suivi spécifiques de l’enfant en cancérologie

La prévalence de la dénutrition en hémato-oncologie pédiatrique est très variable selon le type de cancer et l’intensité du traitement. Au diagnostic, on l’observe surtout chez les patients atteints de tumeurs solides avancées comme les neuroblastomes, les tumeurs d’Ewing ou certains lymphomes. Dans les pays industrialisés, moins de 10 % des patients atteints de leucémies sont dénutris alors que jusqu’à 50 % des patients atteints de neuroblastomes métastatiques le sont au diagnostic [85]. En cours de traitement, cette prévalence augmente d’autant plus que la chimiothérapie est intensive et que les intervalles entre les cures sont rapprochés Malgré les effets reconnus de la dénutrition sur la qualité de vie [86, 87],le métabolisme énergétique [88], le statut immunitaire [89], les risques d’infection[90], et la toxicité de la chimiothérapie entraînant des retards dans les cures et des réductions de doses [91], il n’y a pas de consensus sur la manière de la diagnostiquer et de la prendre en charge.

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Habituellement, l’état nutritionnel est défini selon les critères de Waterlow [92], ou en calculant l’indice de masse corporelle (IMC en kg/m2) qui est un bon reflet de la composition du corps. Selon Waterlow, le degré de dénutrition aiguë est défini d’après le déficit pondéral en pourcent calculé selon la formule suivante : Déficit pondéral (%) = poids actuel (kg) × 100 / poids attendu (kg) selon la taille actuelle.

Le principal avantage de cette méthode est sa simplicité mais elle peut être source d’erreur notamment chez les nourrissons avec de grosses tumeurs. Il est alors préférable d’utiliser d’autres mesures anthropométriques comme la circonférence du bras ou l’épaisseur du pli cutané tricipital [85].

Malgré de nombreux travaux sur les marqueurs biologiques de dénutrition chez l’enfant, aucune protéine plasmatique ne peut être utilisée car leur concentration peut être altérée par la fièvre, l’infection ou l’inflammation liée à la tumeur [93]. La créatinine sanguine pourrait servir pour évaluer l’état nutritionnel sous réserve d’une fonction rénale préservée [94].Certains auteurs ont proposé des scores composites pour évaluer la dénutrition des patients en oncologie mais ils n’ont pas été validés en pédiatrie [95].Au delà de la discussion sur le type de mesure utilisé, le principal problème rencontré en clinique est l’absence de prise en compte de l’état nutritionnel au diagnostic par près de la moitié des institutions prenant en charge des enfants atteints de cancer dans une enquête récente [96]. De plus, chez les nourrissons et les jeunes enfants, il existe en général une prise de poids liée à la croissance et le clinicien ne doit pas se satisfaire d’un poids stable.

L’impact de l’état nutritionnel sur le métabolisme des médicaments est reconnu mais peu d’études ont analysé l’influence de la malnutrition sur la pharmacocinétique (PK) des agents antinéoplasiques [91]. Dans ce domaine, il est particulièrement important de mieux connaître les conséquences de la dénutrition car la fenêtre thérapeutique est étroite, la toxicité et l’efficacité des principaux cytotoxiques étant avant tout liées à la concentration et à l’exposition au médicament plutôt qu’à la dose administrée. La dénutrition chronique s’associe ainsi à des modifications au niveau de l’absorption, la liaison protéique, le métabolisme hépatique et l’élimination rénale des médicaments. Les agents antinéoplasiques sont très fortement liés aux protéines dont la concentration est abaissée en cas de malnutrition.

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Il en résulte une augmentation de la forme libre circulante du médicament avec une efficacité variable et une toxicité augmentée. De même, les différentes voies du métabolisme hépatique et notamment l’expression des iso enzymes du cytochrome P450 sont altérées en cas de malnutrition.

La prise en charge nutritionnelle des patients atteints de cancer a des conséquences directes sur leur qualité de vie [87, 96, 97]. Cela a été particulièrement étudié chez des patients adultes pour lesquels des mesures de nutrition standardisées et des échelles de qualité de vie validées (European Organisation for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) ont été utilisées. Dans une étude randomisée portant sur près de 60 patients atteints de cancers gastro-intestinaux ou ORL, l’amélioration du statut nutritionnel des patients a permis une amélioration significative de leur qualité de vie en cours et à la fin du traitement [97].La malnutrition sévère au diagnostic est par ailleurs un facteur pronostic péjoratif admis tant pour les tumeurs solides [98]que pour les leucémies et les lymphomes[99]. La difficulté est que la malnutrition est directement liée à d’autres facteurs : ethniques, socioéconomiques... La question essentielle est de savoir si une prise en charge nutritionnelle adaptée des enfants atteints de cancer améliore leur survie globale. A ce sujet, les différentes études publiées donnent des résultats contradictoires, la majorité d’entre elles n’ayant pas montré de lien direct entre la survie et l’état nutritionnel en cours et à la fin du traitement [100, 101].En résumé, il apparaît essentiel de mener à l’avenir de larges études prospectives afin de préciser l’impact de la prise en charge nutritionnelle des enfants atteints de cancer sur leur qualité de vie et leur survie, et cela en utilisant des critères standardisés de diagnostic et de prise en charge de la malnutrition.

Une fois le diagnostic de dénutrition porté, il importe de choisir la meilleure façon d’augmenter la ration calorique des enfants. Souvent les mesures diététiques s’avèrent insuffisantes chez des patients anorexiques incapables d’absorber des compléments nutritionnels hyper énergétiques. Les traitements hormonaux comme l’acétate de mégestrol peuvent comme les corticostéroïdes augmenter l’appétit et le poids mais cela s’accompagne de déséquilibres hormonaux et d’une augmentation de l’eau corporelle. Les protocoles de prise en charge nutritionnelle sont variés et largement dépendant des équipes et du patient.

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L’alimentation entérale par sonde nasogastrique ou par gastrotomie est en règle générale préférée à l’alimentation parentérale car elle préserve mieux l’intégrité structurale et fonctionnelle du tube digestif [102], elle prévient mieux le risque de translocation bactérienne et elle a un rapport coût/bénéfice plus favorable [103]. On estime que le prix d’une prise en charge nutritionnelle par voie entérale ne représente que 10 % environ du coût de celle qu’on réalise par voie parentérale [103]. De plus, elle pourrait permettre un gain de poids supérieur comme cela a été récemment montré chez des enfants traités pour un médulloblastome [104].L’alimentation entérale par gastrotomie est même possible chez les enfants en cours de transplantation de cellules souches hématopoïétiques [105], ou porteurs d’une dérivation ventriculopéritonéale [104].Pour la gastrotomie, il est préconisé de la réaliser à distance de la mise en place d’autres prothèses, type voies d’abord veineux central. Celle-ci peut être posée par voie percutanée endoscopique ou sous contrôle radiologique. Un certain nombre d’équipes recommandent cette dernière méthode, le passage du tube risquant de blesser l’œsophage et cela particulièrement chez les enfants atteints de cancer, traités par chimiothérapie et/ou radiothérapie. Il existe certaines situations où une alimentation entérale ne peut néanmoins être réalisée (mucites sévères, vomissements importants incontrôlés, diarrhée chronique, grêle radique) et l’alimentation parentérale reste grandement utilisée par la plupart des équipes, notamment chez les patients hospitalisés et chez les patients enfin de vie avec des troubles digestifs occlusifs.

On définit les apports caloriques et vitaminiques nécessaires chez un patient en fonction d’une analyse précise de son statut nutritionnel en utilisant à la fois des marqueurs anthropométriques et biologiques (carence martiale, pertes d’électrolytes, stock calcique...). De plus, on doit tenir compte que certains patients ont une plus grande dépense calorique comme les tumeurs avancées ou les cachexies diencéphaliques. Cela s’explique en partie par la nécessité de recycler les lactates produits par le métabolisme anaérobie de la tumeur dans un processus appelé cycle de Cori. Selon la situation des patients, on peut ainsi être amené à proposer une alimentation hypercalorique. Afin de standardiser la prise en charge nutritionnelle des enfants atteints de cancer, il a été proposé l’utilisation de l’algorithme suivant, publié par l’équipe du Saint-Jude Children’s Research Hospital (Fig. 3) [106]. Dans cette institution, son utilisation avec une compliance supérieure à 93 % par les différentes

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équipes prenant en charge des enfants atteints de cancer a permis de multiplier par plus de trois en près de huit ans l’utilisation de la voie entérale et cela notamment via la gastrotomie. Il existe des limites à cet algorithme, et cela notamment dans les critères de définition de la dénutrition (perte de poids pour les petits enfants avec une grosse tumeur, albuminémie,...). Malgré tout, il a le mérite d’uniformiser les pratiques de prise en charge nutritionnelle, de poser au mieux les indications de la nutrition entérale, et de permettre à l’avenir de développer des études prospectives épidémiologiques, socioéconomiques et pronostiques.

Figure 3 : algorithme de la prise en charge nutritionnelle des enfants atteints de cancer[106]. PI : poids idéal. GI : gastro-intestinale. NP : nutrition parentérale. SNG : sonde nasogastrique.

1 : l’enfant doit présenter au moins deux des trois critères.

2 : Non si: vomissements non contrôlés, diarrhée, grêle radique, iléus, Mucite> grade 2 ou thrombopénie > grade 2 présentes ou prévisibles (CommonToxicityCriteria ; NCI CTC)

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3- Rôle du pharmacien

Nous rappelons que La dénutrition est la conséquence d’un déséquilibre entre les apports et les besoins énergétiques de l’organisme. Elle est définie par une perte de poids importante et subie, qui devient préoccupante dès lors qu’elle est supérieure à 10 % de la masse corporelle en six mois. Dans le cadre d’un cancer, une diminution des apports due à une anorexie (non volontaire) est associée à une augmentation des dépenses en lien avec le processus tumoral.

La dénutrition est un facteur de morbi-mortalité dans tout type de pathologie, d’autant plus au cours d’un cancer puisqu’elle entraîne une majoration de la toxicité des traitements, une augmentation du risque infectieux et une altération de la qualité de vie des patients. En France, selon une étude de 2014, un patient cancéreux sur trois serait dénutri[107].Les personnes atteintes d’un cancer digestif ou d’un cancer des voies aéro-digestives supérieures sont les plus à risque car ces pathologies engendrent des difficultés, voire une impossibilité à s’alimenter ou un défaut d’assimilation des nutriments [2]. Il est bien évidemment essentiel d’évaluer l’état nutritionnel d’un malade dès le diagnostic afin d’adapter les soins et traitements en conséquence. En l’absence de prise en charge, la dénutrition est susceptible d’évoluer en cachexie qui est caractérisée par la réduction de la masse grasse associée à une destruction musculaire progressive accompagnée d’une altération significative de l’immunité du patient.

3-1- Évaluation de l’état nutritionnel

Différents paramètres peuvent être pris en compte afin d’évaluer l’état nutritionnel du patient (tableau XV) : les données anthropométriques, les marqueurs biologiques, ainsi que des échelles d’évaluation nutritionnelle. L’échelle PG-SGA (Patient Generated Subjective Global Assessment) est la plus utilisée. Le patient évalue tout d’abord son poids, ses prises alimentaires et décrit les différents symptômes pouvant influencer son état nutritionnel. Dans un second temps, un professionnel de santé procède à un examen clinique pour définir le(s) stade(s) de la maladie et les besoins nutritionnels associés. Cette évaluation permet de déterminer si le patient est « bien nourri », « modérément dénutri » ou « sévèrement dénutri » [108].

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Tableau XV : Paramètres d’évaluation de la dénutrition[108].

3-2- Repérage des signes de dénutrition à l’officine

Le pharmacien doit être capable de déceler les signes de dénutrition afin de proposer une prise en charge au patient et/ou de le réorienter. Ainsi, il est fondamental de proposer les bons conseils au bon moment et de savoir déceler quand les mesures hygiéno-diététiques ne sont plus suffisantes. En cas de perte de poids, le patient doit manger plus souvent de petites quantités afin d’améliorer l’assimilation des aliments. Il peut également enrichir ses repas (densité calorique et protéique de l’alimentation accrue) sans toutefois augmenter le volume de l’assiette. Une réévaluation doit être prévue 15 jours après la mise en œuvre de ces mesures.

3-3- Intérêt des compléments nutritionnels oraux

Des compléments nutritionnels oraux (CNO) adaptés aux besoins du patient sont prescrits dans le cas où les mesures hygiéno-diététiques n’ont pas permis de limiter la perte de poids. Ces compléments hyper énergétiques et/ou hyper protidiques font partie des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales. L’objectif est d’atteindre un apport alimentaire supplémentaire de 400 kcals par jour et/ou de 30 g de protéines par jour [3]. Les CNO peuvent être pris deux heures avant ou après un repas, en tant que collation, ou pendant le repas auquel ils ne se substituent pas.

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3-4- Conseils adaptés à l’officine [109].

En raison de leur localisation, des conséquences du traitement local (chirurgie) ou de la survenue de désordres métaboliques, les tumeurs affectant un organe de l’appareil digestif entraînent toujours des troubles de l’alimentation. Les modifications des fonctions physiologiques des organes considérés, associées à des carences en nutriments plus ou moins importantes sont en cause. Plus largement, les traitements du cancer, qu’il s’agisse des cytotoxiques ou des thérapies ciblées, sont à l’origine d’effets indésirables nombreux pouvant entraîner une dénutrition.

3-4-1- conseils lors de difficultés alimentaires d’ordre général Perte d’appétit

 Conservez 3 petits repas riches en calories et en protéines

Introduisez des collations entre les repas afin d’augmenter les prises alimentaires

 Ayez toujours sous la main des aliments à grignoter riche en calories. Exemple : biscuits, fruit oléagineux, chocolat…

 Soigner la présentation des plats

 Mangez dans le calme

Satiété, rassasiement précoce

 Conservez 3 petits repas riches en calories et en protéines

 Introduisez des collations entre les repas afin d’augmenter les prises alimentaires

 Limitez les boissons pendant les repas et buvez entre les repas

Fatigue

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3-4-2- Conseils lors de difficultés alimentaires sensorielles et digestives Nausées et vomissements chimio-induits

Les nausées et vomissements chimio-induits (NVCI) peuvent être :

• anticipés, liés à l’appréhension ressentie par le patient avant une séance de chimiothérapie ;

• immédiats, déclenchés dans les 24 heures suivant l’administration de la chimiothérapie ;

• retardés, quand ils s’observent deux à cinq jours après le traitement ;

Ces troubles sont dépendants du patient mais également du type de chimiothérapie utilisée et de la dose administrée. Au-delà, ils peuvent être liés à l’administration d’antalgiques, aux troubles du goût engendrés par certains médicaments cytotoxiques, aux désordres métaboliques ou à une absence de sécrétion salivaire. Les NVCI ont un impact sur la qualité de vie, puisqu’ils entraînent une fatigue importante et une déshydratation. Ils influencent également les apports alimentaires ou sont responsables d’une anorexie. Afin de limiter ces effets indésirables, il est conseillé de supprimer le lait et toute préparation riche en lait au petit déjeuner le jour de la cure (un morceau de fromage peut être consommé à la place). Par ailleurs, pour éviter les nausées liées aux odeurs, des aliments froids plutôt que chauds doivent être privilégiés. Une consommation régulière d’eau en petite quantité peut également être proposée ainsi que le fractionnement des repas. Enfin, les graisses cuites doivent être évitées. Selon les monographies du Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC) de l’European Medicines Agency (EMA), l’utilisation d’huile essentielle (HE) de Menthe poivrée (en inhalation ou une goutte trois fois par jour par voie orale) peut être privilégiée en première intention, en l’absence de contre-indication, ou une gélule de 250 mg d’extrait sec de gingembre (quatre heures avant la chimio thérapie, puis une gélule toutes les quatre heures si besoin).

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Diarrhées et constipation chimio-induites

Les diarrhées sont dues soit à l’altération de la muqueuse intestinale par les médicaments cytotoxiques, soit à la survenue d’une infection bactérienne favorisée par les traitements. Le retentissement sur la prise alimentaire et l’absorption des nutriments est à l’origine d’un risque de dénutrition couplé à des pertes d’eau, donc d’électrolytes entraînant un risque de déshydratation. La constipation n’est pas un effet indésirable fréquent des traitements de chimiothérapie. Toutefois, les molécules de la famille des vinca alcaloïdes, dont la vincristine, la vinorelbine et la vinblastine, sont à l’origine d’une importante toxicité neurologique qui se traduit notamment par ce trouble. Une gêne et une douleur trop importantes peuvent entraîner une modification du comportement alimentaire et conduire à une perte de poids. Il doit être conseillé de boire fréquemment afin d’éviter une perte en eau et minéraux trop importante en cas de diarrhée sévère et de faciliter le transit en cas de constipation. En parallèle, le patient doit modifier son alimentation : privilégier carottes (cuites), riz blanc, banane, pomme (crue), pâtes, pain blanc et coing ; diminuer la consommation d’aliments riches en fibres ; remplacer le lait “classique” par du lait dépourvu de lactose en cas de diarrhées. Les pro biotiques permettent de restaurer la flore intestinale en cas d’épisode diarrhéique.

Mucite

La mucite caractérise l’ensemble des lésions symptomatiques de la muqueuse oro-pharyngée : érythème, inflammation, ulcération et nécrose. Les premiers symptômes apparaissent quatre à cinq jours après l’administration du traitement anticancéreux et s’aggravent progressivement. Les ulcérations surviennent au bout de sept jours, la cicatrisation ne commençant que deux à quatre semaines après le traitement. La présence d’une neutropénie lors du cycle de chimiothérapie constitue un facteur de risque, mais l’âge ou le sexe, ainsi que l’état bucco-dentaire et la consommation tabagique jouent également un rôle. Une mucite favorise l’apparition d’infections fongiques ou virales et peut être à l’origine d’une dysphagie, d’une altération du goût conduisant à l’anorexie, d’une déshydratation, donc d’une dénutrition sur le long terme. Par ailleurs, son apparition entraîne des douleurs buccales importantes, particulièrement gênantes au moment des repas. Il peut être suggéré de favoriser

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la nourriture crémeuse et onctueuse. Les aliments froids doivent être privilégiés tout comme les aliments mixés. Il convient d’éviter l’acidité (vinaigrette, jus de fruits..) et de supprimer la pomme de terre dont les particules restent collées à la muqueuse de la gorge et entraînent une irritation. Boire à la paille permet de limiter le contact. Enfin, l’utilisation d’une brosse à dents souple est recommandée.

Troubles olfacto-gustatifs chimio-induits

Bien que très fréquents chez les patients atteints d’un cancer, les troubles du goût et de l’odorat ne sont pas suffisamment pris en charge. En effet, les patients ne pensent pas toujours à les évoquer alors que les conséquences peuvent être importantes. Il s’agit, en effet, d’un facteur de risque majeur de dénutrition. La destruction des papilles gustatives par certains anticancéreux modifie la perception des saveurs et altère le plaisir de s’alimenter. Ces troubles peuvent également être dus à des problèmes de salivation (asialie, hyposialie) liés à la toxicité neuronale de certains traitements (notamment les alcaloïdes de la pervenche). Les troubles du goût se traduisent soit par une diminution de la sensation gustative (hypo agueusie), soit par son augmentation (hyper agueusie). La perception des différents goûts (sucré, salé, amer, acide) est déformée (dysgueusie) : l’amerture est souvent intensifiée quand le goût sucré est plutôt minoré. Les patients décrivent principalement une sensation de fadeur des aliments, un goût métallique en bouche et une aversion pour ce qui est salé. En cas d’hypo agueusie, le patient doit rechercher à consommer des denrées fortes en goût tels que des poissons, des viandes fumées ou des fromages fermentés. L’utilisation des herbes aromatiques, des épices ou des aromates doit également être encouragée. Pour lutter contre l’amertume, il convient de supprimer les viandes rouges et de privilégier des viandes blanches telles que la volaille ou le lapin, mais aussi les poissons, les œufs, les quiches, les soufflés au fromage ou au thon. En cas de perception d’un goût métallique, il peut être conseillé de consommer un pamplemousse en début de repas, en l’absence de contre-indication. En effet, le pamplemousse est un inhibiteur enzymatique du cytochrome CYP3A4, à l’origine d’interactions médicamenteuses cliniquement pertinentes (avec un pamplemousse entier ou 200 ml de jus frais). Le risque d’inhibition est maximal lorsque le médicament est pris à moins de quatre heures du jus de pamplemousse et ne disparaît totalement qu’après un délai de trois jours.

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Le cancer et son traitement retentissent sur l’état nutritionnel du patient et peuvent