Evaluation de l’etat nutritionnel du patient cancereux

La détérioration du statut nutritionnel des patients atteints de cancer diminue la tolérance et l’efficacité des traitements, impacte leur qualité de vie et aggrave le pronostic[20].

3-1- Examen clinique du patient

Une perte de poids corporel de 5 % du malade est associée à un risque de dénutrition supérieur à 55 %. Selon les traitements, les patients peuvent présenter des effets secondaires favorisant la dénutrition, comme des déviances olfacto-gustatives, des difficultés de mastication ou de déglutition, des déchaussements dentaires, des aphtes, une gingivite, un muguet, un desséchement de la muqueuse buccale, des douleurs de l’estomac et de l’intestin, des nausées, des vomissements, des problèmes cognitifs, une constipation ou, à l’inverse, une diarrhée. Les études observationnelles montrent que seuls 30 % des patients continuent de manger normalement et qu’à l’opposé, 15,7 % ne se nourrissent quasiment plus. La sarcopénie est la conséquence des troubles métaboliques induits par la pathologie. La cachexie cancéreuse et iatrogène est mise en cause dans 5 à 25 % des décès selon la situation, les cliniciens estimant que, dans ce cas, l’efficacité de la chimiothérapie chez ces malades est affectée, la toxicité augmentée, la performance altérée et le pronostic d’autant aggravé[20].

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3-2- Enquête alimentaire

Les enquêtes alimentaires sont des méthodes développées pour évaluer les apports alimentaires d’un individu, ou d’un groupe d’individus. L’évaluation des apports alimentaires est utilisée en épidémiologie et en pratique clinique, avec des objectifs un peu différents. L’objectif principal de l’épidémiologie nutritionnelle est de mettre en relation les modes de consommations alimentaires et le risque de développer certaines pathologies. Les enquêtes permettent ainsi de cerner des nutriments, des aliments ou des profils de consommation plus ou moins bénéfiques ou néfastes à la santé. L’élaboration des apports nutritionnels conseillés pour la population, des doses toxiques maximales tolérables ou encore des guides de recommandations pour l’alimentation repose aussi sur les données des enquêtes alimentaires réalisées à grande échelle. En clinique, l’évaluation des apports alimentaires fait, entre autre, partie de la prise en charge des maladies « liées à la nutrition » mises en évidence par l’épidémiologie nutritionnelle[21].

3-3- Mesures anthropométriques

Les données anthropométriques constituent un excellent indicateur de l´état nutritionnel des individus. Elles constituent en général la composante centrale des systèmes de surveillance nutritionnelle.

3-3-1- Poids

Le poids est la mesure anthropométrique de base, simple, indispensable mais insuffisante. IL reflète généralement l’état de santé nutritionnel de l’individu.

La formule de Lorentz elle est une des formules les plus utilisées actuellement pour calculer le poids idéal théorique d’un individu[22]. Le poids idéal est exprimé en kilogrammes.

Homme : poids idéal (kg)=taille (cm)-100-[taille (cm)-150]/4 Femme : poids idéal (kg)=taille (cm)-100-[taille (cm)-150]/2.5

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3-3-2- Taille

La taille est l’une des deux paramètres indispensables à connaitre avec le poids. Elle est déterminée par la longueur du squelette, sa mesure est effectuée à l’aide d’une toise. Chez les patients âgés de plus de 60 ans et ne pouvant pas se tenir debout, la taille peut être obtenue grâce à l’équation de Chumléa et al. [23]Qui se base sur la hauteur du genou :

Homme (cm) : [2,02 x KH (cm)]-[0,04 x âge (années)] + 64,19 Femme (cm) : [1,83 x KH (cm)]-[0,24 x âge (années)] + 84,88 KH : Longueur de la jambe (cm)

3-3-3- IMC

L’Indice de Masse Corporelle (IMC), appelé également indice de Quételet ou Body Mass Index (BMI), est le plus largement utilisé et calculé par le rapport entre le poids (kg) et le carré de la taille (mètre) [24] :

IMC = poids (kg) / taille² (mètre)

Cet indice est devenu la référence internationale, car il repose sur des mesures simples. Il est normalement chez l’adulte compris entre 18.5 à 24,4 kg/m² [25].

L’IMC traduit les modifications de la masse grasse, et il peut s’appliquer, sous certaines conditions, chez l’enfant (courbe d’évolution de l’IMC selon l’âge). Il permet, en outre, de classer l’état nutritionnel selon les valeurs de L’IMC définit par l’organisation Mondiale de santé et figurant dans le tableau V.

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Tableau V : Etat nutritionnel en fonction de l’index de masse corporelle édité par l’OMS : (I.M.C)* [25]

IMC (kg/m²) Etat nutritionnel

< 10 Dénutrition grade V

10,0 à 12,9 Dénutrition grade IV

13.0 à 15,9 Dénutrition grade III

16,0 à 16,9 Dénutrition grade II 17,0 à 18,4 Dénutrition grade I 18,5 à 24,9 Normal 25,0 à 29,9 Surpoids 30,0 à 34,9 Obésité grade I 35,0 à 39,9 Obésité grade II

< 40,0 Obésité grade III

I.M.C*= poids (kg)/taille 2 (m)

Concernant la personne âgée, il est important d’étudier une dénutrition éventuelle dès que l’IMC est inférieur à 21kg/m² en raison de la perte de masse musculaire [26].

3-3-4- Plis cutanés et circonférence musculaire brachiale

Ces méthodes ont pour but d’évaluer le rapport entre la masse grasse et la masse maigre corporelle.

L’étude des plis cutanés est basée sur l’hypothèse que l’épaisseur de graisse sous cutanée est proportionnelle à la masse grasse totale. Elle s’effectue de façon standardisée en

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différents points précis à l’aide d’une pince calibrée appelée adipomètre. Le pli cutané tricipital est le plus couramment utilisé.

La circonférence musculaire brachiale (CMB) reflète la masse musculaire. Elle est déduite à partir de la circonférence brachiale totale (CB) et de l’épaisseur du pli cutané tricipital (PCT) selon la formule suivante [27]CMB (cm) = CB (cm) - π PCT (cm)

Ces deux techniques sont simples à réaliser au lit du malade, mais nécessitent un apprentissage. Elles trouvent leur place en pratique clinique chez les patients dont le poids n’est pas un bon indicateur nutritionnel en raison de variation rapide de l’hydratation (dialysés chroniques, insuffisants hépatiques, syndrome néphrotique…), en cas de masse tumorale importante, ou lorsque la pesée est impossible.

3-4- Méthodes biophysiques

3-4-1- L’absorptiométrie biphotonique ou DEXA

C’est une méthode de référence pour mesurer la masse calcique, la masse maigre et la masse grasse. Elle repose sur les différences d’atténuation, selon le tissu traversé, d’un faisceau de rayons X émis à deux niveaux d’énergie différents. Cet outil présente un coût et une difficulté d’accès qui en limitent l’usage courant.

3-4-2- Impédancemétrie bioélectrique (BIA)

C’est une technique de mesure rapide et non invasive de la composition corporelle. Elle est basée sur la mesure de la résistance des tissus au passage d’un courant électrique alternatif (impédance) qui permet d’estimer la masse d’eau totale, et d’en déduire une estimation de la masse grasse à partir d’équations. Elle n’est pas adaptée lorsqu’il y a des variations importantes et rapides de l’état hydrique.

3-5- Évaluation biochimique de la dénutrition

Alors que la surveillance anthropométrique est systématiquement effectuée dans les services de néonatalogie et les maternités, elle est moins appliquée chez les grands enfants et les adultes. Cette surveillance est également difficile à mettre en place pour les patients à mobilité réduite (réanimation…) en raison d’un matériel de pesée parfois mal adapté ou insuffisamment contrôlé. Les résultats sont également difficiles à interpréter chez certains

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patients dont les variations de poids peuvent être importantes d’un jour à l’autre.

Pour évaluer la dénutrition chez ces patients, les marqueurs biologiques apportent des arguments quantitatifs plus reproductibles et plus sensibles que les mesures anthropométriques, et ceci d’autant plus que les balances médicales ne sont pas soumises à des contrôles de qualité aussi rigoureux que les automates d’immuno-analyse.

3-5-1- Marqueurs de la dénutrition

Le marqueur idéal (tableau VI) doit répondre à plusieurs critères, le plus important étant dépendre essentiellement de l’état nutritionnel et de mettre en évidence de façon précoce une faible variation de celui-ci. Pour cela, il doit avoir une demi-vie courte et être peu sensible à des facteurs non nutritionnels.

Tableau VI : Marqueurs biochimiques de la dénutrition[28].

Marqueurs de dénutrition proprement dite Valeurs normales (adultes) Demi-vie Autres facteurs influençant sa concentration plasmatique Intérêt dans la dénutrition Albumine 69kDa Synthèse : hépatique Catabolisme: digestif20%, rein 15%, Foie, macrophages, cellules mononuclées

40-50g/l 20j Abaissée en cas de:

–insuffisance hépatique –inflammation –syndrome néphrotique –brûlures étendues –hémodilution

Augmentée en cas de:

–hémoconcentration –perfusion d’albumine Bon marqueur de dénutrition chronique Bon marqueur pronostique global Pré albumine (transthyrétine) 55kDa Synthèse: hépatique Catabolisme: macrophages, rein

0.2-0.4-g/l 2j Abaissée en cas de:

–insuffisance hépatique

Augmentée en cas de:

–insuffisance rénale chronique

–hyper androgénie –traitement par des corticoïdes –anorexie mentale –hypothyroïdie Bon marqueur de dénutrition précoce

24 RBP (rétinol binding protein) 21kDa Synthèse: hépatique Catabolisme: uniquement rénal

30-70mg/l 12h Abaissée en cas de:

–hypovitaminose A –néphropathie tubulaire –hyperparathyroïdie –cancer colorectal –insuffisance hépatique

Augmentée en cas de:

–insuffisance rénale chronique

–stéatose

Bon marqueur de dénutrition précoce mais trop grande sensibilité à l’insuffisance rénale Transferrine 90kDa Synthèse: hépatique Catabolisme: digestif, macrophages

2-3g/l 8j Abaissée en cas de:

–infections chroniques –maladies inflammatoires –insuffisances hépatiques –fuite glomérulaire

Augmentée en cas de:

–carence martiale Non conseille : manque de spécificité Somatomédine (IGF-1) 7650kDa Synthèse: hépatique 70-385ng/ml 6j Variations en fonction de: –âge –sexe Abaissée si: –insuffisance hypophysaire –insuffisance hépatique Augmentée si: –acromégalie Peu utilisé: dosage uniquement par RIA disponible seulement dans certains laboratoires spécialisés Apo lipoprotéine AI 28kDa Synthèse: hépatique, intestinal Catabolisme: en partie rénal 1,2-2,2g/L 4j Abaissée: –insuffisance hépatique –dans certaines dyslipidémies Utilisé quand pré albumine non interprétable

Marqueurs biochimiques de l’inflammation Valeurs

normales (adultes)

Demi-vie

Intérêt dans la dénutrition

CRP Marqueur d’inflammation aiguë 135kDa

<3mg/l 6h Demi-vie trop courte pour refléter correctement une dénutrition endogène

Orosomucoïde 44kDa Marqueur d’inflammation chronique

0,5-1,0g/L 3j Bon marqueur de dénutrition endogène Bonne corrélation avec les protéines de la dénutrition (demi-vie longue)

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La pré albumine est le marqueur protéique qui présente les caractéristiques de marqueur idéale et son intérêt dans le diagnostic biologique d’une dénutrition débutante est actuellement indiscutable[29]. Son dosage, couplé à celui d’une protéine de demi-vie longue, l’albumine, mettant en évidence une dénutrition chronique, permet le dépistage et la prise en charge précoce d’une dénutrition.

Le mécanisme de la diminution de la pré albumine dans la dénutrition est différent selon qu’il s’agit d’une dénutrition exogène ou endogène, ces deux types de dénutrition pouvant fréquemment être associés [30].

Dans la dénutrition exogène (carence d’apport, malabsorption), une carence énergétique et en acides aminés entraîne un blocage de la synthèse hépatique de certaines protéines, en fonction de l’acide aminé limitant carencé. La concentration de la pré albumine, protéine riche en tryptophane, diminue très rapidement lors d’une carence en cet acide aminé essentiel [31].

Dans la dénutrition endogène (maladie inflammatoire), le mécanisme de la diminution de la pré albumine est différent : sa variation post-inflammatoire est liée à l’action transcriptionnelle de cytokines, notamment de l’IL-6, l’IL-1 et du TNFa qui réorientent la synthèse hépatique de nombreuses protéines en favorisant celle des protéines de l’inflammation au détriment de celles de la nutrition comme la pré albumine et l’albumine [32, 33].

D’autres marqueurs protéiques peuvent être utilisés, telles la retinol binding protein (RBP) ou la transferrine, mais leurs variations très dépendantes de l’état rénal pour la première et du métabolisme du fer pour la seconde limitent leur utilisation dans l’appréciation du statut nutritionnel[28].

L’IGF-1 (insuline like growth factor-1) ou somatomédine C constitue un marqueur nutritionnel aussi sensible que la pré albumine[34]. Son dosage, essentiellement réalisé par technique IRMA (immuno radiometric assay), est limité à certains laboratoires spécialisés, ce qui restreint son utilisation en tant que marqueur nutritionnel en pratique clinique courante.

26 Importance des protéines de l’inflammation :

Un syndrome inflammatoire entraîne un état d’hyper catabolisme azoté avec dénutrition endogène. Dans cette situation, les besoins sont supérieurs à ceux nécessaires au métabolisme de base (× 1,2). La baisse des protéines de la nutrition est proportionnelle à l’intensité du syndrome inflammatoire. Il est donc nécessaire de doser une protéine de l’inflammation. C’est ainsi qu’une élévation de 25 mg/L de CRP est associée à une baisse de 1 g/L d’albumine[35].

La protéine C-réactive(CRP), avec une demi-vie de 6 heures, rend compte d’une inflammation aiguë, alors que l’orosomucoïde (alpha 1- glycoprotéine acide) est plutôt le témoin d’un processus plus long, voire chronique, sa demi vie étant de 2 à 3 jours.

Pour interpréter un bilan nutritionnel, l’orosomucoïde semble plus adaptée que la CRP car sa réponse est plus stable dans le temps et mieux corrélée avec les variations des protéines de la nutrition [31]. Son dosage, associé à ceux de l’albumine et du pré albumine, permet de différencier une dénutrition exogène (carence d’apport avec orosomucoïde normale) d’une dénutrition endogène (maladies inflammatoires avec orosomucoïde élevée).

3-5-2- Profil nutritionnel

Le profil nutritionnel associe un marqueur de l’inflammation, l’orosomucoïde, et deux marqueurs de la dénutrition, l’albumine et la pré albumine[28]. Cette association est alors très informative sur l’origine exogène ou endogène de la dénutrition. La technique de référence pour le dosage de ces protéines est l’immuno-néphélémétrie[36] pour laquelle toutes les trousses disponibles sont standardisées selon la calibration de l’IFCC (International federation for clinical chemistry, étalon international [37]. Cette standardisation est obligatoire pour tous les dosages néphélémétriques et turbidimétriques des 14 principales protéines plasmatiques. Dans le cas de l’albumine, les techniques colorimétriques (vert de bromocrésol) sont à proscrire car sujettes à de trop nombreuses interférences. De même, l’électrophorèse des protéines du sérum ne permet qu’une approche semi-quantitative de l’albumine, calculée à partir d’un pourcentage de la protidémie. Elle ne doit donc pas être utilisée dans ce contexte en raison de son imprécision.

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Les critères de choix des différents paramètres représentés sur le profil nutritionnel, sont la demi-vie et la cinétique de la protéine afin de mieux appréhendé les différents stades de la dénutrition. Les résultats sont exprimés en pourcentages de la médiane, en fonction de l’âge et du sexe du patient. Ils sont présentés sous forme graphique, permettant de diagnostiquer les deux types de dénutrition débutante ou chronique et de surveiller l’efficacité de la prise en charge nutritionnelle [28].

Figure 1: Exemples des profils nutritionnels. a:dénutrition exogène débutante sans inflammation ;

b:dénutrition exogène chronique sans inflammation ; c:dénutrition endogène isolée avec inflammation ;

d:dénutrition mixte endogène avec inflammation et exogène ;

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En l’absence de syndrome inflammatoire (orosomucoïde normale), la diminution isolée du pré albumine traduit un stade de dénutrition débutante (figure 1a) alors que la diminution concomitante de l’albumine (% albumine = % pré albumine × 1,3 environ) met en évidence une dénutrition chronique (figure 1b).

En présence d’inflammation (orosomucoïde augmentée), ce sont les variations relatives de l’albumine et de l’orosomucoïde qui permettent de différencier une dénutrition endogène isolée (maladie inflammatoire) (figure 1c) d’une dénutrition « mixte » associant une dénutrition endogène et exogène qui amplifie la diminution des protéines nutritionnelles (inflammation et carence d’apport concomitante) (figure 1d) [28]. Lorsque l’inflammation est isolée, le pourcentage d’albumine reste en général supérieur ou égal à 60 % alors qu’il est significativement plus bas en cas de dénutrition exogène surajoutée.

Le profil nutritionnel permet également la surveillance de l’efficacité d’une prise en charge nutritionnelle, que la nutrition soit orale, entérale ou parentérale. La normalisation de la concentration de la pré albumine s’effectue en 4 à 7 jours (elle reste interprétable même en cas de perfusion d’albumine) et celle de l’albumine en 3 semaines environ [28].

Dans certaines pathologies, la pré albumine est un mauvais marqueur de la dénutrition et doit être remplacée par un autre paramètre. C’est le cas de l’anorexie mentale où l’hyper androgénie associée est responsable d’une augmentation de la pré albumine pouvant fausser son interprétation. La RBP doit dans ce cas être préférée à la pré albumine (figure 1 e). Chez les insuffisants rénaux, le choix doit plutôt se porter sur l’apolipoprotéine AI (demi-vie de 4 jours), marqueur nutritionnel aussi fiable que la pré albumine ou la RBP, mais indépendant de la fonction glomérulaire [38].

3-6- Index nutritionnels

Ce sont des combinaisons des différents marqueurs cliniques, biologiques et/ou anthropométriques. Ils ont été développés pour pallier le manque de sensibilité et de spécificité de chaque paramètre pris isolément.

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3-6-1- Indice de Risque Nutritionnel (Nutritional Risk Index - NRI)

NRI = 1,489 × albuminémie (g/l) + 0,417 × (poids actuel / poids habituel)

L’indice de risque nutritionnel appelé également l’Indice de Buzby [39].A été élaboré initialement dans le but de définir un indicateur simple du risque de complications suite à une chirurgie programmée, et de déterminer des groupes de patients éligibles à une prise en charge nutritionnelle préopératoire. Les patients sont considérés comme étant à risque de dénutrition lorsque le NRI est inférieur à 97,5. Son utilisation impose que les variations de poids ne soient pas modifiées par l’état d’hydratation du patient.

3-6-2- MNA (Mini Nutritional Assessment)

Le MNA est un outil de dépistage du risque nutritionnel chez la personne âgée comportant dix-huit items complétés à partir de l’interrogatoire et des mesures anthropométriques et biochimiques. Il dépiste le risque de dénutrition avec une sensibilité et une spécificité allant respectivement jusqu’à 96 % et 98 %. La version courte de ce test, le MNA-Short Form (MNA-SF®) possède les mêmes qualités diagnostiques et est l’outil recommandé en première intention par la HAS pour dépister la dénutrition chez la personne âgée[40].

3-7- Evaluation gérontologique

L’évaluation gérontologique (EGS) permet de compléter l’examen clinique par l’étude exhaustive de l’état fonctionnel, cognitif, thymique, nutritionnel ainsi que la comorbidité, la continence, la marche et le risque de chutes, les traitements et les conditions de vie. Elle repose sur des échelles et des tests ainsi que sur une synthèse médicosociale. Elle apporte une aide à la résolution des problèmes gérontologiques complexes en dirigeant les interventions thérapeutiques médicales, psychologiques et sociales sur les résultats de l’évaluation. Une telle approche a montré son efficacité en améliorant l’autonomie des patients instables, en diminuant le risque d’hospitalisation et en diminuant le risque de syndrome confusionnel. En oncologie, l’EGS, associée avec la prise en charge du cancer, peut offrir les moyens d’une prévention optimale de la perte d’autonomie et maintenir la qualité de vie. Aussi, cette prise en charge basée sur l’EGS des patients âgés cancéreux est maintenant recommandée par la Société internationale d’oncogériatrie (SIOG). Le cancer n’est pas la seule source de

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dénutrition chez le sujet âgé : l’EGS permet de guider la recherche étiologique et d’organiser les interventions à chacun des niveaux détectés. Le MNA-SF ou MNA dépistage est d’ailleurs une mini-évaluation gérontologique. L’EGS nécessite la participation de professions non médicales, en particulier les assistants sociaux. Il est nécessaire d’évaluer l’état mental en raison des troubles nutritionnels qui en découlent. Par exemple, la maladie d’Alzheimer dans sa forme légère à modérée s’accompagnerait d’une perte de poids dans un tiers des cas. Le comportement alimentaire est aussi altéré chez les patients confus et un amaigrissement peut accompagner une dépression. Dans une étude, 60 % des patients traités d’un cancer de la prostate étaient dans un état dépressif évident ou probable. Dans cette même série, il a été retrouvé une corrélation entre le degré d’autonomie et la prise des repas. Plusieurs causes possibles de dénutrition peuvent coexister ou s’associer chez le patient âgé cancéreux. L’EGS permet de mettre en place, parallèlement à l’action médicale et paramédicale, des aides sociales favorisant leurs succès.

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