SUIVI VIROLOGIQUE

Le suivi virologique, auquel s’associent des paramètres biochimiques et hématologiques pour vérifier la tolérance du traitement ARV s’il est présent, joue un rôle primordial dans la prise en charge de l’infection VIH.

Chez le patient traité, il permet d’évaluer l’efficacité du traitement grâce à la mesure de la charge virale et du nombre de lymphocytes CD4 et d’analyser les causes d’un éventuel échec au terme du traitement.

Chez le patient non traité, il permet de déterminer le moment adéquat pour initier un traitement antirétroviral ou la prévention de certaines infections opportunistes^{21, 46, 48, 61}.

Figure 20. Evolution de la charge virale et des lymphocytes TCD4+ au cours de l’infection du VIH-1⁸¹

Deux examens virologiques, en complément de la mesure du taux de CD4, sont utilisés pour la prise en charge des personnes infectées par le VIH : la mesure de la charge virale et les tests de résistance aux antirétroviraux⁴⁴.

• la charge plasmatique en ARN viral plasmatique, 1 à 4 fois par an en absence de traitement

TCD4 ^ARN

• la détermination de la sensibilité de la souche aux antiviraux avant mise du TARV en route et en cas d’échec du traitement (charge virale restant ou redevenant élevée).

IV.1- Mesure de la charge virale

La réplication virale a un rôle primordial dans la pathogénie de la maladie. La quantification du virus circulant est, avec la mesure du nombre de lymphocytes CD4 en complément de l’appréciation des signes cliniques, le meilleur marqueur prédictif de la progression de l’infection¹⁸ et renseigne sur la dynamique de multiplication du virus dans le système lymphoïde⁹⁹.

Les techniques de biologie moléculaire, permettent de mesurer la charge virale. En effet, la valeur pronostique de ce marqueur de réplication virale s’est avérée chez des patients suivis en moyenne 8 à 10 ans après la séroconversion, le marqueur le plus étroitement associé à une progression clinique, et ceci indépendamment du nombre de lymphocytes CD4 .

Chez les patients traités, il a été montré au cours d’essais thérapeutiques que la diminution initiale de l’ARN plasmatique était le marqueur le plus significativement associé à une diminution du risque de progression clinique⁸⁷.

En majorité des tests utilisés pour la quantification de la de la charge virale lors du suivie virologique fait appel à des techniques de PCR en temps réel ^{63, 64}, dont le seuil de quantification est de 20 à 50 copies/ml⁴⁷. L’expression des résultats se fait en nombre de copies d’ARN par millilitre de plasma ou en logarithme (log10) du nombre de copies par millilitre. On considère qu’il y a une variation significative de la charge virale que si cette dernière atteint un facteur de 3 en expression arithmétique ou de 0,5 log10 en logarithmique⁶². Il est important de souligner l’existence d’une corrélation positive entre le taux de détectabilité et le stade de la maladie ou la prise en charge thérapeutique.

Après initiation du traitement, il est recommandé de faire une mesure un mois après pour vérifier la diminution (au moins 1 log) de la charge virale, puis une surveillance régulière tous les trois mois après l’initiation ou le changement d’un traitement antirétroviral. Il est également recommandé de toujours utiliser la même trousse pour l’étude séquentielle des

titres d’ARN plasmatique chez un même patient car il existe des divergences entre les titres lorsqu’un même plasma est analysé par des trousses différentes et d’avoir recours à l’utilisation de tests différents si l’on soupçonne une sous-estimation de l’ARN VIH, tels que : - un taux de CD4 bas associé à un taux d’ARN VIH bas ;

- un taux d’ARN VIH indétectable chez un sujet non traité ;

- un taux d’ARN VIH bas et l’absence de restauration immunitaire sous traitement^{48, 61}.

Cette mesure de la charge virale plasmatique sera associée à une quantification du nombre de lymphocytes CD4+ circulants dans le sang.

Il faut noter qu’il y a des difficultés de quantification de certains sous-types VIH-1, par exemple les sous-types non-B, la rareté de tests mesurant de l’ARN VIH-1 plasmatique des groupes O, alors que la quantification des VIH-2 est réalisée dans quelques laboratoires spécialisés^{65, 67, 68}.

IV.2- Mesure du taux de lymphocytes T CD4

Le taux de CD4 est un paramètre essentiel au suivi de l’infection au HIV^{12, 44}. En effet, il reflète l’importance de la destruction du système immunitaire par le VIH.

Le nombre de lymphocytes CD4 est corrélé au risque d’évolution clinique ainsi qu’à la valeur de la charge virale : de très faibles taux de CD4 indiquent un stade avancé de la maladie et une immunodéficience du mécanisme de défense et une charge virale assez conséquente.

Chez les patients infectés par le VIH, la surveillance du taux de lymphocytes T CD4 du sang périphérique permet⁹⁴ :

- d’évaluer le degré de détérioration immunitaire et de la progression vers le stade SIDA - de définir, à l’aide des manifestations cliniques, le moment propice de l’initiation de la prophylaxie des infections opportunistes ou un TARV généralement à partir de moins de 200 lymphocytes CD4/mm3 chez les patients symptomatiques et 350/mm3 chez les patients asymptomatiques.

Chez les sujets adultes, on mesure le taux absolu de lymphocytes T CD4 alors que chez les jeunes enfants et les nourrissons la proportion de lymphocytes T CD4 (pourcentage par rapport aux lymphocytes totaux) est plus instructive⁹⁹.

Actuellement, on trouve deux catégories de techniques de numération CD4 : les méthodes manuelles et les méthodes automatisées. Les méthodes automatisées comprennent la cytométrie en flux et les cytomètres spécialisés. Les méthodes manuelles regroupent les essais qui nécessitent l’utilisation du microscope ou du lecteur ELISA⁹⁴.

En raison de la justesse, de la précision, de la reproductibilité de cette méthode et du grand nombre d’échantillons analysés, la cytométrie de flux est considérée comme la méthode de référence pour la mesure des taux de lymphocytes T CD4.