2. La population étudiée
4. Analyse statistique
C. RESULTATS
1. L’enquête auprès des patients
a. Taux de réponses
159 patients répondant aux critères de l’étude ont été interrogés. Le taux de réponse est de 95% avec 154 questionnaires remplis. 5 patients étaient exclus à cause de difficultés de communication et de la fatigue.
b. Caractéristiques sociodémographiques des patients
La population enquêtée se composait de 65,6 % des femmes et de 34,4 % des hommes, le sexe féminin a été ainsi majoritairement représenté dans notre série avec un sex ratio H/F à 0,52. L’âge moyen était de 53,32 ans±12,67 ans avec des extrêmes allant de 21 à 80 ans. 23,3 % étaient en activité professionnelle, 68,9% de notre échantillon étaient mariés. Dans 93,2 % des cas les patients étaient d’origine urbaine. 85,6% étaient des RAMEDistes et 43,8% étaient analphabètes.
La description sociodémographique des patients est présentée au tableau IX.
Tableau IX.Caractéristiques sociodémographiques des patients
Variables %
Age (ans) Moyenne : 53, 32 Ecart-type : 12,67
Sexe Masculin Féminin 34,4% 65,6% Provenance Rabat Moins de 100 km de Rabat Plus de 100 km de Rabat 51,1% 20% 28,9%
Lieu de résidence Urbain
Rural
93,2% 6,8%
Niveau d’instruction Analphabète Ecole coranique Primaire Secondaire Supérieur 43,8% 7,9% 9% 19,1% 20,2%
Situation matrimoniale Célibataire Marié (e) Veuf (ve) Divorcé(e) 14,4% 68,9% 12,2% 4,4%
Activité professionnelle Oui Non
23,3% 76,7%
Parmi les 154 patients, nous avons remarqué que la tranche d’âge la plus touchée par le cancer chez les femmes oscille entre 46 et 60 ans avec 41%, puis les 31-45 ans avec 27 %, les 61-75 ans avec 20 %, suivie par la tranche d’âge 21-30 ans avec 10 %. Les personnes âgées qui ont plus de 75 ans représentent 2 % des cas.
Chez les hommes, Le cancer semblait fréquent chez les patients âgés de 46-60ans avec 38%, de 61 à 75 ans avec 27% et de 31-45 ans avec 20%. Par contre il semblait rare chez les personnes âgées de 21 à 30ans et plus de 75 ans.
La répartition des patients selon les tranches d’âges et le sexe est représentée dans la figure 4.
Figure 4. Répartition des patients touchés par le cancer à l’INO selon le sexe et la tranche
c. Caractéristiques cliniques des patients Antécédents/ comorbidité
Des antécédents personnels étaient présents chez 41,5 % de notre population. Les comorbidités cardiovasculaires (58,5 %), le diabète (13,4 %), l’hyperthyroïdie (12,2%) étaient les plus fréquentes. La fréquence de l'hypertension artérielle était plus importante chez les sujets de 65 ans et plus.
Localisation de la tumeur
Au total, 20 localisations cancéreuses ont été recensées. Les patients atteints d’un cancer du sein, cancer gastrique ou du cancer du poumon et du cancer colorectal représentent près des trois quarts de la population étudiée.
La répartition des patients de notre étude selon la localisation de la tumeur est représentée dans la figure 5.
34,40% 7,80% 25,60% 1,10% 3,30% 1,10% 2,20% 7,80%
Evolution de la maladie
Parmi les 154 patients atteints de cancer, 44 % des cas ont développé des métastases dans un délai médian de 66 mois. 56 % des patients avaient des tumeurs localisées.
Traitement en cours
Dans 58,9 % des cas, les patients atteints du cancer étaient sous chimiothérapie, (13,3 %) sous hormonothérapie, (11,1%) sous radiothérapie associée à la chimiothérapie, (10%) en chirurgie, (4,4%) sous radiothérapie seule, et (2,2%) en soins palliatifs (centre de la douleur).
La répartition de notre population selon le type du traitement en cours est représentée dans la figure 6.
d. Hygiène de vie des patients
Tabagisme et consommation d’alcool
Le pourcentage des patients poursuivant le tabagisme pendant le traitement anticancéreux était de 9,1%, la consommation d’alcool était observée chez 3,4 % des cas.
Pratique d’une activité physique
L'enquête a permis de montrer que 32,9 % des personnes interrogées pratiquaient une activité physique au cours de leur maladie, contre 13% qui l'ont arrêté après le diagnostic et 54% qui ne l’ont jamais pratiqué. L’activité physique la plus citée était la marche (78%).L’arrêt de l’activité physique après le diagnostic était dû à la fatigue, liée notamment aux chimiothérapies (51%), suivie du manque de courage (41%) et des douleurs (8%).
e. Informations thérapeutiques et nutritionnelles des patients
Information des patients sur les problèmes nutritionnels causés par le cancer
La première question du questionnaire a révélé que les patients avaient une mauvaise connaissance des problèmes nutritionnels causés par la maladie avec un taux élevé de 73,9%.Uniquement 26,1% des patients affirmaient avoir reçu ces informations. La principale source d’information était le médecin traitant
Figure 7. Sources d’information sur les problèmes nutritionnels causés par le cancer
Information des patients sur les effets indésirables du traitement anticancéreux
52,3% des patients en cours de traitement n’ont jamais été informé des effets indésirables du traitement anticancéreux .Le reste des patients (47,7%) ont déclaré, avoir reçu cette information par leur médecin au cours de la consultation initiale.
Conseils concernant le régime alimentaire des patients atteints de cancer
Des conseils sur le régime alimentaire adapté à l’état de santé ont été dispensés à 39,1% des patients cancéreux interrogés. Une grande partie des patients (60,9%) ont déclaré ne pas avoir reçu ces conseils et qu’aucune information préalable sur leurs régimes alimentaires ne leur a été fournie.
Suivi des patients par un nutritionniste
Notre étude révèle que 85,5% des patients interrogés n’ont bénéficié d’aucun suivi nutritionnel. Parmi eux, 14,5% ont été vus par un nutritionniste et ceci sous la demande du médecin traitant au moins une fois durant leur parcours de soins (soit lors d’une consultation initiale, consultation post-chirurgicale, per-chimiothérapique ou per-radiothérapique).
f. Habitudes alimentaires des patients Suivi d’un régime alimentaire
Plus de la moitié des patients (61,9%) suivaient un régime alimentaire, dont 72,6 % écartaient les viandes, 61,6% les produits laitiers, 11% les œufs, 4,1% le poisson et 41,1% évitaient d’autres aliments (charcuteries, conserves, fritures, sucreries…).
La répartition des aliments écartés par nos patients est représentée dans la figure 8.
Causes de la baisse de prise alimentaire
Plusieurs causes de la baisse de prise alimentaire ont été citées par nos patients, les plus fréquentes étaient la perte d’appétit (81,4%) et la perte de goût ( 42,9%) , (27,1% ) des nausées et mal à avaler , suivies de la perte d’odorat ( 18,6 %) et des vomissements (15,7%), des douleurs abdominales (11,4 % ) et (17 %) des autres causes.
Les causes de la baisse de prise alimentaire sont représentées dans la figure 9.
Prise de plantes médicinales
Nos résultats ont montré que 43,9 % des patients utilisaient des plantes médicinales en concomitance des traitements .Les consommateurs des PM était majoritairement des femmes (75 %), dont 82 % sont des analphabètes.
La répartition des consommateurs des PM selon le sexe est représentée dans la figure 10.
Parmi les 43,9% des consommateurs ,77.8 % disent avoir recours aux plantes médicinales pour les aider à supporter les traitements anticancéreux.
- 61,5% patients les utilisent pour diminuer les nausées et les vomissements,
- 28,2% patients dans le but de les traiter,
- 58,1% patients pour renforcer leurs immunités, - 55,6% patients pour diminuer leur fatigue, - 22,3% patients pour soulager la douleur morale, - -11 % patients pour améliorer le sommeil
Certains patients (2%) ont évoqué d’autres buts comme éliminer de leur corps les autres traitements, ou même tuer les cellules cancéreuses.
g. Etat nutritionnel des patients et stratégie de sa prise en charge nutritionnelle
Evaluation de l’état nutritionnel
L'état nutritionnel des patients a été apprécié de manière objective par la méthode de l'indice de masse corporelle.
L'indice de masse corporelle a été calculé pour chaque patient selon la formule :
IMC = [poids réel au moment du suivi (kg)] / [taille2 (m)]
Ainsi, L'évaluation objective de l'état nutritionnel des patients a montré que 43,6% des patients étaient dénutris ou à risque de dénutrition dont 26,4% des patients avec un IMC compris entre 16 à 16,99 Kg.m-2, seuil de dénutrition modérée et 17,2% présentait un IMC inférieur à 16,5 kg.m-2, seuil de dénutrition sévère. Les autres patients (56,3 %) se sont révélés non dénutris selon le seuil de l’IMC normale (entre 18,5 à 24,9Kg.m-2).
La répartition de l’état nutritionnel des patients est représentée dans la figure 12.
Perte du poids depuis le début de la maladie ou au cours du traitement anticancéreux
69.7% des malades affirmaient avoir perdu du poids depuis le début de leur maladie et 30,3 % affirmaient avoir perdu du poids au cours du traitement (moyenne 2,5 kg).
Type de support nutritionnel
L'évaluation que nous avons effectuée chez nos patients a montré que 18 % des patients ont reçu une supplémentation orale, 11,2% ont reçu des conseils diététiques et 15,7% des patients bénéficiaient d'une nutrition parentérale artificielle, en revanche plus de la moitié n'avaient aucune prescription nutritionnelle 50,6%.
Figure 14. Répartition des patients selon le type de support nutritionnel
Supplémentation orale
La supplémentation orale a été observée chez 18% des cas dont la fréquence et la durée différent d’un patient à un autre allant d’une semaine à 3 mois.
Nutrition entérale
Parmi les 15,7 % des patients sous nutrition artificielle, la nutrition entérale a été prescrite chez 23.1 % des cas, notamment chez les patients atteints des cancers ORL, et digestifs.
La NE par sondes nasogastriques était la voie d’abord la plus observée. Nutrition parentérale
Les patients sous nutrition parentérale étaient principalement hospitalisés dans les services de chirurgie (46 %), de réanimation (18 %), de soins palliatifs (15 %) et de radio-chimiothérapie concomitante (RCC) (2%).
Dans notre étude, 66,7 % patients ont été sous nutrition parentérale de très courte durée (5 à 6 jours) en complément de la voie orale et 33,3 % des patients chez qui la NP a été exclusive. La durée médiane de la nutrition parentérale a été de 22 jours (extrêmes 6 à 44 j).
Parmi les poches de nutrition parentérale utilisées, 2 types de poches était citées 84 % tricompartimentées et 16 % bicompartimentées, 46,1 % patients ont eu des apports caloriques adaptés aux besoins, chez les autres patients (53,9%) ces apport caloriques ne l’était pas et ont présentés une hyperglycémie chez la majorité des cas.
h. Besoins et recommandations proposées par les patients
Nous avons voulu savoir si les patients trouvaient toujours des réponses à leurs questions et aussi les causes de l’absence de réponse. Pour cela, nous avons suggéré aux patients trois propositions de causes. Il apparaît que 61,5% des patients interrogés ne posaient pas de questions à leur médecin traitant ou pharmacien, 33,3% posaient des questions mais ces derniers n’avaient pas le temps pour les répondre et 5,1% posaient des questions mais le médecin ou pharmacien ne connaissait pas la réponse.
Trouvez-vous toujours des réponses à vos questions ?
Vous ne posez pas de questions à votre médecin ou pharmacien 61,5% Vous posez des questions, mais le médecin ou pharmacien n'a pas le temps
pour vous répondre
33,3%
Vous posez des questions, mais le médecin ou le pharmacien ne sait pas la réponse
Nous avons demandé également aux patients s’ils avaient des questions particulières à demander aux professionnels de santé. 78% des patients ont répondu avoir des questions contre 22% des patients.
Figure 16. Répartition des patients selon leur besoin informationnel
Un certain besoin informationnel a été révélé par ces patients et concernent :
- Les traitements, le déroulement des soins et surtout leurs effets secondaires
- L’alimentation au cours des traitements et les aliments à privilégier ou à éviter durant cette période
On a également recensé un besoin de certains patients de temps à consacrer par l’équipe soignante à répondre à leurs questions.
Ainsi, Le besoin d’information sur la nutrition était le besoin le plus demandé.
Toutefois, des recommandations ont été proposées par nos malades, on cite :
- Visite de la nutritionniste aux salles d’administration de chimiothérapie au moins 1 fois par mois
- Distribution des fiches et de livret avec des photos sur les aliments à éviter.
- Organisation des séances d’écoute et de partage d’expérience sur le cancer et comment éviter les effets indésirables avec présence d’un coach.
- Dépistage précoce de la dénutrition par pesée du poids à chaque séance.
2.
L’enquête auprès des professionnels de santé
a. Caractéristiques des répondants
A l’issue de cette enquête, 28 médecins de l’Institut National de Rabat ont répondu au questionnaire.
Statut des professionnels de santé interrogés
Dans l’effectif de médecins répondeurs, 36% sont des médecins oncologues, 29 % des médecins résidents, 18% des chirurgiens et 17% sont des médecins réanimateurs.
Ancienneté au sein de la profession médicale
La répartition des soignants en fonction de leur ancienneté dans la fonction médicale est représentée dans la figure 15
Figure 18. Répartition des médecins selon les années d’expériences
Répartition selon le service
Parmi les médecins sollicités, 52 % exercent au service d’oncologie médicale, 24 % en réanimation ,16% au service de chirurgie ,4% à l’hôpital du jour et 4 % en soins palliatifs.
Figure 19. Répartition des médecins interrogés selon les services
b. Appréciation de l’état de dénutrition des patients Estimation des patients dénutris
Selon les 28 médecins, nous avons remarqué que les intervalles de dénutrition les plus estimés étaient entre 30 et 40 % et entre 50 et 60% avec un même pourcentage 25,9%, puis les 60-70% et 40-50 % avec 11,1 %, les 20-30% et 10-20% et < 10% avec 7,4 %, suivie par les intervalles 80-90% et 70-80 % dans des 3,7% cas.
Tableau X .Estimations des patients dénutris par les médecins
Intervalle
%
< 10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 >90
% 7,40 7,40 7,40 25,90 11,10 25,90 11,10 3,70 3,70 0
Estimation des patients sous nutrition entérale
40,7% des médecins interrogés estiment un intervalle de <10% des patients sous nutrition entérale, quant aux autres, les intervalles se repartisse comme suit : 18,5% pour l’intervalle de 20-30% , 11,1 % pour l’intervalle de 10-20% et 7,4% pour les intervalles 30-40 % , 40-50% 70-80% et 80-90%.
Tableau XI. Estimation des patients sous nutrition entérale par les médecins
Intervalle
%
< 10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 >90
% 40.7 11,10 18,50 7,40 7,40 0 0 7,40 7,40 0
Estimation des patients sous nutrition parentérale
37% des professionnels de santé estiment que le nombre des patients sous nutrition parentérale est < 10% , suivi par l’intervalle de 20-30% avec 22,2%, puis 10-20% et 40-50% avec 14,8% et enfin 30-40% avec un intervalle de 11,1%.
Tableau XII. Estimation des patients sous nutrition parentérale par les médecins
Intervalle
%
< 10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 >90
% 37 14,80 22,20 11,10 14,80 0 0 0 0 0
Evaluation nutritionnelle des patients
Evaluation nutritionnelle Pourcentage
Réalisée à l’entrée dans le service 38,1%
Réalisée au cours de l’hospitalisation 13%
Utilisation d’un outil de dépistage 9,8%
Les évaluations nutritionnelles sont réalisées assez rarement que ce soit à l’entrée des patients ou au cours d’hospitalisation. Les outils d’aide de dépistage de la dénutrition sont rarement utilisés.
c. Pratique clinique
brachiale (45%) ou demandent le dosage de la transthyrétine (30%) ou le calcul du bilan azoté .Enfin quelques médecins (15%) pensent à demander aux patients s’ils ont perdu du poids récemment ou si leurs habitudes alimentaires ont été modifiées.
Figure 20. Techniques de dépistage de la dénutrition
Prescription de la NP
Indications de la prescription
La prescription de la nutrition parentérale apparaît dans notre échantillon être une prescription pas très courante. L’impossibilité de l’alimentation orale ou entérale est l’indication la plus citée par les médecins (63,6%), suivie des cancers ORL et digestifs (22,7 %) , puis viennent la chirurgie (18 %) , mucites post chirurgicales ( 13,6%) , AEG ( 9,09%) et enfin les pathologies respiratoires et neurologiques ( 4,5%).
Figure 21. Indications de la prescription de la nutrition parentérale
Durée de prescription
On note que la durée de prescription par les professionnels de santé était temporaire chez 95 % et définitive chez 5%.
d. Avis des professionnels de santé sur la préparation extemporanée de la nutrition parentérale « à la carte »
Seulement 44,4% des médecins voient que les mélanges industriels satisfaient les besoins des patients contre 55,6% des médecins qui pensent que les besoins des patients ne sont pas assurés par les mélanges industriels.
Les poches de nutrition parentérale déclarées par les médecins répondant se répartissent en poches multicompartimentées dans la majorité des cas (74,1%) , suivie des poches bicompartimentées (18,5%) et en poches monocompartimentées avec un pourcentage de 7,4%.
Nous avons voulu recenser l’avis des médecins sur l’initiation d’un projet de préparation de la nutrition parentérale au sein de l’Institut National d’Oncologie de Rabat.
Il apparaît que 63,6% des médecins interrogés étaient d’avis favorable, 27,3 % étaient sans avis et seulement 9,1% des médecins étaient d’avis défavorable.
e. Identification d’obstacles compromettant l’initiation d’un projet de la préparation extemporanée de la nutrition parentérale
Parmi les 28 médecins interrogés , 14 médecins ont identifié des obstacles liés à la mise en place d’une unité destinée à cette préparation .Le problème du manque de moyens financiers et humains a été soulevé fréquemment ( 57,14%). Le manque de formation à ce genre de préparation constitue également un obstacle de taille d’après (23,2 %) des médecins .Le risque élevé d’infection et de complications surtout dans le contexte marocain a été évoqué par (14,2%) des médecins. Enfin, le respect des conditions d’asepsie que demande ce type de préparation (5,4%).