 3, one child with a Bado type 2 and one child with a Bado type 4. All children were treated with an ulnar osteotomy associated with an open reduction of the radial head, all patients underwent condyloradial pinning. In four cases, annular ligament reconstruction was associated. The radial osteotomy was associated with the ulnar osteotomy in 2 cases.
Postoperatively all patients had their elbow immobilized in an above elbow cast. And after cast removal, patients were referred for physiotherapy.
After a mean follow-up of 1 year, the function of the elbow was thus completely restored in 4 cases, a limitation of the movements of the elbow was noted in 4 cases of which 1 patient had a superior radio-ulnar synostosis. A recurrence of the dislocation of the radial head was described in 4 cases, the dislocation persisted and was not corrected in only one case
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