LISTE DES TABLEAUX
ETUDE PRATIQUE
III. ETAT NUTRITIONNEL DU PATIENT CANCEREUX 1. Dénutrition
3. Stratégie de la prise en charge de la dénutrition
La prise en charge nutritionnelle d’un patient cancéreux vise à optimiser la réponse et la tolérance aux traitements anticancéreux, à préserver l’état nutritionnel initial, indissociable de l’intégrité des fonctions physiques, psychiques et de la qualité de vie, tout en essayant de respecter les contraintes sociales et environnementales du patient [27].
La stratégie thérapeutique dépendra des états nutritionnels du patient, de sa pathologie et de la nature des traitements associés. Les connaissances en matière de nutrition du médecin traitant et des soignants, ainsi que du patient et de ses proches permettent d’engager un soin nutritionnel efficace et adapté afin d’améliorer l’évolution clinique et de préserver la qualité de vie du patient.
Le diététicien jour un rôle prive dans la prévention, la prise en charge et de l’éducation nutritionnelle des patients dénutris atteints de cancers .Il intervient à chaque étape du parcours du patient. En amont, l’enjeu est de dépister la dénutrition le plus précocement possible afin d’accroître l’efficacité des traitements.
Le diététicien maîtrise différentes techniques spécifiques, qui vont de l’alimentation orale normale (adaptée en composition et texture), jusqu’au suivi de prise en charge de l’alimentation entérale , voire parentérale , en passant par les compléments nutritionnels oraux . Enfin, toute cette prise en charge ne peut avoir de sens et d’efficacité que si elle est comprise, acceptée par le patient. C’est pourquoi une mission majeure du diététicien est l’éducation thérapeutique du patient, en vue de le faire adhérer à son projet nutritionnel dès l’annonce de son diagnostic et d’en être acteur tout au long de sa prise en charge.
La Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme (SFNEP) a établi un arbre décisionnel du soin nutritionnel en fonction de l’évaluation de l’état nutritionnel, des besoins protéino-énergétiques et des ingesta (Figure 1).
Une fois l’état nutritionnel et les besoins protéino-énergétiques et des ingesta évalués, il est désormais temps de prescrire le type de soin nutritionnel adapté en fonction de l’arbre décisionnel.
a. Conseils nutritionnels
L’alimentation d’un patient atteint du cancer doit suivre 5 règles importantes : elle doit être régulière, équilibrée, appétissante, conviviale et adaptée.
Plusieurs mesures sont recommandées pour augmenter les apports alimentaires :
Augmenter la fréquence des prises alimentaires dans la journée Éviter une période de jeûne nocturne trop longue (> 12 heures)
Privilégier des produits riches en énergie et/ou en protéines et adaptés aux goûts du patient
Assurer une bonne hydratation de 1 à 1,5 litre d’eau par jour (ou autres boissons : jus de fruits, tisanes, etc.)
Organiser une aide au repas (technique et/ou humaine) et favoriser un environnement agréable.
Des conseils nutritionnels pour les patients cancéreux, souvent sujets à de nombreux effets indésirables de leurs traitements ou des symptômes de leur maladie dont le plus connu et le plus prévisible est l’apparition de nausées et de vomissements, peuvent être associés aux traitements préventifs ou curatifs médicamenteux. Ces conseils nutritionnels permettent d’aider le patient à se nourrir correctement sans risquer de se dénutrir [27].
b. L’alimentation enrichie
Si l’apport oral est possible, on peut proposer un enrichissement dans le but d’augmenter l’apport énergétique et protéique d’une ration sans en augmenter le volume. Il peut suffire en cas de prise en charge précoce ou bien être complémentaire d’un autre mode de support nutritionnel.
L’enrichissement consiste à ajouter à l’alimentation traditionnelle, différents produits, tels que la poudre de lait, du lait concentré entier, du fromage râpé, des œufs, de la crème fraîche, du beurre fondu, de l’huile ou des poudres de protéines industrielles.Il est également possible d’utiliser des pâtes ou des semoules enrichies en protéines.
Pour les personnes ayant besoin d’une texture mixée, il existe aussi des repas complets hyperprotidiques mixés en poudre ou « prêts à l’emploi ». Parallèlement à l’enrichissement alimentaire, il est important de veiller à une bonne hydratation.
c. Complémentation nutritionnelle orale c1.Définition
Les compléments nutritionnels oraux (CNO) sont des produits prêts à l’emploi avec le statut d’aliments diététiques destinés à des fins médicales
Le marché des CNO disponibles en ville et à l’hôpital propose différents produits, de consistances et de goûts variés, qui peuvent être hypercaloriques et normoprotidiques , hypercaloriques et hyperprotidiques , enrichis en fibres, en acides gras polyinsaturés ou en arginine.
c2.Indications
Les CNO sont indiqués en cas de dénutrition après échec d'une alimentation normale ou enrichie pendant une semaine, 15 jours ou un mois selon la gravité de l'état nutritionnel du patient. Ils peuvent être également prescrits chez un patient présentant des facteurs de risque de dénutrition, ne parvenant pas à enrichir suffisamment son alimentation. Leur utilisation est transitoire et doit être complémentaire à l’alimentation traditionnelle et ne doit pas remplacer le repas [29].
c3. Contre-indications
Comme pour la prescription de n’importe quel médicament, il est primordial de détecter des éventuelles contre-indications à l’utilisation des CNO. Elles sont peu nombreuses mais absolues, on évitera une supplémentation orale en cas de [30] :
Besoins nutritionnels couverts
Fausses routes répétitives (CNO liquides) Coma et de troubles de la vigilance
Vomissements
Diarrhées sévères ou de fistules digestives graves Pancréatite aiguë.
c4.Classification et composition des compléments nutritionnels oraux
Les compléments nutritionnels oraux pour adultes sont répartis en 3 catégories générales selon leur composition :
Les mélanges polymériques
Les mélanges glucido-protidiques
Les produits monomériques (ne possédant qu’un seul macronutriment) Ils existent des versions salées et sucrées et différentes textures, chacunes comprenant en général plusieurs arômes et saveurs :
Liquides : jus de fruit, boisson lactée, potage Semi-liquides : yaourt à boire
Texture pâteuses : crème, compote
Poudres à diluer (dans du lait ou de l’eau) ou à reconstituer
Plats mixés, prêts à l’emploi Pâtes ou semoule.
c4.1. Les mélanges polymériques
Les mélanges polymériques sont des mélanges complets qui apportent des protéines, des glucides, des lipides, des minéraux, des vitamines et des oligoéléments. Ce sont les plus utilisés en pratique courante et ils existent plusieurs catégories en fonction de leur apport calorique et protidique :
Normoénergétique : 1 ≤ Apport énergétique < 1,5 kcal/ml ou g
Hyperénergétique : Apport énergétique ≥ 1,5 kcal/ml ou g
Normoprotidique : 4,5 ≤ Protéines < 7 g/100 ml ou g Hyperprotidique : Protéines ≥ 7 g/100 ml ou g
Mélanges polymériques normoprotidiques et hyperénergétiques : Ces types de mélanges sont particulièrement destinés aux malades dénutris, ayant des apports alimentaires spontanés insuffisants par rapport aux besoins estimés.
Tableau III. Composition des mélanges polymériques normoprotidiques,
hyperénergétiques. [31]
Pour être pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement répondant aux critères suivants :
Protéines Entières animales ou végétales 4,5 ≤ Teneur < 7 g/100 ml ou 100 g
Energie Valeur énergétique ≥ 1,5 kcal/ml ou g
Lipides A base d’huiles végétales ou animales
15 ≤ Apports ≤ 45% des apports énergétiques totaux (AET) du mélange
Glucides Quantité suffisante pour 100% des AET du mélange
Conditionnement 100 à 150 g ou ml 200 à 250 g ou ml 300 à 350 g ou ml
Mélanges polymériques hyperprotidiques pour adultes : Ces types de mélanges sont particulièrement destinés aux malades dénutris, présentant un hypermétabolisme et/ou hypercatabolisme et aux sujets âgés ayant des apports en protéines inférieurs à 0,9 kcal/kg/jour.
Tableau IV. Composition des mélanges polymériques hyperprotidiques [31]
Pour être pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement répondant aux critères suivants :
Protéines Entières animales ou végétales Teneur ≥ 7 g/100 ml ou 100 g
Energie : Normoénergétique
Hyperénergétique
1 ≤ Valeur énergétique < 1,5 kcal/ml ou g Valeur énergétique ≥ 1,5 kcal/ml ou g
Lipides A base d’huiles végétales ou animales 15 ≤ Apports ≤ 45% des AET du mélange
Glucides Quantité suffisante pour 100% des AET du mélange
Conditionnement 100 à 150 g ou ml 200 à 250 g ou ml 300 à 350 g ou ml
Mélanges polymériques glucido-protidique : Ces mélanges sont des produits dépourvus de lipides ou très pauvres en lipides, à base de fruits, de
Tableau V. Composition des mélanges glucido-protéiques [31]
Pour être pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement répondant aux critères suivants :
Protéines Entières animales ou végétales Teneur ≥ 3,75 g/100 ml ou 100 g
Energie Valeur énergétique ≥ 1,25 kcal/ml ou g
Lipides A base d’huiles végétales ou animales Apports < 5% des AET du mélange
Glucides Quantité suffisante pour 100% des AET du mélange
Conditionnement 200 à 250 g ou ml
c4.2. Les produits monomériques
Ces produits sont destinés à l’enrichissement de l’alimentation.
Tableau VI. Critères requis pour la prise en charge des produits monomériques [31]
Indications Composition/ Conditionnement Protéines Enrichissement de
l’alimentation
en cas de déficit d’apport protéique isolé ou
prédominant
Protéines entières
Apports ≥ 95% des AET du mélange 200 à 500 g ou ml
Glucides Enrichissement de l’alimentation
en cas de déficit énergétique isolé ou prédominant
Maltodextrine
Apports ≥ 95% des AET du mélange
200 à 500 g ou ml
Lipides Malabsorption liquide et épanchements chyleux
Huiles ou margarines à base de TCM
Apport ≥ 95% des AET du mélange
Les compléments nutritionnels oraux spécialement indiqués dans la dénutrition du patient cancéreux sont supplémentés en acides gras polyinsaturés de type Oméga-3, notamment en acides eicosapentaénoïque (EPA) et docosahexaènoïque (DHA) car ils possèdent des effets immuno-modulateurs. Les acides gras Oméga-3, en particulier l’EPA, réduisent la production de cytokines pro-inflammatoires par plusieurs mécanismes et influence de façon positive le phénomène de cachexie cancéreuse [32].
c5. Tolérance
Les CNO n’entrainent pas d’effets indésirables particuliers chez les patients possédant un tube digestif fonctionnel. Il a été noté quelques effets gastro-intestinaux mineurs, tels que des nausées, des ballonnements et des diarrhées. Ce type d’effets peut être provoqué ou majoré par la présence de fibres dans les compléments. On peut proposer un produit sans résidus aux patients les plus indisposés par ces effets indésirables, mais dans la grande majorité des cas, la tolérance de ces produits est excellente [33].
c6. Surveillance
Lors d'un traitement par CNO il est nécessaire de surveiller la bonne observance qui se traduit à terme par une prise de poids [34]. Avant de voir une prise de poids, il faut surveiller la quantité et la qualité des apports alimentaires,
d. Nutrition artificielle
Lorsque la complémentation nutritionnelle orale n’est pas possible, plus suffisante ou lorsque l’état nutritionnel de la personne est d’emblée trop dégradée, on peut avoir recours à la nutrition artificielle. Il existe 2 méthodes différentes :
La nutrition entérale : C’est l’administration de nutriments par voie digestive à l’aide d’une sonde.
La nutrition parentérale : C’est l’administration d’apports nutritifs par voie veineuse.
d1. Nutrition entérale d1.1 Définition
La nutrition entérale est une technique de nutrition artificielle qui consiste à apporter les nutriments nécessaires à l’organisme, lorsque l’alimentation par voie orale est inefficace, impossible ou contre-indiquée. Cette nutrition permet d’atteindre et de respecter un état nutritionnel correspondant aux besoins et aux caractéristiques de chaque patient. Les mélanges nutritifs équilibrés et adaptés sont administrés directement dans le tube digestif (estomac ou intestin) par l’intermédiaire d’une sonde [35].
d1.2.Indications
La nutrition entérale est indiquée si un jeûne total ou partiel est constaté ou prévisible avant ou après une intervention. Un patient nécessite une nutrition postopératoire si son alimentation orale ne couvre pas 60% de ses besoins. Un état de dénutrition préalable ou un risque nutritionnel particulier lié à la pathologie est un argument majeur pour une initiation rapide.
Pathologies neurologiques : De nombreuses affections neurologiques peuvent entrainer des troubles de la déglutition, notamment lors de séquelles d'accidents ischémiques, de maladies neurodégénératives telles que la maladie de Parkinson, d’Alzheimer ou la sclérose en plaques, ainsi que lors de traumatismes crâniens (coma), ... [36].
Pathologies cancéreuses : La nutrition entérale est souvent proposée aux patients atteints d’un cancer ORL, de l’oesophage, de la bouche, de la gorge ainsi qu’aux patients présentant des séquelles de radiothérapie ou de traitements chirurgicaux.
En effet, la nutrition entérale peut être envisageable à n'importe quel moment de la prise en charge d'un cancer. Elle est parfois mise en place avant ou après une chirurgie, pendant une chimiothérapie ou une radiothérapie, ainsi qu'à l'arrêt de ces traitements si le patient présente des séquelles l’empêchant de se
d1.3.Contre-indications
Il existe des contre-indications liées à l’utilisation de la nutrition entérale qui peuvent être soit absolues ou relatives.
Parmi les contre-indications absolues, on cite les états de choc, les patients comateux sans protection des voies aériennes et les occlusions digestives mécaniques.
La nutrition entérale est contre-indiquée relativement dans les péritonites localisées, les abcès intra-abdominaux, les hémorragies digestives et quand le grêle est court < 30cm.
d1.4.Voies d’abord
Le choix de la voie d’administration des mélanges nutritifs repose sur différents critères :
L’état général du patient ; L’âge du patient ;
La pathologie initiale ;
La fonctionnalité du tube digestif ;
Il existe en effet plusieurs types de sondes qui permettent d’administrer les nutriments dans le tube digestif. Les sondes permettant un abord digestif pour l’alimentation entérale sont les sondes naso-gastriques et naso-jéjunales, ainsi que les sondes de gastrostomie et de jéjunostomie (Figure 2 ).
Figure 2. Voies d’abord de la nutrition entérale [38].
d1.4.1. Sondes
Sonde nasogastrique
Sonde nasojéjunale
La sonde nasojéjunale permet l’administration des solutés de nutrition entérale dans l’intestin grêle jusqu’au jéjunum. Ce type de sonde est utilisé chez les patients dont les problémes de motilité entraînent une intolérance de l’alimentation par voie intragastrique [40]. La sonde nasojéjunale est également recommandée pour les cas de gastroparésie post-opératoire, au cours desquelles les capacités fonctionnelles de l’estomac sont insuffisantes.
d1.4.2. Stomies
L’alimentation par stomie permet de s’affranchir des sondes de nutrition. Cette procédure est indiquée quand la durée de la nutrition entérale est supérieure à un mois. La stomie la plus répandue est la gastrostomie.
Gastrostomie
La technique de gastrostomie la plus pratiquée est la gastrostomie percutanée endoscopique (GPE). Cette dernière est devenue la méthode de référence pour la nutrition entérale de longue durée depuis les travaux de Ponsky [41]. La GPE est une procédure permettant la pose non chirurgicale d’un dispositif d’accès direct à la cavité gastrique dans le but d’une nutrition entérale.
Jéjunostomie
Comme pour la gastrostomie, la technique la plus pratiquée est la jéjunostomie percutanée endoscopique directe (JPE). La JPE est indiquée en cas d’intolérance sur le site gastrique lors de gastroparésies ou de gastrectomies [42]. Sa mise en place est similaire à la GPE, seul le site d’implantation change, ici le jéjunum.
d1.5 Produits de nutrition entérale
Ces produits sont classés en plusieurs catégories selon leurs caractéristiques. Les deux groupes de produits les plus utilisés sont les mélanges polymériques et les mélanges semi-élémentaires.
d1.5.1 Mélanges polymériques
Ils sont utilisés dans la plupart des cas. Ils sont composés de nutriments naturels peu ou non dégradables, éventuellement enrichis en fibres fermentes cibles (apportant des acides gras à chaînes courtes au niveau du colon).
Les mélanges polymériques contiennent des polymères de glucose (maltodextrines produites par l’hydrolyse de l’amidon de maïs), des triglycérides à chaînes longues (provenant d’huile de soja, mais, colza, tournesol ou de poisson) [43,44]. Certains mélanges contiennent des triglycérides à chaînes moyennes (apportés par l’huile de copra ou de palme). Les protéines entières proviennent, quant à elles, à la fois du lait (caséine, lactosérum) et de végétaux (soja, …) en proportions variables [45]. Ils contiennent également des vitamines, des minéraux et oligo-éléments.
Mélanges normo-énergétiques : Les mélanges normo-énergétiques sont les plus utilisés en pratique car ils conviennent à la plupart des patients. Ils
Mélanges hypo- et hyper-énergétiques : Les mélanges hypo-énergétiques possèdent les mêmes caractéristiques que les normo-énergétiques sauf qu’ils apportent moins de calories par unité de volume, dans ce cas 0,5 à 0,8 kcal/mL [37]. Ce type de mélange permet un apport liquidien important ce qui s’avère utile pour les patients sous nutrition entérale et ne buvant pas ou seulement peu d’eau.
Contrairement au précédent, un mélange hyper-énergétique apporte un plus grand nombre de calories, environ 1,5 kcal/mL, pour une même unité de volume. Des bilans hydriques doivent être réalisés pour prévenir le risque de déshydratation. Ces produits sont administrés à des patients souffrant de rétention hydrique d’origine rénale, cardiaque ou hépatique.
Mélanges hyperprotéiques : Les mélanges hyperprotéiques ont une teneur protéique plus élevée que les produits standards. Ils contiennent au moins 20% de l’apport énergétique total, ce qui, comparé aux 14 à 16% des formulations classiques, leurs confère une utilisation privilégiée chez les patients à risque. Rees a montré que les patients recevant des mélanges hyperprotéiques retrouvaient plus rapidement une balance azotée positive que ceux bénéficiant de mélanges normo-énergétiques [46].
d1.5.2. Mélanges semi-élémentaires
Les mélanges semi-élémentaires sont composés d’hydrolysat de protéines formés de petits peptides. Ces derniers sont considérés comme prédigérés, ce qui facilite leur absorption. Ces produits sont donc indiqués pour diverses pathologies digestives telles que le grêle court, la résection intestinale, les insufisances biliopancréatiques ou encore la maladie de Crohn [47].Ces types de mélanges sont également proposés aux patients porteurs de jéjunostomie car la digestion par l’estomac n’est pas nécessaire. Ce groupe de patients constitue la majorité des personnes nourries par mélange semi-élémentaire.
d1.6 Surveillance
La nutrition entérale nécessite une surveillance rapprochée pour s’assurer de son bon déroulement. L’efficacité de la nutrition entérale doit être régulièrement évaluée, d’une part en vérifiant chaque jour que la quantité de mélange nutritif prescrite sur 24 heures a bien été administrée, d’autre part en surveillant l’évolution nutritionnelle par un examen clinico-biologique hebdomadaire. En effet, les excès ou carences d’apports qu’ils soient quantitatifs ou qualitatifs exposent à des troubles biologiques et métaboliques.
Cet examen comporte donc :
- La surveillance du poids corporel qui doit se faire le matin à jeun en comparaison au poids de référence et des capacités fonctionnelles ; - La surveillance d’absence de déshydratation par le pli cutané et la
diurèse en cas de diarrhée importante (risque d’insuffisance rénale) ; - La surveillance biologique : ionogramme sanguin et dosage de
l’albuminémie, de la transthyrétinémie [48].
La surveillance régulière de la nutrition entérale est donc indispensable puisqu’elle permet non seulement de vérifier l’efficacité nutritionnelle de l’alimentation artificielle mais également de prévenir les nombreuses
d2. Nutrition parentérale d2.1 Définition
La nutrition parentérale (NP) est une thérapeutique consistant à administrer les nutriments par voie veineuse pour prévenir ou traiter une dénutrition sévère chaque fois que l’alimentation orale ou entérale est insuffisante ou impossible.
d2.2. Indications
Le recours à la NP résulte des contre-indications, de l’intolérance et/ou de l’échec de la nutrition entérale (NE) [49]. Elle devrait être réservée aux trois situations suivantes [50] :
Malabsorption sévère anatomique (grêle court < 150 cm) ou fonctionnelle (entéropathie sévère) ;
Occlusion intestinale aiguë ou chronique ; Echec d’une nutrition entérale bien conduite.
En cancérologie, l’indication d’une NA est envisagée dans trois situations : la période périopératoire, au cours des traitements par radiothérapie et/ou chimiothérapie et en phase palliative. En période périopératoire, les indications sont définies par la conférence de consensus [51].Au cours des traitements par radiothérapie et/ou chimiothérapie, le bénéfice de la NA en termes de tolérance des traitements, de morbidité et de mortalité n’est pas établi [52].
La NA au cours de la chimiothérapie a le plus souvent un effet favorable sur les paramètres nutritionnels cliniques ou biologiques. Une NA peut être envisagée :
si la dénutrition est sévère avec risque de compromettre les chances de mener à bien un traitement efficace [53].
chez les patients peu ou non dénutris, si une toxicité prolongée des traitements est attendue, lorsque l’alimentation orale est insuffisante au-delà de 7 à 10 jours, [54] notamment dans les complications aiguës de la radiothérapie de grade 3 ou 4 ;
si la dégradation de l’état nutritionnel peut engager le pronostic vital [54].
Chez les patients dénutris et soumis à des traitements très agressifs, les bénéfices et les risques iatrogènes doivent être pesés. La NE a la même efficacité que la NP et est toujours privilégiée en raison de son caractère physiologique, de sa morbidité plus faible et de son moindre coût. En pratique, la toxicité digestive des traitements, les localisations tumorales digestives ou les éventuelles dérivations digestives sont les facteurs habituels limitant l’utilisation de la voie entérale [54].
d2.3. Contre-indications
- Si la NE est possible ou bientôt possible