Méthodes thérapeutiques et principe : 2-1) Méthode orthopédique :

Elle donne de très bons résultats dans les fracturesde Monteggia récentes chez l’enfant. Toutefois, dans le cas d’une ancienne lésion, elle a été souvent essayée et toujours vouée à l’échec. (36)

2-2) Méthodes chirurgicales : a) Voies d’abord chirurgicales :

o La voie postéro-externe : Dans la littérature, la plupart des auteurs (Tanmay Datta et al (56), Demirel(13), Hesham Ali Mohammed (7), Atul Bhaskar(4), Delpont et al (5)), ont opté pour cette voie, car cette dernière permet en une seule incision de réaliser l’ostéotomie cubitale, la réduction de la tête radiale et permet aussi d’exposer le tendon du triceps qui peut être utilisé dans la reconstruction du ligament annulaire.

Giovanni L. Di Gennaro et al ont opté pourla voie d’abord décrite par Kocher, très analogue à la précédente, descend verticalement le long du bord externe du coude et se recourbe à angle droit à sa partie inférieure pour gagner la crête cubitale. Ce lambeau cubital permet en profondeur un abord identique au précédent.

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o La voie postérieure : Où l’incision commence à 7 cm au-dessus et en dehors de l’épicondyle. Elle s’étend en arrière, en bas et en dedans vers la partie moyenne de la diaphyse où elle se termine. Les tissus sous-cutanés et aponévrotiques sont incisés selon une même trajectoire que la peau. L’incision se poursuit en profondeur entre le muscle anconé et le cubital postérieur.

La dissection s’étend ainsi jusqu’à la capsule articulaire du coude. Le muscle anconé est ensuite détaché de ses insertions médiales et latérales et est rétracté à proximité. Il en est de même pour le muscle supinateur qui est détaché de ses insertions au niveau du radius et du cubitus.

Il faut faire attention à ce niveau pour ne pas léser la branche postérieure du nerf radial, ainsi que le nerf du muscle anconé. Il devient donc facile de visualiser toutes les lésions séquellaires, c’est une voie qui permet l’accès aussi bien à l’articulation radio-cubitale supérieure qu’au cubitus et radius.

Cependant dans notre étude, chez 70% des cas la voie d’abord chirurgicale a été postérieure, cependant la voie postéro-externe a été utilisée chez 30% des cas.

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b) Gestes chirurgicaux :

Le traitement de la fracture de Monteggia négligée est considéré comme un challenge thérapeutique, car il existe plusieurs gestes chirurgicaux décrits dans la littérature. Si certains auteurs préfèrent les utiliser isolement, d’autres trouvent que l’association de plusieurs gestes donne des résultats meilleurs :

Ostéotomie cubitale :

Le principe étant que le trait d’ostéotomie cubitale attire le radius dans le sens de son ouverture par traction sur la membrane interosseuse (57). Repositionner la tête consiste à la remettre sur la ligne radio capitellaire. La distance AB est celle que la tête doit parcourir, attirée par le cubitus par l’intermédiaire de la membrane interosseuse. Pour cela, la cavité sigmoïde doit donc subir un déplacement de distance équivalente à AB pour que la membrane interosseuse reste sous tension (Figure 24).Les degrés exacts de l’ouverture de l’ostéotomie varieraient dans chaque cas, mais les études biomécaniques devraient clarifier la relation entre l'angulation du cubitus et la stabilité radiocapitellaire. (25)Dans certains cas, une greffe osseuse au niveau du site de l’ostéotomie s’avère nécessaire afin d’éviter le risque d’une non-union des fragments osseux.

La réduction chirurgicale de la tête radiale :

La réduction sanglante de la tête radiale doit recréer un logement en vidant la cavité de la fibrose qui gêne la réintégration sans altérer la vascularisation de la tête, sans créer des dégâts anatomiques (particulièrement la lésion du nerf radial) et sans recreuser la petite cavité sigmoïde du cubitus, car tout geste osseux provoque une synostose radio-cubitale supérieure.

Fig 24 : Ostéotomie cubitale dans le sens de son ouverture par

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Ostéotomie cubitale : le trait d’ostéotomie ulnaire attire le radius dans le sens de son ouverture par traction sur la membrane osseuse. (53)

: le trait d’ostéotomie ulnaire attire le radius traction sur la membrane osseuse. (53)

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Fig 25 : Ostéotomie cubitale : La distance AB est celle que la tête doit parcourir, attirée par le cubitus par l’intermédiaire de la membrane

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La ligamentoplastie du ligament annulaire :

La reconstruction implique la récolte d'un lambeau aponévrotique (du triceps ou du fascia de l'avant-bras) et ainsi la création d'une boucle autour du col radial qui agit à la fois comme un stabilisateur dynamique et statique et empêche la subluxation de la tête radiale.

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Ostéotomie radiale de raccourcissement :

Il s’agit d’une ostéotomie de dérotation du radius en dessous de l’insertion du rond pronateur, qui vise ainsi la rétention du ligament carré Denucé. Le fragment supérieur serait fixé en pronation ou en supination suivant la luxation.

Techniques de correction progressive :

Technique d’Ilizarov :

Le principe de cette technique étant de corriger le défaut de longueur cubital par allongement progressif et réduire progressivement la tête à foyer fermé par remise en tension de la membrane interosseuse.

Fixateur externe mono latéral :

C’est une technique en 2 temps : allongement puis réorientation du fixateur.

La résection de la tête radiale :

Autrefois proposée, elle est actuellement formellement rejetée par tous les auteurs (37-38-39-40), n’a sa place que lorsque la tête radiale est irréductible et dystrophique.

L’association de plusieurs gestes chirurgicaux :

L’intervention de Bouyala : L’association d’une ostéotomie cubitale à une réduction chirurgicale de la tête radiale. C’est la technique classique décrite par Bouyala(10) en 1978, la plus utilisée chez l’enfant pour traiter les luxations post-traumatiques chroniques de la tête radiale. (5) Elle peut être associée à une ligamentoplastie du ligament annulaire.

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Fig 27 : Traitement de la fracture de Montéggia négligée par technique d’Ilizarov. (57)

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(A)

(B) ^(C)

Fig 27 ( A+B+C): Clichés radiologiques d’un enfant âgé de 4 ans, traité par la téchnique de Bouyala. A : en post-opératoire, B : après une evolution de 1 an, C :

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Fig 28 : Ostéotomie cubitale fixée par une plaque+ Embrochage trans-condylo-radial (56)

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2-3) Immobilisation :

Enfin après fermeture de l’incision chirurgicale, plan par plan, un plâtre d’immobilisation doit être confectionné.

2-4) Rééducation :

Etape indispensable du traitement, elle doit être entamée le plus précocement possible, généralement après ablation du plâtre. Nécessite une grande coopération de la part du patient et de ses parents.

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3) Indications :

Au niveau du cubitus, le traitement du cal vicieux apparait comme un temps capital pour la réduction et la stabilisation de la tête radiale. Il consiste à pratiquer une ostéotomie d’hypercorrection soit en zone métaphysaire, soit en zone diaphysaire. Ainsi, la tête radiale peut être réduite directement après l’ostéotomie cubitale ou nécessitera un repositionnement sanglant.

Il n'y a pas de consensus dans la littérature sur le type de fixation nécessaire à la stabilisation de l'ostéotomie. Les recommandations comprennent une fixation interne ou externe, voire aucune fixation. (30, 31, 32, 33, 34) Giovanni L. Di Gennaro et al (6) recommande la fixation interne car cette dernière permet une mobilisation précoce du coude et diminue le risque de déplacement secondaire. Sicertains auteurs trouvent que l’ostéotomie cubitale est indispensable dans le traitement de la fracture de Monteggia négligée chez l’enfant (15, 16,17), De Boek H et Devnani ASla considèrent non nécessaire et précisent que la réduction à ciel ouvert de la tête radiale est bel et bien suffisante. (14,15)

L’attitude face à une ancienne fracture de Monteggia n’est pas clairement établie, la prise en charge n’est pas standardisée, une approche rationnelle est recommandée au cas par cas.

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L’intervention de Bouyala est la plus utilisée chez l’enfant pour traiter les luxations post-traumatiques chroniques de la tête radiale. Ainsi plusieurs publications confirment son efficacité dans le traitement des anciennes lésions de Monteggia:

• _{Mehmet Demirel 2016 (13)}

• _{Delpont et al 2014 (5)}

• Hesham Ali Mohammed 2013 (7)

• _{Nakamura K et al 2009 (9)}

• _{Atul Bhaskar 2009 (4)}

En effet, cette technique peutêtre complétée par une ligamentoplastie du ligament annulaire,cela dépend de la stabilité peropératoire de l’articulation radio-capitellaire obtenue après l’ostéotomie cubitale.

Le rôle de la reconstruction du ligament annulaire dans le maintien de la réduction de la tête radiale n'a jamais été analysé de manière critique. Certains auteurs l’ont préconisé dans tous les cas qui nécessitent une chirurgie de l'articulation radio-capitellaire, d’autres trouvent que c’est une technique qui n’est pas obligatoire(4). Dans la littérature, plusieurs équipes font recours à la technique de Bell-tawse, qui se servait d’un lambeau aponévrotique du triceps fascia (9, 18, 35).

Gyr et Stevens (20) ont présenté une étude portée sur 15 patients qui ont tous eu une reconstruction du ligament annulaire. Par conséquent, une limitation de la rotation de l'avant-bras a été retrouvée chez tous les enfants de la série dont 4 cas ont eu une subluxation de la tête radiale asymptomatique (20).

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Les lésions nerveuses, la myosite ossifiante, le déplacement de la tête radiale ainsi que la limitation des mouvements du coude sont quelques-unes des complications documentées de la ligamentoplastie (21,22).

En 2014, Delpont et al(5) ont publié une étude faite sur 40 cas de fracture de Monteggia négligée chez l’enfant, qui ont été tous traités par la technique de Bouyala dont 19 patients (47,5%) n’ont pas eu de ligamentoplastie et 21 patients (52,5%) ont eu la ligamentoplastie. Après un recul minimal de deux ans les deux groupes ont eu une amélioration clinique et radiologique significatives. Delpontet al en déduisaient que l’intervention de Bouyala donne de bons résultats à long terme quel que soit l’âge. Et le choix d’y associer ou non une ligamentoplastie dépend du type de complication à laquelle on choisit de s’exposer.

Atul Bhaskar (4), a présenté dans son article, une série de 11 enfants. Dans5 cas, la reconstruction du ligament était nécessaire pour maintenir la réduction de la tête radiale, dans six cas aucune reconstruction du ligament n'a été effectuée. Tous les enfants du groupe ont eu des limitations de la rotation de l'avant-bras.Il en conclut que l'ostéotomie cubitale est très utile dans la restauration de la stabilité de la tête radialeet que la reconstruction du ligament annulaire n'est pas toujours nécessaire.

Hesham A. Mohammed (7)partage le même avis que Bhaskar et souligne que la ligamentoplastie n’est guère nécessaire.

Par ailleurs, certains auteurs complètent la réduction chirurgicale de la tête radiale par un embrochage trans-condylo-radial quand cette dernière est réductible mais instable. La broche maintient artificiellement la tête en place, choisie toujours fine pour ne pas trop léser le cartilage articulaire et le cartilage de conjugaison. (23,24)

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Delpont (5) précise que ce geste chirurgical est à proscrire, car les 5 patients de sa série de cas ayant eu une broche trans-condylo-radiale ont présenté des remaniements ostéo-arthritiques et une récidive précoce de la luxation.

Dans le cas où la tête reste irréductible, l’ostéotomie de raccourcissement peut être préconisée. Cependant, devant le cas de l’irréductibilité et de la dystrophie cartilagineuse de la tête radiale, la résection de cette dernière reste le dernier recours. Cette méthode a été utilisée par Stoll (11) deux fois parmi une série de 8 enfants, tous présentant une fracture de Monteggia négligée, lapremière après échec d’un essai de reconstruction par ostéotomie radiale et cubitale, et ladeuxièmeen premier choix. Une restriction des mouvements a persisté chez les deux patients avec en plus une douleur résiduelle chez le premier et une légère déformation en valgus chez le second.

Par ailleurs, d’autres auteurs trouvent que la correction progressive par technique d’Ilizarov est la méthode la plus utile pour traiter la fracture de Monteggia négligée. Ph Gicquel(45), rapporte le cas d’une fille de six ans et demi traitée par fixateur externe d’Ilizarov et chez qui d'excellents résultats radiographiques et fonctionnels ont été obtenus avec des amplitudesnormales. Il en conclut que la qualité du résultat est liée à la progressivité de l'allongement osseux permise par cette technique qui permet la restauration de la longueur cubitale, la conservation des axes des deux os de l'avant-bras et la réduction contrôlée de la tête radiale.

Giovanni L. Di Gennaro(6) précise que cette technique demeure peu utile étant donné qu'il est possible de réaliser la correction en une seule étape.

En tous les cas quel que soit la méthode chirurgicale utilisée pour traiter la fracture de Montéggia négligée chez un enfant, un plâtre d’immobilisation doit

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être confectionné. En outre, la rééducation doit être entamée le plus précocement possible généralement après ablation du plâtre.

4) Méthodes thérapeutiques réalisées dans notre étude rétrospective :