Suivi post-greffe [140] [141]:

 _{Suivi immédiat :}

Dans les jours suivant la greffe, suite aux traitements d’immunosuppression du conditionnement, le patient doit être isolé en secteur stérile afin de limiter tout risque d’infection, jusqu’à ce qu’il retrouve des fonctions immunitaires, un taux de globules blancs suffisant.

La période d’hospitalisation est d’une durée variable : prend fin lorsque le bilan sanguin est favorable, que l’appétit remonte alors que les troubles digestifs ont diminués, et enfin que le patient ne présente pas d’hyperthermie.

 Prévention de la Maladie du Greffon Versus Hôte (MGVH) [142] :

La réaction du Greffon Versus Hôte survient lorsque les cellules immunitaires, notamment les lymphocytes T, du greffon s’attaquent aux cellules du patient receveur alors reconnues comme antigènes. Elle est fréquente chez les patients allogreffés, de forme aigue ou chronique, et de gravité variable, mais augmentant avec l’âge. La gravité dépend également de l’importance des différences entre les groupes tissulaires du donneur et du receveur.

La MGVH provoque en premier des manifestions cutanées (des éruptions, des brulures, ou encore des rougeurs), des troubles de l’appareil digestif (de type nausée, vomissement, diarrhée), des lésions hépatiques déclarées par un ictère, et enfin des défaillances atteignant de nombreux organes. La qualité de vie du patient peut être largement atteinte par la MGVH chronique. Dans les formes aigues graves, la MGVH provoque jusqu’à 30% de mortalité.

Le traitement préventif immunosuppresseur est à base de ciclosporine, préservant l’hématopoïèse mais inhibant les lymphocytes quiescents. La ciclosporine est parfois associée au méthotrexate, molécule antinéoplasique à action cytostatique. Débuté 2 jours avant la greffe, ce traitement doit ensuite être poursuivi plusieurs mois (au minimum 6 mois, puis

continué 3 mois à doses dégressives avant l’arrêt total). Les effets secondaires fréquents de la ciclosporine sont une augmentation de la tension artérielle, une paresthésie, une hypertrichose, des gencives gonflées, ou encore l’apparition d’œdèmes.

Le traitement curatif de la MGVH est à base d’anti-inflammatoires stéroïdiens, de SAL et d’anticorps monoclonaux (anti-CD25 et anti-TNFα). Une MGVH aigue résistante aux corticoïdes expose à un risque de mortalité de plus de 75%.

 _{Rejet du greffon :}

Dans de rare cas (5%), la prophylaxie du rejet par le conditionnement n’est pas toujours suffisante pour l’éviter. Lors de greffe allogénique, le rejet est le résultat de la réaction du système immunitaire du patient contre les cellules du greffon, repérées comme antigènes. Face à une telle situation, une seconde greffe peut être envisagée après un conditionnement adapté.

 _{Réduction de la surcharge martiale :}

Après la transplantation, la surcharge en fer doit être également suivie et traitée jusqu’à ce que la greffe soit efficace et que les symptômes thalassémiques disparaissent.

Avec la toxicité avérée des chélateurs oraux, et l’association déconseillée avec la ciclosporine décuplant les effets secondaires, il est recommandé durant la première année post-greffe d’employer les phlébotomies, ou ‘saignées’, en vue de diminuer la surcharge en fer hépatique. Tout d’abord tous les 15 jours, puis tous les mois, 5mL/kg de sang sont prélevés, dès lors que le taux d’Hb du patient est supérieur à 10g/dl.

Le relai peut être pris par le déférasirox lorsque le traitement par la ciclosporine est achevé. Enfin, le traitement est arrêté lorsque les stocks en fer ont atteint les taux satisfaisants ciblés suivants : une ferritine inférieure à 500 μg/L, et une IRM hépatique montrant une CHF inférieure à 125 μmol/g.

La ferritine n’est pas toujours un bon indicateur du suivi de la surcharge en fer la première année post-greffe, en effet, des inflammations concomitantes telle que la MGVH

peuvent provoquer une élévation parallèle du taux de ferritine. Il faut donc se fier aux résultats d’IRM pour mieux évaluer la surcharge en fer résiduelle.

 _{Maladie veino-occlusive [143] :}

Le busulfan utilisé pour le conditionnement ainsi que la β-Thalassémie en elle-même sont deux facteurs de risques distincts de maladie veino-occlusive. Cette affection est liée à l’obstruction des veines hépatiques, dégradant alors les fonctions du foie.

Un traitement préventif est donc recommandé pour certains patients identifiés à risque, et dans cette indication seul le Defitelio© (défibrotide), médicament orphelin, a été démontré comme efficace. Cet antithrombotique atypique agit en augmentant le potentiel fibrinolytique au niveau des endothéliums et en offrant une protection cellulaire à ces derniers.

Plus de 15% des patients β-Thalassémiques présentent une maladie veino-occlusive après une greffe.

Figure 58: Arbres décisionnels pour le diagnostic et la caractérisation moléculaire des hémoglobinopathies [144].

⊗ _{Afin de diminuer l’incidence de la beta thalassémie, il serait nécessaire de développer un} programme de prévention reposant sur l’éducation sanitaire et la sensibilisation sur les risques des mariages consanguins. Les nouveaux mariés, ayant un trait thalassémique, doivent faire des analyses sanguines précises, qui ne coûtent que 300 dirhams, afin d’éviter la forme majeure, sans oublier l’intérêt majeur de dépistage néonatal.

⊗ _{Le protocole de traitement le plus répandu pour la β-Thalassémie à travers le monde est} donc celui de la transfusion associée à la chélation, donc il est recommandé d’assurer d’un côté une formation continue des équipes médicales et paramédicales chargées de cette hémoglobinopathie, et d’un autre côté un haut degré de sécurité par une maîtrise de chaque étape de la chaîne transfusionnelle pour minimiser ses risques .

⊗ _{La nécessité de proposer la greffe de cellules souches hématopoïétiques aux patients à un} âge précoce, avant l’installation des complications liées à la surcharge en fer.

⊗ _{L’éducation thérapeutique du patient est primordiale, notamment pour assurer} l’observance des traitements même lorsque de nombreux effets indésirables sont ressentis par le patient, donc il faut développer sa connaissance de la maladie, de l’utilité de chaque médicament, de leurs toxicités et leurs signes d’alerte pour limiter les échappements thérapeutiques, dans ce but Un guide médical informatif peut être un bon outil (voila un exemplaire résultant de notre travail dans l’annexe 10).

⊗ _{Une hygiène de vie en adéquation avec les besoins de la maladie est nécessaire : de} l’exercice physique, l’exposition adaptée au soleil, la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme et enfin une alimentation équilibrée, limitant l’apport en fer mais permettant des apports suffisants en vitamine E, vitamine C, et en calcium.

⊗ _{L’intérêt d’instaurer des cellules d’écoute et de soutien psychologique au niveau des} formations sanitaires afin d’aider le malade à accepter sa pathologie et s'y adapter.

⊗ _{Les rendez-vous médicaux devraient être flexibles et prendre en considération les} contraintes des patients, tels que leur scolarité et leur travail et il faut appeler à la proximité du soin, puisque plusieurs familles renoncent au traitement du fait qu’elles ne disposent pas de centres de transfusion proches de leurs domiciles.

⊗ _{Mise en place d’une IRM T2* dans notre structure hospitalière, pour estimer la} concentration cardiaque en fer et prévenir la dysfonction cardiaque.