L’arrêt du tabac constitue toujours un point préalable au traitement.
Néanmoins, dans les cancers bronchiques non à petites cellules, plusieurs stratégies thérapeutiques existent afin d’agir :
- localement sur le cancer via la chirurgie ou la radiothérapie - à distance via la chimiothérapie ou la thérapie ciblée.
Le type de traitement utilisé dépend généralement de l’état de santé du patient, de ses préférences, du stade du cancer et des caractéristiques de la tumeur.
2.5.1. La chirurgie
La chirurgie constitue le traitement de référence des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) de stade I, II. Après discussion par l’équipe pluridisciplinaire des professionnels de santé, elle peut être utilisée pour les stades IIIA et exceptionnellement proposée pour le stade IIIB.
La chirurgie a pour but la résection ou l'ablation complète de la tumeur. On distingue deux grands types d'interventions :
- La lobectomie : retrait d'un lobe du poumon.
- La pneumonectomie : retrait d’un des deux poumons dans sa totalité.
Ces interventions s'accompagnent toujours d'une ablation des ganglions avoisinants (curage ganglionnaire) afin de limiter la dissémination des cellules tumorales (27).
2.5.2. La radiothérapie
La radiothérapie consiste à utiliser des rayons, ou des particules de haute énergie, pour détruire les cellules tumorales.
Pour les cancers de stades IA et IB, la radiothérapie est une alternative à la chirurgie en cas de non-opérabilité du patient. Pour les cancers de stades II et IIIA, elle peut être utilisée en complément de la chirurgie et de la chimiothérapie. Cependant, il s’agit du traitement de référence, associé à la chimiothérapie pour les cancers de stade IIIB.
Dans certains cas, la radiothérapie est également utilisée comme le traitement des métastases (5).
La radiothérapie conformationnelle a pour objectif d’améliorer le contrôle local en ciblant parfaitement la tumeur et ses extensions locales et ganglionnaires, et de réduire les complications post-radiques. Les progrès technologiques actuels (dosimétrie 3D, contrôle de la respiration, images de fusion TEP/TDM, etc.) permettent de dépasser facilement la dose
44 de 70 Gy, voire 80 Gy en réduisant les volumes, ce qui améliore le contrôle local et donc la survie (28), (29).
Il n’est pas démontré qu’une radiothérapie bifractionnée accélérée, en association avec la chimiothérapie, soit meilleure qu’une radiothérapie monofractionnée dans le traitement des CBNPC localement avancés (30). Par contre, la toxicité, en particulier œsophagienne, est plus importante.
2.5.3. La chimiothérapie
La chimiothérapie utilise des molécules qui agissent sur les mécanismes de division cellulaire afin de détruire les cellules cancéreuses. Ces molécules sont extrêmement toxiques et peuvent être sources de nombreux effets indésirables.
Par conséquent, l’utilisation de ces molécules pour traiter le CBNPC nécessite une évaluation préalable du ratio bénéfice/risque pour le patient.
La chimiothérapie peut être discutée pour certains stades IB. En revanche, elle est recommandée comme adjuvant post chirurgical dans les stades II, et comme traitement multimodal dans les stades IIIA. Pour les cancers de stade IIIB, la chimiothérapie est associée à la radiothérapie (radiochimiothérapie concomitante). Il s’agit du traitement de référence des stades IV (20).
2.5.4. La chimioradiothérapie concomitante
Le traitement de référence chez les patients en bon état général atteints de CBNPC localement avancés non résécables est la chimioradiothérapie concomitante. Il existe plusieurs façons d’associer de façon concomitante la chimiothérapie et la radiothérapie (31) :
- On peut utiliser la chimiothérapie comme agent radiosensibilisant, c’est-à-dire à faibles doses non cytotoxiques. Le but de la chimiothérapie est alors d’augmenter la sensibilité des tissus à la radiothérapie par l’administration de substances non cytotoxiques aux doses utilisées. De nombreux médicaments de chimiothérapie utilisés dans le traitement des CBNPC sont radiosensibilisants : cisplatine, carboplatine, étoposide, taxanes, vinorelbine, gemcitabine, pemetrexed.
- La chimiothérapie peut également être utilisée à doses cytotoxiques en même temps que la radiothérapie. Dans ce cas, il est souvent nécessaire de limiter les doses respectives de chaque agent thérapeutique, afin de réduire les toxicités cumulées.
En 1995, le Lung Cancer Collaborative Group a réalisé une méta-analyse reposant sur 52 essais randomisés, et 9387 patients inclus. Cette méta-analyse a montré que seules les chimiothérapies à base de cisplatine apportaient un bénéfice de survie en association à la radiothérapie, chez les patients d’indice de performance 0 ou 1. Sous chimioradiothérapie
45 concomitante, le risque de décès était réduit de 13% (hazard ratio : 0,87) et le bénéfice absolu en taux de survie s’élevait à 4 % à deux ans (32).
Au cours des dernières années, les essais cliniques menés ont démontré la supériorité de la chimioradiothérapie concomitante, sur la chimiothérapie et la radiothérapie séquentielle, dans les carcinomes bronchiques non à petites cellules, localement évolués chez des patients en bon état général, n’ayant pas perdu significativement du poids (33), (34), (35).
Les molécules les plus fréquemment testées en association avec la radiothérapie sont la vinorelbine, la vinblastine et l’étoposide en association au cisplatine, et le paclitaxel délivré sur un mode hebdomadaire en association au carboplatine (36), (37).
2.5.5. Les thérapies ciblées
Contrairement aux molécules de chimiothérapie classique qui agissent sur toutes les cellules en division, les thérapies ciblées bloquent un mécanisme de croissance propre à certaines cellules tumorales. Cela entraîne donc une moindre toxicité pour les autres cellules de l'organisme, bien qu’elles entrainent certains effets indésirables.
Les thérapies ciblées peuvent être utilisées dans le cadre de la prise en charge d'un CBNPC de stade IV, en association à la chimiothérapie, mais cela dépend de certains critères dont le type histologique de la tumeur, la présence de mutations, l’extension de la tumeur et l'état de santé général du patient (20).
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