Généralités
Les soins et la prévention sont les deux faces d’une même pièce – une meilleure prise en charge des personnes atteintes du VIH aura peu d’impact si elle n’est pas liée aux programmes de prévention, notamment de conseil et de dépistage. L’évaluation initiale des patients nouvellement diagnostiqués devrait inclure l’évaluation du pronostic et du besoin de prophylaxie pour les infections opportunistes liées au VIH et/ou une thérapie ARV. Dans les contextes de ressources limitées, la majorité des patients qui n’ont pas accès aux ARV sont symptomatiques lors du diagnostic et ont de fortes chances d’avoir une morbidité co-existante4. Des outils de laboratoire ont été élaborés et validés pour guider les cliniciens dans la prise en charge des personnes atteintes du VIH, mais là où la prévalence est élevée et les ressources sont faibles, l’accès à ces tests est très limité dans un contexte de services de santé inadéquats, de pénurie généralisée de fournitures de laboratoires et de garantie de qualité, et de manque de personnel de santé qualifié.
Questions clés et défis
Néanmoins, les soins et le soutien liés au VIH/SIDA sont réellement fournis, bien qu’ils ne soient pas coordonnés partout, et ils bénéficient à un nombre limité de patients. Ces efforts pourraient être améliorés, renforcés et élargis pour inclure d’autres personnes dans le besoin.
Une approche par étapes, basée sur des buts concrets, peut être une manière de rompre l’inertie qui condamne des millions d’êtres humains à demeurer dans leur situation actuelle.
En 1990, une classification en stades cliniques proposée pour l’infection à VIH et le SIDA a
été publiée5. Ce système est basé sur des paramètres cliniques et biologiques, en utilisant le nombre total de lymphocytes comme marqueur quand la numération des CD4 n’est pas disponible. Le système par étapes de l’OMS a été validé et, selon les directives thérapeutiques courantes, les patients qui appartiennent à l’étape 3 ou 4 seraient éligibles pour commencer la thérapie avec les ARV. L’évaluation du champ d’utilisation du système par étapes de l’OMS pour le début de la thérapie ARV pourrait être un secteur pour la planification de recherches à court terme.
La classification OMS identifie quatre stades cliniques, avec un axe laboratoire comportant trois catégories de numération des cellules T CD4+, remplacées par la numération des lymphocytes quand la numération des CD4+ n’est pas disponible :
1 Patient asymptomatique, avec activité normale.
2 Maladie à ses débuts – symptômes/signes de faible intensité, perte de poids
<10%, ulcérations buccales, dermatite séborrhéique, zona, etc. Degré d’activité : patient symptomatique, activité quotidienne normale.
3 Etape intermédiaire – symptômes continus, perte de poids non expliquée, diarrhée chronique, muguet buccal, etc. Degré d’activité : patient alité
<50% de la journée durant le dernier mois.
4 Maladie avancée – SIDA. Degré d’activité : patient alité >50% de la journée durant le dernier mois.
La charge virale plasmatique est le marqueur le plus sensible de l’effet du traitement.
L’objectif de la thérapie ARV est de diminuer la virémie plasmatique au-dessous de la limite de détection pour préserver/restaurer les fonctions immunitaires, empêchant ainsi la progression de la maladie et le décès. Dans les contextes où les ressources sont abondantes, il n’est plus acceptable de traiter le VIH avec les ARV sans connaître les réponses de base et subséquentes de la charge virale plasmatique à la thérapie. Les examens de la charge virale sont chers et restreints aux laboratoires de référence, leur utilisation est limitée dans les pays en développement. Les efforts pour développer des laboratoires de référence dans des secteurs de forte prévalence doivent aller de pair avec le fait de rendre la thérapie ARV disponible ; toutefois, si nécessaire, la thérapie ARV peut être prescrite sur la base de critères cliniques et être surveillée sur la base des réponses cliniques. Lors de la planification des interventions thérapeutiques dans les zones à faibles ressources, le coût de la thérapie ARV devrait inclure le coût associé de la surveillance par le biais de la numération des CD4 ou, le cas échéant, la numération des lymphocytes totaux.
La prise en charge des infections opportunistes est une des interventions les plus rentables dans la médecine VIH. Plusieurs études ont montré des effets importants sur la morbidité et la mortalité grâce à une large utilisation du cotrimoxazole dans la prophylaxie de la pneumonie à Pneumocystis carinii (PPC), avec un impact secondaire sur les maladies bactériennes, la toxoplasmose et l’infection à Isospora belli.
Recommandations
La prise en charge ne doit pas être limitée à la thérapie ARV – elle devrait au moins inclure :
● La prévention des infections opportunistes.
● Le traitement des infections opportunistes.
● Les programmes de lutte contre la tuberculose.
● Les soins palliatifs.
La thérapie ARV pour des personnes se trouvant dans des contextes de ressources limitées utilisant les normes les plus élevées de la prise en charge par le biais de programmes pilotes permettrait la formation du personnel de santé et démontrerait que les ARV peuvent sauver des vies. Les programmes pilotes pourraient être améliorés ou reproduits, avec pour conséquences des thérapies correctement surveillées pour un nombre croissant de personnes vivant avec le VIH. Ce processus exige des initiatives coordonnées pour améliorer la formation du personnel de santé, la confiance du public et l’infrastructure pour les soins afin de fournir une aide concrète aux patients. La première étape impliquerait l’identification de centres qui fournissent déjà la thérapie ARV afin de commencer des programmes de formation et de développer des réseaux d’aiguillage.
Si et lorsque les médicaments sont mis à la disposition des communautés, les programmes de traitement doivent être en place pour une fourniture de la thérapie ARV sous supervision. Il sera essentiel de centraliser l’information concernant le nombre de personnes sous traitement, l’observance du traitement et la surveillance de la toxicité. Des systèmes devraient être établis simultanément pour une distribution et une utilisation des ARV en toute sécurité, y compris la qualité des médicaments, l’acquisition, la distribution, la dispensation et le soutien. La surveillance de la résistance virale pour les individus nouvellement infectés serait fortement souhaitable, basée sur des programmes de recherche continus de la Société internationale du SIDA (IAS), de l’OMS et de l’ONUSIDA.
Choix des traitements antiviraux appropriés
Les directives et la pratique clinique pour la thérapie ARV dans les pays industrialisés vont vers un début tardif du traitement, remplaçant le modèle précédent qui consistait à « frapper fort et vite ». Ceci est fondé sur l’hypothèse que l’éradication n’est actuellement pas faisable, et que le HAART à long terme exige une observance presque parfaite des combinaisons de médicaments, avec des effets secondaires associés, de nombreux comprimés à prendre, des restrictions alimentaires, des interactions de médicaments et des interférences avec la vie quotidienne des patients. Il est suffisamment évident désormais que les traitements les moins coûteux et les plus simples (monothérapie ou thérapie à deux nucléosides) représentent une approche de faible niveau, qui compromet les options futures et favorise la résistance.
Le niveau de prise en charge pour des individus infectés par le VIH éligibles pour commencer une thérapie ARV exige l’utilisation de la trithérapie avec au moins un inhibiteur de protéase ou un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNRT) en plus de deux nucléosides analogues. La thérapie avec trois nucléosides a également montré une efficacité semblable aux traitements contenant des inhibiteurs de la protéase. Les études cliniques dans les pays industrialisés ont montré que les deux sont efficaces dans la réduction de la virémie plasmatique et que le nombre de cellules CD4 augmente sur une période de 48 semaines. Les patients et les médecins devraient décider ensemble du traitement initial après avoir considéré les effets secondaires potentiels et les difficultés d’observance d’un traitement complexe.
Des traitements plus simples avec une prise moins importante de comprimés et moins de risques d’effets secondaires doivent être envisagés. La posologie pour des populations ayant des caractéristiques anthropométriques différentes devrait être étudiée rapidement en recherche clinique, puisqu’elle peut permettre à la fois des économies de coût et une réduction de la toxicité à court et à long termes.