Les anticorps monoclonaux

Tous les médicaments actuellement en cours d’étude ou sur le marché sont des anticorps monoclonaux humanisés IgG4 ou IgG1. Ils ciblent la protéine membranaire clé dans l’interaction cellule tumorale/cellule immunitaire effectrice (cellules dendritiques ou lymphocytes) à l’origine de la réponse immunitaire antitumorale spécifique.

Ils ont pour objectif de lever l’inhibition de la réponse immune cytotoxique spécifique qui peut être induite par les cellules tumorales.

4.4.3.1. Les anticorps anti-CTLA-4

L'ipilimumab, un anticorps monoclonal contre le CTLA-4, a été le premier inhibiteur de point de contrôle approuvé par la FDA pour les patients atteints de mélanome non résécable de stade III/IV (135).

En bloquant la molécule CTLA-4, cet anticorps permet de lever l’inhibition de l’activation des cellules T cytotoxiques. Celles-ci peuvent ensuite agir contre les cellules cancéreuses.

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Figure 32: Mécanisme de blocage de CTLA-4 par l'ipilimumab (142)

Une étude randomisée de phase II a évalué l'activité de l'ipilimumab administrée en association avec le carboplatine et le paclitaxel, chez les patients atteints de CBNPC, ayant un stade précoce non traité au stade IIIB/IV. Le taux de survie sans progression dans le groupe ipilimumab/carboplatine/paclitaxel était de 5,7 mois contre 4,6 mois dans le groupe ayant reçu la chimiothérapie seule. Les auteurs ont observé une efficacité plus grande chez les patients présentant un carcinome épidermoïde (143).

L’étude de phase III est toujours en cours.

4.4.3.2. Les anticorps anti-PD-1 et anti-PD-L1

Les anticorps anti-PD-1 et anti-PD-L1 n’induisent pas de réponse immunitaire anti-tumorale, mais ils amplifient une réponse lymphocytaire T préexistante, pour laquelle les lymphocytes T CD8+ jouent un rôle dominant.

Lorsque la liaison PD-1/PD-L1 est bloquée, le système immunitaire est capable de reconnaître et de réagir contre les cellules cancéreuses.

Les récepteurs PD-1 sont également présents sur les cellules lymphocytes B et les cellules NK (Natural Killers). Par conséquent, les médicaments ciblant le PD-1 et son ligand PD-L1 agissent sur ces cellules.

81 Les principaux médicaments anti-PD1 et anti-PD-L1 sont résumés dans le tableau ci-dessous :

DCI Laboratoire Approbation de la

FDA AMM en France

Anti-PD1 Nivolumab BMS

04-mar-2015

Pembrolizumab MSD 02 octobre 2015

(PDL1+) Non

Anti-PD-L1 Atezolizumab Roche 19 octobre 2016 Non

Durvalumab Astra-Zeneca Non Non

Tableau X: Les anticorps anti-PD1 et anti-PD-L1

o Le nivolumab : anti-PD1

Le nivolumab est un anticorps monoclonal dirigé contre le PD-1. Il est indiqué en monothérapie dans le traitement des patients adultes atteints d'un CBNPC localement avancé ou métastatique après une chimiothérapie antérieure (144).

L’autorisation de mise sur le marché a fait suite aux résultats de l’étude de phase 3 qui a comparé le nivolumab en monothérapie avec le docétaxel en monothérapie chez les patients atteints de CPNPC à carcinomes épidermoïdes précédemment traité par chimiothérapie à base de platine (145).

En revanche, une autre étude de phase III, dont l’objectif principal était de démontrer la supériorité du nivolumab par rapport à une chimiothérapie à base de sels de platine, en traitement de première ligne, chez les patients présentant des tumeurs exprimant PD-L1, n’a pas obtenu les résultats escomptés. A ce jour, nous ne pouvons donc pas statuer sur la possibilité d’utiliser des immunothérapies en première ligne chez les patients atteints de CBNPC (146).

o Le pembrolizumab : anti-PD1

Le pembrolizumab est un inhibiteur monoclonal dirigé lui aussi contre le PD-1.

L’immunothérapie anti-PD1 pembrolizumab, a prouvé son efficacité en première ligne du traitement des cancers du poumon à non petites cellules, dans deux études présentées à l’occasion du congrès de l’European Society for Medical Oncology (ESMO) de 2016.

La première étude KEYNOTE 021, une étude de phase II, a démontré un meilleur taux de réponse avec l’association chimiothérapie/pembrolizumab par rapport à l’utilisation de la chimiothérapie seule (147). La différence du taux de réponse entre les deux groupes est de 26,4%. La durée de survie sans progression a également été majorée (13 mois versus 8,9 mois).

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Figure 33: Etude KEYNOTE 021 - Taux de réponse du pembrolizumab associé à la chimiothérapie versus chimiothérapie seule (63)

La seconde étude KEYNOTE 024, une étude de phase III, a comparé l’impact du pembrolizumab et d’une chimiothérapie à base de sels de platine en première ligne de traitement sur 305 patients atteints de CBNPC dont plus de 50 % des cellules exprimaient le biomarqueur PD-L1.

La survie sans progression s’est établie à 10,3 mois pour le bras sous immunothérapie contre 6 mois chez les comparateurs. Le taux de réponse était plus élevé avec le pembrolizumab : 43% contre 28%. Enfin, la survie globale a été améliorée : à 6 mois la survie globale était de 80 % contre 72 % , et à 12 mois 70% contre 54% (148).

Le pembrolizumab a été approuvé par la FDA en 2015, pour les patients atteints de CBNPC en traitement de seconde intention, et après une première ligne de chimiothérapie seulement en cas de surexpression de PD-L1. En France, il bénéficie d’une ATU dans le mélanome, mais pas encore dans le cancer du poumon.

o L’atézolizumab: anti-PD-L1

Il s’agit du premier et seul anticancéreux immunothérapeutique anti-PD-L1 homologué par la FDA, en octobre 2016, contre le cancer du poumon à non petites cellules (CBNPC) métastatique.

Cette autorisation de mise sur le marché s’appuie sur les résultats de l’étude randomisée de phase III OAK et de l’étude randomisée de phase II POPLAR. L’étude OAK a démontré que la survie médiane des patients, sous atézolizumab, était de 13,8 mois soit 4,2 mois de plus que celle des patients recevant une chimiothérapie par le docétaxel (9,6mois).

En bloquant l’interaction de PD-L1 avec son récepteur PD-1, l’atézolizumab permet l’activation des cellules T, restaurant leur capacité à détecter et combattre efficacement les cellules tumorales (149).

83 o Le durvalumab

Il s’agit d’un anticorps monoclonal dirigé contre le PD-L1. Cette molécule est testée à travers différents essais cliniques.