Les sutures

La composition du matériel de suture et la technique du placement de suture peut influencer de manière significative les résultats de la chirurgie de l'hypospadias. Le matériel de suture utilisé dans ce type de chirurgie a des exigences particulières. Tout d'abord, la suture utilisée pour l’urétroplastie doit avoir une bonne résistance à la traction pendant une période suffisamment

longue pour résister à l'écoulement urinaire après le retrait du cathéter. Cette suture est généralement conservée pendant une période variante entre 4 et 10 jours, selon le type de la réparation choisie. Une suture qui persiste plus longtemps pourrait être un facteur de risque potentiel pour le développement de fistules urétrales (la complication la plus commune) en raison de l'épithélialisation des points de suture. Inversement, un fil de suture avec une résistance à la traction insuffisante peut être responsable de la déhiscence de suture et de la rupture du néo-urètre. En outre, les fils de sutures cutanées doivent être résorbables et non retirés, à cause de l'anxiété dans ce groupe de patients. Les fils de suture 6/0 et 7/0 sont couramment utilisés.

Le fil naturel de suture « catgut chromé » été très populaire dans l’urétroplastie pendant de nombreuses années. Cependant, des études récentes ont documenté un taux élevé de desserrement de nœuds et une incidence de fistules urétrales plus élevée par rapport au polyglactine lorsqu'il est utilisé pour l’urètroplastie TIP dans la réparation d'hypospadias proximal et moyen. [109]

 En outre, dans l'Europe et le Japon, les sutures intestinales ont été interdites en raison de préoccupations concernant l'encéphalopathie spongiforme bovine (maladie de la vache folle). En Italie, les fils de catgut ont été interdits depuis Juillet 2002.

En ce qui concerne les sutures synthétiques, on rapporte dans la littérature, de différentes opinions concernant le choix entre les monofilaments et les sutures tressées. Alors que certains préfèrent les monofilaments, car ils passent doucement à travers le tissu avec un coefficient de traînée faible, d'autres préconisent l'utilisation de sutures tressées, car elles sont potentiellement plus

résistantes aux effets néfastes de l'urine sur l'intégrité de la suture. [110] [111]  Une étude comparative réalisée par Ulman et al a montré un taux de fistule beaucoup plus faible chez les patients opérés (intervention de Mathieu) en utilisant un fil de suture monofilament (polydioxanone 7/0) par rapport à une suture tressée (polyglactine 6/0), [112] des données similaires, en comparant les mêmes matériaux de suture, ont été obtenus par ouïgoure et al. [113]

Dans une étude expérimentale, Bartone et al ont remarqué que les fils de PGA (acide polyglycolique) et polydioxanone ont provoqué une incidence d’infections locales beaucoup plus élevée par rapport au catgut chromé. [114]

Les seules données cliniques sur l'effet négatif du temps de résorption prolongé du polydioxanone provenaient d'une étude réalisée par DiSandro et Palmer, qui ont trouvé que, même si il n'y avait pas de différence significative dans l'incidence des fistules postopératoires entre le polydioxanone et l'acide glycolique ou le catgut chromé, on a remarqué une incidence beaucoup plus élevée de sténoses lorsque les sutures interrompues de polydioxanone étaient utilisées dans l’hypospadias proximal. [115]

Le Polyglytone est l'un des derniers fils synthétiques monofilaments, qui a été conçu pour remplacer le catgut chromé. Dans une étude expérimentale où le polyglytone et le catgut chromé ont été comparés, on a démontré que les propriétés de manipulation des sutures polyglytone étaient supérieures à celles du catgut chromé, que la surface lisse des sutures polyglytone fait le passage à travers les tissus plus facilement en les endommageant moins, et qu’il était plus facile de construire et de repositionner les nœuds avec ces sutures polyglytone. La seule limitation concernant les performances de la suture polyglytone était

qu'il fallait 1 jetée supplémentaire pour former des nœuds sécurisés par rapport au catgut chromé de taille similaire. [116]

Dans l’étude de N.Guarino et al. on a comparé les résultats de réparation d'hypospadias par la technique de snodgrass, utilisant le polyglytone qui offre un taux d’absorption plus rapide que les autres fils synthétiques résorbables contre le polydioxanone qui a le plus faible taux de résorption, afin d'évaluer les bénéfices d'utilisation de chacun des deux. Ils ont rapporté que l'utilisation d'un monofilament à résorption rapide peut permettre la disparition beaucoup plus rapide des sutures, ce qui signifie, à long terme, l'absence presque complète des traces de suture. Aucune différence statistiquement significative en termes de fistules urétrales n’a été observée, suggérant que la résistance à la traction de polyglytone est adéquate. Guarino et al. ont conclu que les deux sutures sont adéquates pour la chirurgie de l'hypospadias chez les petits enfants. [117]

Habituellement, les sutures avec la polyglactine résorbables sont utiles pour la fermeture de la couche la plus intérieure avec inversion épithéliale, tandis que les sutures à la polyglyconate sont utilisées pour les autres couches. [117]

Un taux de fistules significativement faible a été noté par Ulman et ses collègues dans la réparation sous-cutanée par rapport à la réparation en pleine épaisseur (4,95% vs 16,6%), [112] tandis que d'autres sont d'avis que les points de suture utilisés soit en sous-cutanée ou en pleine épaisseur n'affecte pas les résultats fournis si les filaments de polyglactine sont utilisés. [105]

Les urologues indiens sont d'avis que lorsque la technique consiste à faire passer les sutures à travers l'épithélium de la plaque urétrale ou de la peau, les sutures avec filaments résorbables comme le Vicryl rapide (polyglactine) devrait

être utilisées, et en suturant les tissus sous-cutanés, les matériels à résorption lente peuvent être utilisés. [119]

Selon Ahmed hadidi, [119] les filaments de sutures comme 6/0 or 7/0 Vicryl (polyglactin 910), Monocryl ou PDS (polydiaxanone) sont utilisés pour l’uréthroplastie.

Dans notre expérience, nous avons préféré le PDS pour son élasticité, sa souplesse et surtout pour le fait que c’est un monofilament (donc la traversée des tissus ne râpe pas et n’élargit pas l’orifice de pénétration de l’aiguille).