PARTIE 2 – RÉSULTATS SUR LES NAISSANCES
2. Description et évolution depuis 2010 en métropole
2.3. Surveillance prénatale et mesures de prévention
Seules 0,6 % des femmes n’ont pas déclaré leur grossesse et ce pourcentage est stable depuis 1998 (Tableau 20). Alors qu’une hausse des déclarations tardives (deuxième et troisième trimestre) avait été observée entre 2003 et 2010, cette fréquence n’a pas augmenté en 2016, où 7,3 % des femmes étaient concernées (6,2 % ayant déclaré leur grossesse au deuxième trimestre et 1,1 % au troisième trimestre). Près de 38 % des déclarations tardives peuvent être expliquées par une découverte tardive de la grossesse, et 13,4 % par le fait que les femmes ne savaient pas que la déclaration devait être réalisée au premier trimestre de la grossesse. Les difficultés pour obtenir un rendez-vous durant la période estivale, alors que les femmes étaient dans leur premier trimestre de grossesse,
expliquent peu les déclarations tardives car seulement 5,6 % des femmes ont signalé avoir déclaré leur grossesse tardivement du fait d’un délai d’attente long pour obtenir un rendez-vous.
Dans près de la moitié des cas (52,1 %) la déclaration de grossesse a été effectuée par un gynécologue-obstétricien en ville, et pour 18,5 % des femmes par un généraliste. La part des déclarations de grossesse effectuées par une sage-femme a augmenté entre 2010 et 2016, de 1,1 % à 5,8 % pour les sages-femmes libérales et de 3,4 % à 7,4 % pour les sages-femmes en maternité.
Le Tableau 21 présente les différents professionnels de santé consultés par les femmes après la déclaration de grossesse, pour le suivi de leur grossesse. Un gynécologue-obstétricien en ville était consulté au moins une fois par 57,0 % des femmes et une sage-femme à la maternité par 40,7 % des femmes. La place prise par les médecins généralistes dans le suivi prénatal a diminué depuis 2010, 19,3 % des femmes ayant consulté un généraliste en 2016 contre 23,8 % en 2010, et la part des consultations auprès d’une sage-femme libérale a augmenté, passant de 16,0 % en 2010 à 25,2 % en 2016. Pour la moitié des grossesses, le principal responsable du suivi prénatal pendant les six premiers mois reste un gynécologue-obstétricien en ville, et pour respectivement 16,0 % et 14,8 % des grossesses, il s’agit d’un gynécologue-obstétricien et d’une sage-femme en maternité publique.
Ces résultats concernant les professionnels consultés pourraient s’expliquer par des changements dans l’organisation de la surveillance prénatale dans certaines maternités publiques, qui offrirait une plus grande place en 2016 qu’en 2010 au suivi prénatal par des sages-femmes, notamment par celles exerçant en libéral. Cela pourrait être particulièrement le cas pour les maternités spécialisées de grande taille qui manquent de professionnels de santé et veulent assurer en priorité le suivi des grossesses pathologiques au sein de leur service. Cette évolution pourrait s’expliquer également par la hausse du nombre de sages-femmes exerçant une activité libérale7, par la meilleure visibilité de leurs compétences, et aussi par la diminution du nombre de gynécologues et obstétriciens dans certains départements.
Le nombre total de consultations prénatales n’a pas augmenté depuis 2010 (Tableau 22).
Aujourd’hui, il est en moyenne de 10 et 45,6 % des femmes ont dix consultations ou plus durant leur grossesse. 93,7 % des femmes ont consulté au moins une fois l’équipe de la maternité dans laquelle elles avaient choisi d’accoucher. Environ 60 % des femmes se sont rendues au moins une fois aux urgences de la maternité durant leur grossesse, et 15 % au moins trois fois.
7 La démographie des autres professions de santé (RPPS et ADELI) ; http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et- statistiques/open-data/professions-de-sante-et-du-social/la-demographie-des-professionnels-de-sante/la-
demographie-des-autres-professions-de-sante-rpps-et-adeli/.
En France, en l’absence de complication suspectée ou avérée, trois échographies sont systématiquement proposées. Cependant, le nombre moyen d’échographies (donnant lieu ou non à la rédaction d’un compte rendu) était de 4,5 en 2003, 5,0 en 2010 et 5,5 en 2016 ; l’augmentation concerne surtout les suivis de six échographies ou plus, qui sont passés de 28,7 % en 2010 à 35,9 % en 2016 (Tableau 23).
Concernant le dépistage de la trisomie 21, en 2016, 87,0 % des femmes ont déclaré avoir eu une mesure échographique de la clarté nucale, et la part des femmes ne sachant pas si cette mesure avait été effectuée a diminué, passant de 9,4 % en 2010 à 6,9 % en 2016. La proportion des femmes ayant eu un dépistage sérique du risque de trisomie 21 (premier ou deuxième trimestre) a augmenté, de 84,2 % en 2010 à 88,2 % en 2016. Les femmes semblent beaucoup mieux informées qu’en 2010 sur la possibilité de réaliser cet examen de dépistage, seules 0,4 % des femmes ne sachant pas en 2016 si le dépistage avait été proposé ou réalisé, contre 2,7 % en 2010. Le motif le plus fréquemment mentionné pour l’absence de réalisation du dépistage est le refus de l’examen (4,9 % de l’ensemble des femmes), puis vient le fait que la consultation était trop tardive (2,1 %). La part des femmes ayant eu une amniocentèse a été divisée par deux entre les deux enquêtes, passant de 8,7 % à 3,6 %. Ceci s’explique par la diminution très forte des amniocentèses chez les femmes de 38 ans et plus, pratiquées pour 41,0 % d’entre elles en 2010 et pour 9,7 % en 2016, par un plus grand recours au dépistage sérique de trisomie 21, mais également, pour une faible partie, par la réalisation d’un dépistage prénatal non invasif, qui commençait à être proposé dans certaines maternités et par certains professionnels à l’été 2015.
La part des femmes ayant eu un dépistage du diabète gestationnel durant leur grossesse a fortement diminué depuis 2010 mais reste élevée : 73,2 % des femmes en 2016 contre 86,0 % en 2010 (Tableau 23). Cette évolution est cohérente avec les recommandations actuelles pour la pratique clinique, proposant non plus un dépistage en deux temps mais un dépistage ciblé en un temps chez les femmes présentant des facteurs de risque de diabète gestationnel : âge supérieur à 35 ans, surpoids, antécédent familial de diabète au premier degré, antécédent personnel de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome (CNGOF, 2010). Ces résultats font toutefois penser que le dépistage est encore fréquemment réalisé chez des femmes ne correspondant pas à la population cible de ces recommandations.
Les recommandations émises dans le cadre du Plan Cancer 2009, renouvelées en 2014, comprennent la réalisation d’un frottis cervico-utérin tous les trois ans chez les femmes âgées de 25 à 65 ans, alors que le calendrier était tous les deux ans auparavant (HAS, 2010). En l’absence d’examen récent, la grossesse est l’occasion de réaliser un dépistage. La proportion de femmes qui
n’ont pas eu de dépistage (au cours de la grossesse ou auparavant) n’a pas changé entre 2010 et 2016, et se situe autour de 20 % (Tableau 23). De manière plus détaillée, la part des femmes ayant eu un dépistage avant la grossesse a augmenté, peut-être en raison de l’allongement de l’intervalle entre chaque examen, alors que la part des femmes qui ont eu cet examen pendant la grossesse a diminué. Il semble donc que la prise en charge médicale de la grossesse agit assez peu pour pallier le défaut de dépistage.
L’entretien prénatal précoce (EPP) a été mis en place en 2007 afin de repérer précocement les problématiques médico-psychosociales et de permettre aux couples d’exprimer leurs attentes et leurs besoins concernant la grossesse. Il est encore peu diffusé en 2016 : seules 28,5 % des femmes déclarent en en avoir eu un, contre 21,4 % en 2010 (Tableau 24), alors que 85 % des maternités déclarent qu’elles en organisent. Ce taux pourrait être sous-estimé si les femmes ne distinguent pas bien l’EPP des consultations prénatales ou du début des séances de préparation à la naissance et à la parentalité (PNP). L’EPP était plus souvent réalisé chez les primipares (39,5 %) que chez les multipares (20,5 %). Il est essentiellement réalisé par les sages-femmes en libéral ou à la maternité (respectivement pour 47,2 % et 42,7 % des femmes ayant eu un EPP). À titre de comparaison, en 2010, l’entretien était plus souvent réalisé par une sage-femme de la maternité que par une sage-femme libérale (50,3 % contre 35,3 %). L’entretien a souvent eu lieu au quatrième mois mais la moitié des entretiens ont cependant été réalisés plus tard (49,7 %). À l’issue de l’entretien, 14,6 % des femmes ont dit qu’elles avaient été orientées vers un professionnel pour des raisons particulières (difficultés sociales, difficultés psychologiques, tabagisme, etc.).
Les séances de préparation à la naissance et à la parentalité sont très suivies par les primipares (77,9 % d’entre elles) – beaucoup moins par les multipares (33,8 %) – et cette participation a augmenté entre 2010 et 2016, quelle que soit la parité des femmes (Tableau 24). Les trois quarts des femmes ayant suivi des séances de PNP ont eu entre 4 et 8 séances (37,2 % entre 4 et 6 séances et 38,9 % 7 ou 8 séances).
Pendant la grossesse, 18,4 % des femmes ont eu au moins une visite à domicile par une sage- femme : 12,7 % ont eu une ou des visites par une sage-femme libérale et 4,7 % par une sage-femme du service de PMI. Comme en 2010, cette distribution suggère qu’une large part des visites est effectuée pour assurer un suivi médical des femmes plutôt que pour offrir un soutien aux femmes les plus vulnérables (Tableau 25). Par ailleurs, 8,8 % des femmes ont signalé avoir eu un entretien avec un(e) assistant(e) de service social durant la grossesse.
Faisant suite au plan périnatalité 2005-2007, un carnet de maternité a été mis au point, donnant une large place à l’information à destination des femmes sur leurs droits et le déroulement de la
grossesse. La diffusion de ce carnet relève de la responsabilité du président du conseil départemental et est assurée par les services de PMI, et il est le plus souvent envoyé par voie postale. Comme en 2010, ce dernier est peu diffusé aux femmes, 40,5 % déclarant ne pas l’avoir reçu en 2016 (37,9 % en 2010) (Tableau 25).
Une prescription systématique de folates par voie orale est recommandée en prévention des anomalies de fermeture du tube neural (AFTN) (HAS, 2009). Cette prise d’acide folique représente l’unique mesure efficace dans la prévention de ces anomalies congénitales et doit débuter dès que la femme a un souhait de grossesse, au moins quatre semaines avant la conception, et se poursuivre jusqu’à la 12e semaine d’aménorrhée. La proportion de femmes ayant commencé à prendre de l’acide folique avant leur grossesse a très fortement augmenté entre 2010 et 2016, passant de 14,8 % à 23,2 % (Tableau 26). L’application de cette mesure de prévention reste toutefois limitée. Une étude réalisée à partir des données de l’ENP 2010 montrait que les femmes qui avaient dû consulter en prévision de leur grossesse, par exemple pour l’ablation d’un DIU ou d’un implant contraceptif, n’avaient pas beaucoup plus souvent reçu de l’acide folique avant leur grossesse que les autres femmes (Tort et al., 2013).
Malgré le nombre important de femmes en surpoids ou obèses ou ayant un diabète gestationnel, la part des femmes ayant eu une consultation ou une réunion d’information dédiée à la diététique est relativement faible (12,6 %) (Tableau 26).
Afin de protéger le nouveau-né de la coqueluche dans les premiers mois de vie et avant qu’il puisse être immunisé par la vaccination, il est recommandé de vacciner toute personne qui sera en contact avec lui (stratégie de « cocooning »), ainsi que les femmes avant le début de grossesse, si le dernier rappel vaccinal a été effectué il y a plus de 10 ans8. L’enquête de 2016 montre que les femmes sont nombreuses à ne pas connaître leur statut vaccinal pour la coqueluche dans les dix ans précédents l’entretien (28,0 %) ou à ne pas être à jour de leur vaccination (35,0 %) (Tableau 26). Ces résultats conduisent à réfléchir aux solutions pouvant être mises en place afin d’obtenir de manière systématique l’information sur le statut vaccinal, et à la conduite à tenir en l’absence d’information disponible. Dans d’autres pays, la vaccination contre la coqueluche est systématiquement proposée à l’ensemble des femmes enceintes, par exemple entre 16 et 32 semaines de grossesse en Angleterre (Publics Health England, 2016), entre 27 et 36 semaines aux États-Unis (CDC, 2016), ou encore, entre 24 et 32 semaines en Belgique depuis 2013 (Conseil supérieur de la santé, 2013).
8 Avis du HCSP du 20 février 2014 relatif à la stratégie vaccinale contre la coqueluche chez l’adulte dans le cadre du cocooning et dans le cadre professionnel.
http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=4
En France, comme dans de nombreux pays, la vaccination contre la grippe saisonnière est recommandée chez les femmes enceintes quel que soit le trimestre de grossesse, et ceci depuis 2012 (HCSP, 2012). Prise en charge par l’Assurance maladie, cette vaccination permet de protéger les mères, pour lesquelles le risque d’hospitalisation pour complications au cours de la grippe est de deux à huit fois plus élevé que chez les femmes du même âge non enceintes, mais également leurs nouveau-nés pendant les six mois suivant leur naissance. En 2016, notre enquête montre que seules 7,4 % des femmes ont été vaccinées contre la grippe saisonnière. Le taux était d’environ 32 % la même année chez les 6 515 participants à l’étude Grippenet, mais cette population de personnes enquêtées par internet est très différente de celle de notre enquête. Lors de la pandémie de 2009, la couverture vaccinale des femmes enceintes contre la grippe A H1N1 était également faible (29,3 %), et 91,0 % des femmes non vaccinées n’avaient pas souhaité recevoir l’injection (Blondel et al., 2012).
Les prescripteurs du vaccin ne correspondent pas tout à fait aux personnes ayant assuré le suivi prénatal : alors que seules 6,5 % des femmes ont cité leur généraliste comme étant le principal responsable du suivi de leur grossesse durant les six premiers mois, celui-ci a prescrit la vaccination antigrippale des femmes enceintes pour près d’un tiers des femmes vaccinées.