La rechute loco-régionale est l’évènement le plus fréquent pour la survie sans évènement avec 10 882 évènements (52,9% des évènements) suivi par les décès liés au cancer sans évènement ou non liés au cancer avec 6 632 évènements (32,2% des évènements) et enfin 3 065 rechutes métastatiques (14,9% des évènements).
Des essais ont dû être exclus pour les analyses des critères de jugement secondaires, soit du fait
des données non disponibles, soit du fait de l’absence d’évènements dans les deux bras. Les essais
exclus pour la survie sans évènement sont : Créteil 85198, Int 0034174, Torino-85197 ; les essais exclus pour le contrôle loco-régional sont : Créteil 85198, Int 0034174, Torino-85197, ECOG 2382131, Spain 1998199 ; et les essais exclus pour le contrôle métastatique sont : Créteil 85198, Int 0034174, Torino-85197, Songhkla158, SHNG-85170, SECOG II (non publié), NCI-V98-1416148, JHCFUS175, ECOG 2382131, Cologne 95207, Spain 1998199, Osaka 1993116, CMGH-85188, INRC HN-7193, SECOG I194.
Les résultats de la survie sans évènement (Tableau 4) sont en accord avec la survie globale. L'hétérogénéité était toujours présente (p=0,05) et aucune incohérence (p=0,52) n'a été détectée pour ce critère de jugement. Les cinq meilleurs traitements étaient similaires à la survie globale, HFCRT étant le plus efficace (P-score : 97%), ICTaxPF-CLRT se classant deuxième (P-score : 89%) et ACRT troisième (P-score : 82%). Toutefois, aucune de ces modalités n'était significativement meilleure qu'une autre, comme le montre la league table (Tableau S2, en annexe). Seul HFCRT a obtenu des résultats significativement meilleurs que le CLRTP, avec un HR (IC 95%) de 0,80 [0,65-0,98]. Les bénéfices absolus à 5 ans par rapport au LRT étaient de 18,6% pour HFCRT, 14,9% pour ICTaxPF-CLRT et 12,5% pour ACRT.
Les résultats du contrôle loco-régional (Tableau 4) sont en accord avec la survie globale et la survie sans évènement. L'hétérogénéité était toujours présente (p<0,0001) et une incohérence (p=0,0008) a été détectée pour ce critère de jugement. Les quatre meilleurs traitements étaient les mêmes que pour la survie sans évènement, HFCRT était le plus efficace (P-score : 88%), suivi de CLRTP et de ACRT, avec des P-scores respectifs de 84% et 79%. ICTaxPF-CLRT s'est classé quatrième, mais ICTaxPF-LRT semblait être moins efficace ; leurs P-scores respectifs étaient de 78% et 36%. Aucune de ces modalités n'était significativement meilleure qu'une autre ou que le CLRTP, comme le montre la
48
Les résultats du contrôle métastatique (Tableau 4) étaient différents des autres paramètres. L'hétérogénéité et l'incohérence étaient toujours présentes (p<0,0001) pour ce paramètre. Les trois meilleurs traitements étaient différents, le LRT-AC étant le plus efficace, avec un P-score de 84%, suivi du ICPF-CLRT et du CLRTnoP-AC, avec un P-score respectif de 78% et 71,3%. Peu de résultats présentés dans la league table (Tableau S4, en annexe) sont statistiquement significatifs. Cependant, la LRT-AC et la ICPF-LRT ont été significativement meilleures que la CLRTP avec des HR respectifs (IC 95%) de 8,65 [1,30-57,53] et 5,42 [1,55-18,96].
49
Figure 5 - Forest plot pour la survie globale (à gauche) et pour la survie sans évènement (à droite), montrant les résultats des comparaisons directes (modèle à effet fixe et aléatoire) et de la méta-analyse en réseau.
HR<1 est en faveur du premier traitement mentionné dans le titre (par exemple, HFCRT pour la comparaison HFCRT vs HFRT).
LRT : traitement loco-régional, CT : chimiothérapie, RT°: radiothérapie, CLRT°: LRT avec chimio-radiothérapie concomitante, IC°: CT d’ induction, HFRT°: RT hyperfractionnée, HFCRT°: HFRT avec CT concomitante, ACRT°: RT accélérée avec CT concomitante, P°: CT comprenant des platines, TaxPF°: association de taxanes, platine et 5-Fluorouracile, PF°: association de platine et 5-Fluorouracile.
50
3.3.3 Décès liés au cancer et non liés au cancer
La cause du décès liée au cancer ou non est disponible pour seulement 73 essais (63,5% des essais), correspondant à 21 753 patients (75,1% des patients) et 14 684 décès (76,3% des décès). La majorité des décès sont liés au cancer avec 11 039 décès (75,2%).
Des essais ont dû être exclus pour les analyses des critères de jugement secondaires, soit du fait
des données non disponibles, soit du fait de l’absence d’évènements dans les deux bras. Les essais
exclus pour les décès liés au cancer sont :
AC Camargo126, AIIMS 2003127, Bavaria 89128, BNH003 (non publié), Brescia192, BuenosAires153, CFHNS161, CH-7401129, FCRT 94130, CMGH-85188, Cologne-88162, Créteil-82154, Créteil-86163, ECOG2382131, EORTC 24844 (non publié), GETTECadj172, HNAP-02166, HNCGIC02155, HNCGIC03156, HNU-87173, ICC-PCP190, INRC HN-7193, INRC HN-8135, Int0034174, JHCFUS175, KKD-86176, Kragujevac1137, LOHNG-91146, Lucknow 95138 (une comparaison n’a pas été exclue de cet essai
multi-bras), MCW-2167, Ontario149, Pitié-81157, PMHCGS150, Rennes-87169, SECOG II (non publié, une
comparaison n’a pas été exclue de cet essai multi-bras), Shanghai 2008171, SHNG-85170, Songkhla158, SWOG8006159, TMH R-4177, Torino 85197, Toulouse143, Yale-80151, Yale-86152.
Les essais exclus pour les décès non liés au cancer sont :
AC Camargo126, AIIMS 2003127, Bavaria 89128, BNH003 (non publié), Brescia192, BuenosAires153, CFHNS161, CH-7401129, FCRT 94130, CMGH-85188, Cologne-88162, Créteil-82154, Créteil-86163, ECOG2382131, EORTC 24844 (non publié), GETTECadj172, HNAP-02166, HNCGIC02155, HNCGIC03156, HNU-87173, ICC-PCP190, INRC HN-7193, INRC HN-8135, Int0034174, JHCFUS175, KKD-86176, Kragujevac1137, LOHNG-91146, Lucknow 95138 (une comparaison n’a pas été exclue de cet essai
multi-bras), MCW-2167, Ontario149, Pitié-81157, PMHCGS150, Rennes-87169, SECOG II (non publié, une
comparaison n’a pas été exclue de cet essai multi-bras), Shanghai 2008171, SHNG-85170, Songkhla158, SWOG8006159, TMH R-4177, Torino 85197, Toulouse143, Yale-80151, Yale-86152, CAIRO 1990120, CONDOR185, IAR 92203, TTCC 2002181,182 (une comparaison n’a pas été exclue de cet essai
multi-bras), EORTC22962 (non publié, une comparaison n’a pas été exclue de cet essai multi-bras). Les résultats des décès liés au cancer (Tableau 5, Tableau S5 en annexe) sont en accord avec la survie globale, la survie sans évènement et le contrôle loco-régional. Il n'y a pas d'hétérogénéité (p=0,10) ni d'incohérence (p=0,80) pour ce critère de jugement. Les trois meilleurs traitements étaient HFCRT, ICTaxPF-LRT et CLRTP, avec des P-score respectifs de 98%, 90% et 81%. La modalité HFCRT a obtenu des résultats significativement meilleurs que CLRTP et ACRT (qui est classé en quatrième position pour ce critère de jugement), avec des HR (IC 95%) respectivement de 0,77 [0,62-0,97] et 0,77 [0,61-[0,62-0,97].
Les résultats des décès non liés au cancer (Tableau 5, Tableau S6 en annexe) sont différents des autres critères de jugement. En effet, l’intérêt de ce critère de jugement est de détecter une
surmortalité liée à un ou plusieurs traitements, non liée au cancer et qui pourrait être liée à une
toxicité. Le classement n’a donc pas d’intérêt en soi pour choisir les traitements mais est utile pour évaluer leur profil efficacité/toxicité. Dans cette analyse, il n'y avait pas d'hétérogénéité (p=0,81) ni
51
d'incohérence (p=0,17) et il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les différentes modalités et le LRT. Deux traitements avaient une surmortalité non liée au cancer comparé à CLRTP : CLRTnoP et ICother-LRT avec des HR (IC 95%) respectivement de 1,38 [1,05-1,83] et 1,61 [1,02-2,55].
Tableau 5 - Résumé des résultats pour les critères de jugement de mortalité liée au cancer et non
liée au cancer.
Données de traitement
Mortalité liée au cancer Mortalité non liée au cancer
73 essais 104 comparaisons 21 753 patients 11 039 évènements 70 essais 96 comparaisons 21 533 patients 3 645 évènements P value globale 0,25 0,57 P value hétérogénéité 0,10 0,81 P value incohérence 0,80 0,17 HR (IC 95%) p-score (%) HR (IC 95%) p-score (%) LRT référence 20 référence 54 HFCRT 0,54 [0,43-0,66] 98 1,13 [0,77-1,66] 33 ICTaxPF-LRT 0,61 [0,46-0,80] 90 0,91 [0,55-1,52] 62,3 ACRT 0,70 [0,62-0,78] 80 1,15 [0,89-1,50] 28,2 ICTaxPF-CLRT 0,71 [0,58-0,87] 78 0,92 [0,57-1,48] 61,5 CLRTP 0,69 [0,64-0,75] 81 1,15 [0,98-1,35] 26 HFRT 0,83 [0,74-0,92] 58 0,94 [0,78-1,13] 65 CLRTnoP 0,95 [0,84-1,08] 31 0,83 [0,65-1,06] 80 ICPF-LRT 0,91 [0,77-1,08] 40 0,91 [0,72-1,16] 67 VART 0,88 [0,79-0,97] 48 1,15 [0,92-1,43] 27,6 ICPF-CLRT 0,89 [0,71-1,11] 44 0,89 [0,46-1,70] 63 MART 0,89 [0,83-0,95] 45 1,08 [0,97-1,19] 38 LRT-AC 1,19 [0,93-1,52] 5 1,07 [0,68-1,66] 43 CLRTnoP-AC 1,03 [0,79-1,33] 21 1,37 [0,91-2,06] 13 ICother-CLRT / / / / ICother-LRT 1,07 [0,88-1,32] 13 0,71 [0,46-1,11] 89
Les résultats sont en gras lorsqu’ils sont statistiquement significatifs.
Les trois modalités de traitement avec le meilleur p-score sont surlignées en gris pour la mortalité liée au cancer mais pas pour la mortalité non liée au cancer puisque le classement a peu d’importance (voir fin du paragraphe 3.3.3 Décès liés au cancer et non liés au cancer).
LRT : traitement loco-régional, CT : chimiothérapie, RT°: radiothérapie, CLRT°: LRT avec chimio-radiothérapie concomitante, IC°: CT d’ induction, AC°: CT adjuvante, HFRT°: RT hyperfractionnée, HFCRT°: HFRT avec CT concomitante, MART°: RT modérément accélérée, VART°: RT très accélérée, ACRT°: RT accélérée avec CT concomitante, P°: CT comprenant des platines, noP°: CT ne comprenant pas de platine, TaxPF°: association de taxanes, platine et 5-Fluorouracile, PF°: association de platine et 5-Fluorouracile.