II. 6. 4. 1. Neonatal toxic shock syndrome-like exanthematous disease
Le Neonatal toxic shock syndrome-like exanthematous disease (NTED) est une pathologie toxinique qui a été décrite pour la première fois en 1992, lorsqu’un grand nombre de nouveau-nés japonais ont présenté au cours de leur première semaine de vie une pathologie associant fièvre, exanthème mais sans choc ni desquamation (Figure 50) (Takahashi 2003).
Ces enfants étaient colonisés par un clone SARM hospitalier porteur du gène codant la toxine TSST-1. La production de TSST-1 a été prouvée par mise en évidence de la signature de TSST-1 in vivo (voir chapitre II. 8. 4.) (Takahashi 2003). Cette pathologie est plutôt de bon pronostic. Toutefois, certains auteurs proposent une antibiothérapie ayant un effet anti-toxinique (voir paragraphe II. 9. 2.). Il existe un risque de dissémination de la souche et d’épidémie dans les services de soins (Takahashi 2003).
Figure 50. Exanthème généralisé au cours du
II. 6. 4. 2. Syndrome d’exfoliation généralisée
Le syndrome d’exfoliation généralisée, ou syndrome de Ritter, est un syndrome touchant surtout le nouveau-né et l’enfant de moins de 5 ans. Il est provoqué par les toxines épidermolytiques ETA et ETB, et plus particulièrement l’ETB. La production de ces toxines survient à partir d’un isolat colonisant (au niveau des narines ou de l’ombilic) ou infectant (pneumopathie, ostéomyélite, etc.) l’hôte (Ladhani 2001; Stanley and Amagai 2006). Le syndrome clinique associe de la fièvre et des macules initialement limitées au pourtour des yeux, des narines et des lèvres rapidement suivie par une éruption scarlatiniforme généralisée prédominante au niveau des plis. En 24-48h, des lésions bulleuses avec décollement de la peau apparaissent. De grandes surfaces de peau peuvent être touchées donnant un aspect « ébouillanté » à l’enfant (Figure 51).
Il n’existe pas de lésion muqueuse. Le signe de Nikolsky est positif et d’un point de vue anatomopathologique, du fait de la répartition des différentes desmogléines, seule la couche superficielle de l’épiderme (stratum granulosum) est atteinte. (Figure 52)
Figure 51. Décollement bulleux au cours d’un syndrome
d’exfoliation généralisé chez un enfant de deux ans, trois jours après le début des premiers signes cliniques (fièvre et éruption érythémateuse). D’après Ladhani 2001.
Figure 52. A, répartition des différentes desmogléines au niveau de l’épiderme. B, formation de
lésions bulleuses au niveau de l’épiderme (par production systémique d’exfoliatine) ou le clivage de la desmogléine-1 n’est pas compensé par les autres desmogléines (principalement au niveau du stratum granulosum). Adapté de Ladhani 2001; Stanley and Amagai 2006.
L’absence de lésion muqueuse (le clivage de la desmogléine-1 est compensée par les autres desmogléines au niveau des muqueuses), les localisations intra-épidermiques du clivage et l’absence de nécrose en anatomopathologie différencie ce syndrome du syndrome de Lyell. La mortalité, qui dépend de la surface de peau lésée, est de l’ordre de 5%. Bien que le syndrome d’exfoliation généralisé soit considéré comme une spécificité pédiatrique, quelques cas ont été décrits chez l’adulte. Il s’agissait de patients immunodéprimés (éthylisme chronique, infection par le VIH, néoplasie) et/ou insuffisants rénaux (l’insuffisance rénale favoriserait l’accumulation des exfoliatines par défaut de clearance). L’association à une pneumopathie et/ou une bactériémie est fréquente chez l’adulte et le taux de mortalité est beaucoup plus élevé (entre 40% et 60%) (Mockenhaupt, Idzko et al. 2005). Certaines souches de SARM communautaires ont acquis le gène codant ETA et ont été isolées au Japon et en Suisse (respectivement en 2002 et 2004) à partir de lésion d’impétigo bulleux, qui est une forme mineure et localisée du syndrome d’exfoliation (Yamaguchi, Yokota et al. 2002; Liassine, Auckenthaler et al. 2004).
Aucun cas de syndrome d’exfoliation associé à un SARM communautaire n’a été rapporté à ce jour. Le traitement du syndrome d’exfoliation est avant tout symptomatique associé à une antibiothérapie conventionnelle pour éradiquer le foyer de l’infection. Des épidémies ont été décrites dans des services de néonatologie, imposant des mesures d’isolement (Ladhani 2001; Stanley and Amagai 2006).
II. 6. 4. 3. Ostéomyélite
L’ostéomyélite est une infection osseuse de l’enfant d’origine hématogène qui touche surtout la médullaire de la métaphyse des os longs. Du fait de la présence du cartilage de croissance, la vascularisation épiphysaire et métaphysaire est distincte alors que la métaphyse est plus susceptible aux greffes bactériennes du fait du moindre nombre de cellules réticulo-endothéliales et du ralentissement du flux circulatoire. S. aureus est le premier agent pathogène responsable d’ostéomyélite chez l’enfant. Dans la majorité des cas, l’ostéomyélite à S. aureus de l’enfant est liée à un isolat sensible à la méticilline, touche la partie proximale du tibia ou le fémur, est isolée, et guérie sans séquelle avec un traitement antibiotique adapté. Les ostéomyélites à S. aureus producteur de PVL sont en augmentation croissante et de même, la proportion des ostéomyélites de l’enfant liée à des isolats résistants à la méticilline augmente (4% en 2000 puis 40% en 2004 à l’Hôpital de Memphis), du fait de la diffusion des clones SARM communautaires (Dohin, Gillet et al. 2001; Arnold, Elias et al. 2006). Lorsque l’isolat produit la PVL, l’infection est localement plus grave car significativement plus souvent associée à une atteinte extensive de l’os, à un abcès sous-périosté ou intra-médullaire, à une extension aux tissus mous adjacents, à une myosite, une pyomyosite ou à une fasciite nécrosante (Figure 53) (Dohin, Gillet et al. 2001; Arnold, Elias et al. 2006).
Figure 53. Ostéomyélite du tibia à S. aureus sensible à la méticilline producteur de PVL chez un
patient de 12 ans. Cliniquement, un abcès était palpable à la face interne du tibia. A l’IRM (sans puis avec injection de gadolinium), il existait une atteinte osseuse extensive, un abcès sous-périosté et une extension aux tissus mous adjacents avec une pyomyosite. (Avec la permission du Docteur Bruno Dohin, Service de Chirurgie Pédiatrique, Pavillon T bis, Hôpital Edouard Herriot, Lyon) Dohin, Gillet et al. 2001.
Les ostéomyélites à S. aureus producteur de PVL sont aussi plus grave d’un point de vue général, car elles sont également significativement associées à la survenue d’un sepsis sévère ou d’un choc septique. Une thrombophlébite septique serait de plus, plus souvent retrouvée et favoriserait les formes sévères et les localisations à distance (Dohin, Gillet et al. 2001; Gonzalez, Martinez-Aguilar et al. 2005). Enfin, l’infection à SARM communautaire fragiliserait l’os atteint et pourrait entraîner une fracture pathologique pouvant survenir des mois après l’infection (Gelfand, Cleveland et al. 2006). Les ostéomyélites de l’enfant nécessitent une antibiothérapie conventionnelle, à laquelle il est conseillé d’associée la clindamycine lorsque la PVL est en cause (Martinez-Aguilar, Hammerman et al. 2003). Le drainage chirurgical est plus souvent nécessaire lorsque l’isolat produit la PVL et il doit être répété pour
permettre l’exérèse de tissu nécrotique pour améliorer la symptomatologie clinique et espérer la guérison (Dohin, Gillet et al. 2001; Arnold, Elias et al. 2006).
II. 6. 4. 4. Infections disséminées à S. aureus de l’enfant
Hieber et al. ont décrits en 1977 la maladie disséminée à staphylocoque chez l’enfant. Cette infection, mortelle dans 13 à 27% des cas survient surtout chez les enfants agés de cinq à 15 ans (Hieber, Nelson et al. 1977). Elle se définit comme étant une infection à S. aureus avec au moins deux sites anatomiques atteints et isolement de la bactérie dans les hémocultures et/ou un des sites infectés. La constitution de thrombophébites septiques pourrait jouer un rôle crucial dans la physiopathologie de cette infection (Gorenstein, Gross et al. 2000). La PVL est un facteur de virulence pouvant être déterminant dans les infections disséminées de l’enfant. La diffusion des clones SARM communautaires est responsable d’une augmentation de l’incidence des infections sévères à S. aureus chez l’enfant, laissant présagé un rôle direct de la PVL dans la gravité de ces infections (Gonzalez, Martinez-Aguilar et al. 2005). Le syndrome de Waterhouse-Friderichsen, surtout décrit chez l’enfant avec les infections disséminées à Neisseria meningitidis, est caractérisé par une CIVD associée à une nécrose hémorragique des surrénales. Récemment, trois cas fatals liés à des isolats producteurs de PVL, dont deux correspondaient à un clone SARM communautaire ont été recensés à Chicago (Figure 54) (Adem, Montgomery et al. 2005).
Figure 54. Lésions cutanées à type de rash pétéchial associé à une nécrose cutanée (à gauche) chez
un enfant de 17 mois qui a présenté une CIVD avec nécrose hémorragique des surrénales (à droite) au cours d’une infection à SARM communautaire. D’après Adem, Montgomery et al. 2005.
Associé à l’antibiothérapie conventionnelle, il est proposé d’associer des antibiotiques inhibant la production de PVL lorsqu’elle est associée (Adem, Montgomery et al. 2005).
II. 6. 5. Bilan sur l’état des lieux des connaissances concernant