Nous avons identifié sur chacune des deux courbes ROC de la CRP J4 et du rapport CRP J4/J2 les points qui étaient proches de 1 (maximum de l’indice de Youden). (figures 4 et 5 ) :
● CRP J4:
Pour la CRP mesurée à J4, le premier point proche de 1 est situé à une valeur seuil de 151 mg/l. Pour cette valeur seuil en se basant sur le tableau de contingences, nous avons obtenu une sensibilité de 86,6%, une spécificité de 64,2%, une VPN de 96,4% et une VPP de 30,2%. (Tableau XIII) Le deuxième point été situé à une valeur seuil de 173 mg/l. A ce niveau de CRP à J4, on a obtenu une sensibilité de 80%, une spécificité de 75%, une VPN de 95,4% et une VPP de 36,6%. (Tableau XIV)
Tableau XIII: Tableau de contingences de la CRP J4 à la valeur seuil 151 mg/l : premier
point proche de 1 (maximum indice de Youden)
Critères des centres de contrôle et prévention des maladie pour les infections intra-péritonéales PO
CRP J4 (mg/l) FA présente FA absente Total
> 151 13 30 43
<151 2 54 56
38
Tableau XIV: Tableau de contingences de la CRP J4 à la valeur seuil 173 mg/l :
deuxième point proche de 1 (maximum indice de Youden)
Critères des centres de contrôle et prévention des maladie pour les infections intra-péritonéales PO
CRP J4 (mg/l) FA présente FA absente Total
> 173 12 21 33
<173 3 63 66
Total 15 84 99
Figure 3 : Courbe ROC de la CRP J4 pour la détection précoce
39 ● Rapport CRP J4/J2:
Pour le rapport CRP J4/J2, le premier point proche de 1 été est situé à une valeur seuil de 0,74. (figure 4) Pour cette valeur seuil, nous avons obtenu une sensibilité de 84,6%, une spécificité de 74 %, une VPN de 96,4% et une VPP de 36,6%. (Tableau XV). Le deuxième point proche de 1 été situé à une valeur seuil de 0,8. A ce niveau, nous avons obtenu une sensibilité de 76,9%, une spécificité de 78%, une VPN de 95% et une VPP de 38,4%. (Tableau XVI)
Tableau XV: Tableau de contingences de la CRP J4/J2 à la valeur seuil 0,74 :
premier point proche de 1 (maximum indice de Youden)
Critères des centres de contrôle et prévention des maladies pour les infections intra-péritonéales PO
Rapport CRP J4/J2 FA présente FA absente Total
> 0,74 11 19 30
< 0,74 2 54 56
Total 13 73 86
Tableau XVI : Tableau de contingences de la CRP J4/J2 à la valeur seuil 1,02 :
deuxième point point proche de 1 (maximum indice de Youden)
Critères des centres de contrôle et prévention des maladies pour les infections intra-péritonéales PO
Rapport CRP J4/J2 FA présente FA absente Total
> 0,80 10 16 26
< 0,80 3 57 60
40
Figure 4 : Courbe ROC du rapport CRP J4/J2 pour la détection précoce de fistules
41
La sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positive et négative de la CRP J4 et du rapport CRP J4/J2 de chacunes des valeurs seuils sus-citées sont rapportés au niveau du (tableau XVII). Les deux valeurs seuils optimales pour la CRP J4 et le rapport CRP J4/J2 étaient 151 mg/l et 0,8 respectivement.
Tableau XVII: Sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative de la CRP J4 et du rapport CRP J4/J2 pour chacunes des deux valeurs seuils proches de 1
CRP J4: (n=99) Rapport J4/J2: (n=86) Seuil 151 mg/l 173 mg/l 0.74 0,80 Sensibilité 86,6 % 80 % 84,6 % 76,9 % Spécificité 64,2 % 75 % 74 % 78 % VPP 30,2 % 36,6 % 36,6 % 38,4 % VPN 96,4 % 95,4 % 96,4 % 95 %
42
43
L’un des principaux problèmes rencontrés dans la littérature traitant les fistules anastomotiques est le choix d’une définition adéquate. La majorité des études prennent en considération uniquement les FA cliniques. Nous avons adopté la définition proposée par une institution internationale pour éviter les biais d’interprétation individuelle de la définition. Nous avons enregistré un taux de fistules anastomotiques de 14,5%, une mortalité de 1,8%. Ce qui est compatible avec les données de la littérature,(2)(3) et rendant par ce fait la fistule anastomotique la complication la plus redoutée après chirurgie colorectale élective.
Il ressort clairement de nos données lors de la comparaison des patients avec un parcours postopératoire simple et ceux qui ont développés une fistule anastomotique, que l’ampleur de la réponse inflammatoire postopératoire exprimée dans notre étude par la CRP, été associée au développement de fistule anastomotique. Nos résultats montrent, qu’il n’y avait pas une différence statiquement significative entre les valeurs sériques de la CRP mesurée à J2 postopératoire chez ces deux groupes de patients avec et sans fistule anastomotique. Par opposition, les valeurs sériques de la CRP mesurée à J4 postopératoire étaient significativement plus élevées chez le groupe de patients présentant une fistule anastomotique, par rapport au groupe de patients qui sont indemnes. La même remarque a été faite concernant le rapport de la CRP J4/J2, il a été plus élevé chez le groupe de patients présentant une fistule anastomotique par rapport au groupe de patients avec un parcours postopératoire simple. les valeurs médianes de ces deux paramètres étaient respectivement 285 mg/l vs 120 mg/l et 0,9 vs 0,6 chez les deux groupes de patients avec et sans fistule anastomotique.
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Ceci est conforme avec les résultats obtenus par quelques auteurs qui ont adopté une surveillance prospective de la CRP après chirurgie colorectale élective et qui rapportent que le pic de la CRP se situe entre le deuxième et troisième jour postopératoire et que la CRP ne devient discriminatoire qu’à partir du troisième jour postopératoire. Ce qui correspond théoriquement au jour autour duquel la réponse inflammatoire commence à se résoudre. Selon ces mêmes auteurs la CRP devient discriminatoire à partir du troisième jour postopératoire mais n’atteint un niveau de sensibilité et de spécificité utile sur le plan clinique qu’à partir du quatrième jour postopératoire.(12)(7,21)
Conforméments aux études précédentes, la CRP a une bonne précision diagnostique pour la détection précoce de fistule anastomotique après chirurgie colorectale élective. Dans notre étude la meilleure précision diagnostique pour la prédiction de fistule anastomotique a été obtenue par la CRP mesurée à J4 postopératoire, suivie du rapport CRP J4 / J2 (l’air sous la courbe ROC obtenu par ces deux paramètres a été 0,870 et 0,827 respectivement). La différence constatée (mais qui reste du même rang) dans la précision diagnostique entre ces deux tests, peut être expliquée par l’existence d’une différence dans le nombre de patients ainsi que dans la prévalence de fistule anastomotique enregistrée (15/99 vs 13/86) pour chacun des deux sous-groupes de patients. (Ceux disposant d’une mesure de la CRP à J4 postopératoire et ceux chez qui le calcul du rapport CRP J4/J2 été possible). Par opposition, la précision diagnostique de la CRP mesurée à J2 été seulement de 65,3%.
45
Les niveaux de sensibilité et spécificité obtenues par la CRP mesurée à J4 postopératoire étaient comparables à ceux rapportés dans la littérature. (Tableau XVIII) Les valeurs seuils pour ce quatrième jour postopératoire varient entre 180 mg/l et 123 mg/l. Toutefois toute comparaison avec ces différentes études doit se faire avec prudence, compte-tenu de l’absence de consensus au niveau de la définition de fistule anastomotique, l’existence d’une différence au niveau du nombre de patients, du calendrier de mesure postopératoire de la CRP ainsi que les prévalences de fistule anastomotique enregistrés pour chaque série.
Tableau XVIII: comparaison des valeurs seuils de la CRP mesurée à J4 rapportées
dans la littérature pour la prédiction de complications septiques postopératoires
Etude C / R Nbre
patients JPO
Seuil
(mg/l) Complications Analyse du seuil de la CRP
complications septiques FA Se (%) Sp (%) Se (%) Sp (%) Mik C,R 724 4 180 FA 75 91 Cette étude C,R 110 4 151 FA 86,6 64,2
Mackay C,R 150 4 145 toutes les
infections
54 84
Welsch R 383 4 140 toutes les
infections 82 50
Ortega-Deballon C,R 133 4 125 FA 82 64,4
Waterland C,R 727 4 123 FA 94 60
Warschkow C,R 1187 4 123 toutes les
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Dans notre étude, les deux paramètres CRP J4 et le rapport de la CRP J4/J2 avaient des niveaux comparables de sensibilité et valeur négative. Cependant, les niveaux de la spécificité et de la valeur prédictive positive étaient bien plus supérieures pour le rapport CRP J4/J2 que la CRP mesurée à J4 postopératoire. Ce qui rejoint les observations faite par Domínguez-Comesaña et al(22), qui avaient étudié la cinétique de la CRP entre le premier et le troisième jour postopératoire (CRP J3/J1), ainsi que la cinétique de la CRP entre le deuxième et le troisième jour postopératoire (CRP J3/J2) après chirurgie colorectale pour cancer chez une série de 120 patients. Domínguez-Comesaña et al, ont conclu que le rapport entre les taux sériques de la CRP J3/J2 était significativement associé à l’apparence d’infection intra-abdominales postopératoires (les ratios CRP J3/J2 étaient significativement plus élevées chez le groupe présentant une infection intra-abdominale postopératoire par rapport au groupe qui en sont indemnes, la valeur médiane du rapport CRP J3/J1 été 1,07 et 0,75 respectivement pour les deux groupes de patients) et que la valeur prédictive positive de ce rapport CRP J3/2 été plus grande que celle obtenue par les valeurs isolées de la CRP et la PCT. Nous avons comparé nos données et résultats avec ceux de Domínguez-Comesaña au niveau des tableaux suivants:
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Tableau XIX: (A) comparaison des données et résultats
de la présente étude avec celle de Domínguez-Comesaña et al
Domínguez-Comesaña et al Cette étude
Type d’étude Prospective Rétrospective
Nombre de patients 120 110
Indication Cancer Variable
Organe Colorectal Colorectal
Voie d’abord laparotomie laparotomie + laparoscopie
Calendrier de mesure de la
CRP J-1, J1, J2, J3 J2, J4
Autres Marqueurs PCT, GB non
Complications IIA FA
Prévalence FA/IIA 7 (5,8% ) 16 (14,5% )
Précision diagnostique (ASC ROC) CRP J3 : 0,864 CRP J3/J2: 0,843 CRP J3/J1: 0,768 CRP J4: 0,870 CRP J4/J2: 0,827 CRP J2: 0,653 Valeurs seuils CRP J3 : 10 mg/l CRP J3/J2: 0,79 CRP J3/J1: 1,8 CRP J4: 151 mg/l CRP J4/J2: 0,8
Tableau XX: (B) Comparaison des valeurs seuils et niveaux de sensibilité, spécificité et
valeurs prédictives positive et négative des valeurs isolées de la CRP à (J3 vs J4) et la cinétique de la CRP (J2-J3 vs J2-J4) :
Domínguez-Comesaña et al Cette étude
CRP J3 CRP J3/J2 CRP J4 CRP J4/J2 Seuil 10 mg/l 0,79 151 mg/l 0,8 Sensibilité 100% 100% 86,6 % 76,9 % Spécificité 62,5% 63,6% 64,2 % 78 % VPN 100% 98,2% 96,4 % 95 % VPP 13,2% 11,1% 30,2 % 38,4 %
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Notre travail avait toutefois certaines limites, qui étaient principalement dues au caractère rétrospectif de l’étude, qui ne nous a pas permis d’étudier l’efficacité de ce protocole CRP J2-J4 dans la détection précoce de fistule anastomotique après chirurgie colorectale élective. Les autres sources de biais sont le nombre limités de patients, et surtout le manque d’informations (tous les patients n’avaient pas systématiquement deux mesures de la CRP à J2 et J4 postopératoires). Mais bien que ce concept de cinétique de la CRP soit déjà abordé dans la littérature. Seule la présente étude, a réussi à donner une valeur significative quantifiable (à travers un rapport) et évaluable (à travers un seuil) à cette notion de cinétique de la CRP entre le deuxième et le quatrième jour postopératoire. Nous savons que les valeurs médianes sont influencées par les extrêmes, rendant par ce fait la standardisation d’un seuil à un jour postopératoire précis une chose difficile à réaliser. Par contre, si on prend en considération l’évolution des valeurs par l’intermédiaire d’un rapport, on retrouve facilement notre repère avec un intérêt clinique pratique.
Il est convenu que la valeur prédictive positive de la CRP est faible et donc en soi ne suffit pas pour poser ou éliminer le diagnostic de fistule anastomotique. Par contre, la constatation que le rapport CRP J4/J2 permet d’améliorer la valeur prédictive négative, nous laisse suggérer, qu’il sera plus approprié lors de la prise de décision clinique, de prendre en considération de façon combinée, les valeurs sériques de la CRP sur le quatrième jour postopératoire ainsi que les changements de valeurs entre le deuxième et le quatrième jour postopératoire. Notre étude suggère que tous les patients opérés pour chirurgie colorectale élective doivent bénéficier d’une CRP à J2 et à J4 postopératoire.
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Nos résultats ont montré que le rapport CRP J4/J2 et de la CRP au quatrième jour postopératoire avaient de bonnes sensibilités et valeurs prédictives négatives. On suggère donc qu’ils pourraient être utilisés pour identifier le groupe de patients à faible probabilité de présenter une fistule anastomotique, ce qui peut être utile pour planifier une sortie rapide et sécurisée.
On suggère également que ces deux paramètres pourraient être utiles pour la sélection des patients qui pourraient bénéficier d’explorations supplémentaires à la recherche de complications septiques notamment les fistules anastomotiques même en absence de signes cliniques. Ceci permettrait un diagnostic rapide et une prise en charge précoce des FA.
Nous proposons comme modèle de protocole de surveillance postopératoire l’algorithme suivant:
50 Perspectives
Alors que la majorité des travaux publiés sur la surveillance postopératoire par la CRP se sont concentrés sur la définition d’un seuil à un jour précis, nous pensons que la meilleure approche pratique est la prise en considération du rapport CRP J4/J2 ainsi que la CRP mesurée à J4 pour orienter la prise de décision. Il reste encore des perspectives de recherche à explorer pour approfondir ce concept:
● Notre étude a été rétrospective et a inclus un nombre limité de patients. Il est donc utile de confirmer nos résultats par une étude prospective incluant un nombre important de patients.
● Si les critères de sortie selon l'algorithme proposé ont une bonne sensibilité et une bonne valeur prédictive négative, ils n’ont pas une bonne spécificité et une bonne valeur prédictive positive. Ils ne permettent donc pas de confirmer le diagnostic de FA. Nous avons proposé d’utiliser la CRP à J5 et l’évaluation clinique comme critères de prise de décision à partir de J4 en l’absence des critères de sortie (sortie ou réalisation d’un scanner). Mais cette proposition n’a pas de fondement scientifique. Il est donc nécessaire de l’évaluer dans un travail de recherche dédié.
● Finalement, il est intéressant d’évaluer cette approche pour d’autres types de chirurgie digestive (oeso-gastrique, biliaire, pancréatique). Il y a beaucoup de travaux publiés sur le sujet mais avec des résultats contradictoires.
Actuellement, au service de chirurgie oncologique digestive à l’institut national d’oncologie de Rabat, un travail prospectif est en cours pour évaluer cette approche de surveillance postopératoire par la CRP pour tous les patients opérés pour cancer digestif en situation élective.
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CRP J4/J2< 0.8
CRP J4
< 151 mg/l
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Ce travail a analysé l'intérêt de la surveillance par la CRP pour la détection précoce des fistules anastomotiques après chirurgie colorectale élective. Il a permis de montrer que la CRP mesurée à J4 et le rapport CRP J4/ J2 avaient une bonne sensibilité et une bonne valeur prédictive négative et ont été donc tous les deux efficaces pour éliminer le diagnostic de fistule anastomotique. Ils constituent donc de bons critères de sortie après chirurgie colorectale élective.
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RÉSUMÉ
Titre : Détection précoce de fistule anastomotique après chirurgie colorectale élective. Auteur : Samiya BOUSSEADEN
Mots clés : Fistule anastomotique, CRP, Chirurgie colorectale Introduction
Le but de cette étude est d’évaluer l’intérêt de suivre la cinétique de la Protéine C-réactive (CRP) postopératoire comme approche pour éliminer le diagnostic de fistule anastomotique et d’essayer d’établir un seuil optimal à forte sensibilité et valeur prédictive négative.
Matériel et méthode
Il s’agit d’une étude rétrospective qui a été menée dans deux service de chirurgie digestive,au niveau de CHU à Rabat, sur une période globale de 46 mois. Nous avons inclus tous les patients consécutifs opérés d’une chirurgie colorectale élective avec rétablissement immédiat de la continuité. Nous avons enregistré l'ensemble des fistules anastomotiques. Pour tous les patients, nous avons recueilli les résultats disponibles de la CRP du deuxième et du quatrième jour postopératoires et nous avons aussi calculé le rapport de la CRP J4/J2. La précision diagnostique de ces trois paramètres a été étudiée par l’emploi de la courbe
Résultats
110 patients ont été inclus, 16 patients (15,4 %) ont présenté une fistule anastomotique. Les taux sériques de la CRP mesurée au quatrième jour postopératoire et le rapport CRP Jour 4/ Jour 2 étaient significativement plus élevés chez le groupe de patients présentant une fistule anastomotique par rapport au groupe de patients indemnes de fistules. A l’analyse de la courbe ROC, la meilleure précision diagnostic pour la prédiction de fistule anastomotique a été obtenue par la CRP mesurée au quatrième jour postopératoire, suivie du rapport CRP Jour 4 / Jour 2 (0,870 et 0,827 respectivement).
Conclusion
La CRP à J4 et le rapport CRP jour 4/ jour 2 sont tous les deux efficaces pour éliminer le diagnostic de fistule anastomotique et constitueraient de bons critères de sortie après chirurgie colorectale élective.
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Abstract
Title: Early detection of anastomotic fistula after elective colorectal surgery.
Author : Samiya BOUSSEADEN
Keywords: Anastomosis leakage, CRP, colorectal surgery
Introduction
The aim of this study is to evaluate the kinetics of C-reactive protein (CRP) as an approach to eliminate the diagnosis of anastomotic fistula and to try to establish an optimal threshold with high sensibility and high negative predictive value.