Anomalies associées

Les plus fréquemment décrites sont la hernie inguinale et la cryptorchidie, de nombreuses autres malformations peuvent être associées au niveau de l'appareil urologique. L'hypospadias pouvant aussi être l’un des éléments d'un syndrome polymalformatif. [17]

2.1. Anomalies chromosomiques

Etudiées en particulier par Aarskog en 1970, il décrivait que les anomalies chromosomiques étaient absentes dans tous les cas d’hypospadias glandulaire mais que leur incidence augmentait en fonction de la sévérité de la pathologie d’autant plus qu’il existe une association avec un cryptorchidisme.

La fréquence des anomalies chromosomiques est de 5,6% sur l’ensemble des hypospadias, et ce chiffre s’élève à 22% en cas de cryptorchidisme associé. [18]

2.2. Cryptorchidisme

Il accompagne 7% des hypospadias, et doit donc être recherché à la naissance de façon systématique. [18]

2.3. Hernie inguinale

Accompagne l’hypospadias dans 10 à 16% des cas selon les séries, avec une fréquence qui ne varie pas en fonction du degré de sa sévérité. [18]

IV. Ethiopathogénie

L’hypospade relève d’une insuffisance de virilisation de l’enfant mâle et fait partie des anomalies du développement sexuel 46 XY dans la nouvelle nomenclature proposée lors de la conférence de Chicago [19] (Tableau I).

L’étiologie de cette malformation reste encore inconnue, même si un certain nombre de travaux implique des désordres génétiques, hormonaux ou vasculaires.

Tableau I: Nouvelle et ancienne nomenclatures des anomalies du développement sexuel. [20]

1.1. Facteurs héréditaires

L'existence d'une composante héréditaire de L’hypospadias a été démontrée à travers certaines études rapportant la présence de plusieurs sujets atteints au sein d'une même famille. [21, 22]

D'après l'étude de Bauer, [23] si dans une famille, le père présente un hypospadias, la probabilité que l'un de ces fils en soit porteur s'élève aux environs de 8% et qu'il y a 12% de chance que l'un de ces frères soit affecté. En outre le risque pour la génération suivante s'élève aux environs de 26% lorsque deux membres d'une même famille sont porteurs d’hypospadias.

1.2. Facteurs génétiques

La pathogenèse de l’hypospadias comprendrait également des acteurs d'ordre génétique. Des analyses moléculaires ont révélé qu'il pouvait exister, chez certains garçons présentant un hypospadias isolé, des mutations du gène responsable de l'activité enzymatique de la 5a réductase, conduisant à perturber la production de di-hydro-testostérone nécessaire au développement du tractus uro-génital masculin. [24]

Des études récentes réalisées chez les humains, et à partir de modèles animaux, ont montré que des altérations touchant certains gènes (tel le gène HOXA13) sont susceptibles de changer l'expression du récepteur aux androgènes et de mener à l'expression phénotypique d'un hypospadias. [24]

1.3. Facteurs endocriniens

La présence d’hypospadias pourrait aussi s'expliquer à travers certains facteurs d'ordres endocriniens. Il est admis de nos jours que les hormones

androgènes jouent un rôle crucial dans le développement des organes génitaux externes de l'homme. [6] Des études anatomiques récentes laissent supposer que les androgènes sont essentiels à la formation de la portion ventrale de l'urètre humain. Ce type d'étude appuie encore d'avantage l'hypothèse de l'apparition de l’hypospadias à la suite d'un déficit de la biosynthèse de la 5a réductase ou des récepteurs aux androgènes.

Il est à noter qu'une production excessive d'hormone anti mûllériennes (AMH) pourrait également jouer un rôle dans l'étiologie de l’hypospadias en influençant la biosynthèse de testostérone. [25, 26]

1.4. Facteurs environnementaux

Certaines substances d'origine exogène, nommées «perturbateurs endocriniens» seraient en cause dans l'apparition de «désordres dans la différenciation sexuelle». [27]

Des perturbations de la différenciation sexuelle masculine pourraient être induites par deux catégories de produits : les «xénoestrogènes» et les «antiandrogènes». [25] Les perturbateurs endocriniens toucheraient en particulier le développement normal de l'urètre, mais influenceraient également la physiologie de la descente des testicules et de la spermatogenèse chez l'homme. [27, 28]

La liste des produits incriminés comme perturbateurs est vaste : des insecticides, des pesticides, des fongicides, des substances utilisées dans l'industrie pharmaceutique, des détergents et des matières utilisées dans la fabrication de plastique, ainsi que certaines substances d'origine végétale ayant des propriétés semblables aux hormones humaines (les phytoestrogènes). [25]

Des études chez l'homme ont montré que les garçons nés de mères ayant été exposées au di-éthyle-stilbestrol (DES) in utero risquaient davantage de présenter un hypospadias. [26, 29]

1.5. Autres facteurs

D'autres facteurs ont été invoqués dans la genèse de cette malformation et dans le pourcentage significatif des complications rencontrées lors de l'urétroplastie. El Galley a montré que les taux d’epidermal growth factor étaient anormalement bas au niveau de la face ventrale de la verge. Pour pallier ce déficit et pour améliorer la qualité de la cicatrisation après chirurgie, certains auteurs ont proposé l’utilisation de facteurs de croissance ou d’hormones. De même, il existe des régulateurs du renouvellement et de la différenciation cellulaire, particulièrement présents au niveau des organes génitaux et dont l’activité est régulée par le système hormonal : les protéases et les anti-protéases. Une étude a montré une « hyperactivité » de ces métallo-protéases au niveau de la face ventrale de la verge hypospade en comparaison à la peau préputiale, pouvant expliquer l’hypoplasie tissulaire ventrale. [30]

V. CLASSIFICATION

Les hypospadias sont regroupés en 3 formes, il y a des formes dites «antérieures» ou « distales» représentant plus de 70% des cas, des formes «moyennes» retrouvées dans 10% des cas et des formes « postérieures» ou «proximales» qui représentent 20% des cas.

Beaucoup de classifications ont été proposées, dans la classification décrite par Browne, [31] les hypospadias sont classés en glandulaire, subcornarien, pénien, pénoscrotal, scrotal et périnéal. Toutes ces classifications ont l’inconvénient de ne pas tenir compte de la coudure ventrale de la verge.

A l’inverse, la classification décrite par Barcat [31] et popularisée par Duckett, est réalisée après la correction d’une éventuelle chordèe associée.

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