❏ Synthèse et cinétique
II. CRP ET CHIRURGIE COLORECTALE
Pour ce travail de thèse, nous avons effectué une revue de la littérature pour faire le point sur l'état actuel des connaissances sur le sujet.
❏ Recherche bibliographique ➢ Mots clés :
Protéine C-réactive, chirurgie colorectale élective, fistule anastomotique, infections du site opératoire, infections intra-abdominales.
➢ Source et objectifs :
Des recherches électroniques systématiques ont été effectuées dans la base de données PubMed essentiellement en utilisant les mots clés suscités, avec une vérification manuelle supplémentaire des références des différents articles sur le sujet. Nous avons appliqué une restriction de langue, seuls les articles publiés en anglais ou en français ont été inclus. On a couvert dans notre recherche une durée de 10 ans (2007-2018) en ayant comme premier objectif situer la place de la CRP dans la détection précoce des fistules anastomotiques après chirurgie colorectale élective et comme second objectif situer sa place par rapport aux autres biomarqueurs de l’inflammation disponibles dans le suivi postopératoire de la chirurgie colorectale élective et en particulier dans la détection de complications septiques.
➢ Critères de sélection :
Nous avons recherché tous les articles sans restriction (essais cliniques, revues de littérature, méta-analyses, études comparatives...) discutant un seuil et/ou la cinétique de la CRP postopératoire pour la détection ou l’exclusion de complications septiques liées à la chirurgie colorectale élective, notamment dans
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la détection précoce de fistules anastomotiques. Après lecture des résumés, les versions en texte intégral ont été récupérées (un total de 32 articles) et lues. les résultats des études les plus importantes ont été rapportés dans les tableaux 1 (A,B) et 2 (A,B).
❏ Synthèse de la recherche :
Il est connu que la chirurgie active fortement la réponse inflammatoire, avec sécrétion par le foie de divers biomarqueurs et cytokines (IL6, TNFα..;). L'expression de ces médiateurs est nécessaire pour la cicatrisation des différents tissus engenmagés par la chirurgie. (15) Le caractère invasif de l’intervention ainsi que le degré de contamination peropératoire, contribuent à la hauteur des valeurs de ces biomarqueurs. Théoriquement, il est difficile de faire la distinction entre une infection ou même une septicémie après une procédure chirurgicale en se basant sur les valeurs de ces marqueurs biologiques; en raison de leurs taux déjà élevés. (12,16) Cette distinction est encore plus difficile dans le cadre de la chirurgie colorectale, qui range parmi les interventions les plus invasives avec une probabilité accrue de contamination peropératoire et donc de développement de complications septiques.
La CRP communément utilisée dans le diagnostic et le suivi post-thérapeutique des infections bactériennes, est l’une des protéines de la phase aiguë de la réponse inflammatoire systémique. Elle apparaît dans le sang des patients en concentration accrue comme réponse non spécifique à une infection ou autres processus inflammatoires. La CRP est synthétisée presque exclusivement par le foie et libérée (dès la 3ème heure) en réponse à une stimulation par des cytokines pro-inflammatoires tels que l'interleukine 6 et le TNF α. Elle joue un rôle important dans l’immunité innée en activant la voie du complément et en améliorant la phagocytose des cellules étrangères et endommagées.(17)
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Malgré leurs hétérogénéités, (objectifs, critères d’inclusions des patients, définition des complications, calendrier de mesure...) plusieurs études ont réussies à démontrer l’intérêt de la surveillance postopératoire de la CRP dans la détection précoce des complications septiques liées à la chirurgie colorectale élective, en particulier celles qui posent problème diagnostic comme la fistule anastomotique. En fonction de la méthodologie de chaque étude, J3 ou J4 postopératoire sont les jours de mesure les plus appropriés pour la détection précoce de ces complications septiques. Les seuils correspondant varient de 190 à 120 mg/l, en fonction du jour et avec une grande concordance entre les différentes séries. (Tableaux I et II).
Les observations et les conclusions faites par ces différents auteurs sont cohérentes entre elles, ainsi qu’avec celles faites par deux autres méta-analyses. La première avait évalué la capacité de la CRP dans la détection de complications majeures après chirurgie abdominale et la deuxième s’est intéressée plus particulièrement à la détection précoce de déhiscences anastomotiques après chirurgie colorectale élective. (18) (19) Attestant tous, que la CRP est un test prédictif négatif utile mais pas un bon prédicteur positif pour la détection de complications septiques postopératoires dont la fistule anastomotique. Selon les différentes série, la valeur prédictive négative de la CRP été très élevée, elle varie entre (85 à 100%). Par opposition, la valeur prédictive positive de la CRP été relativement faible, elle varie entre (16 à 54%). (Tableaux I et II).
Une minorité seulement de ces auteurs, se sont intéressés à la valeur prédictive de la cinétique de la CRP durant la première phase postopératoire pour prédire la survenue de ces complications, mais tous n’avaient pas fixé une
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valeur seuil à cela (20) (21) Une étude prospective récente, publiée par Domínguez-Comesaña et al (22), qui ont réussi à prouver que le rapport entre les taux sériques de la CRP du troisième jour postopératoire sur le deuxième jour postopératoire était significativement associé à l’apparence d’infections intra-abdominales postopératoires (IIA) après chirurgie élective pour cancer colorectal. La valeur prédictive positive de ce rapport CRP J3/2 été plus grande que celle obtenue par les valeurs isolées de la CRP et la procalcitonine sur les trois premiers jours suivant l’intervention. Domínguez-Comesaña et al, suggèrent que la mesure de la procalcitonine au troisième jour postopératoire pourrait être utilisé au début pour la prédiction des complications classées IIA après chirurgie élective pour cancer colorectal et surtout pour identifier le groupe de patients à faible probabilité de présenter cette complication, ce qui peut être utile pour planifier une sortie rapide et sécurisée. Il suggère aussi que le rapport CRP J3/2 pourrait être utile pour la sélection des patients qui pourraient bénéficier d’explorations supplémentaires comme la réalisation d’un scanner avant l’installation de signes cliniques.
En utilisant la méthodologie ROC (receiver operating characteristic) (23) , comme Domínguez-Comesaña et al, d’autres auteurs ont comparé la précision diagnostique de la CRP à celle des autres marqueurs inflammatoires disponibles, comme les leucocytes, les neutrophiles et plus particulièrement la procalcitonine. (Tableau III) Selon la plupart de ces auteurs, la CRP semble être le marqueur le plus approprié à surveiller en postopératoire pour permettre une sortie précoce (vers le quatrième ou cinquième jour postopératoire) et diminuer le risque de ré-hospitalisation liée à une complication septique après chirurgie colorectale élective.
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Tableau I .(A): CRP comme prédicteur de présence ou absence
de fistule anastomotique en chirurgie colorectale:
Etude JPO Seuil
(mg/l) Se (%) Sp (%) VPN (%) VPP (%) ASC (ROC) Almeida et al 2012 (24) 3 140 78 86 ND ND ND Scepanovic et al 2013 (25) 3 135 73 73 95,4 20,8 0,738 Mik et al 2018 (26) 4 180 75 91 ND ND 0,830 Ortega-Deballon 2010 (27) 4 125 81,8 64,4 95,8 ND 0,804 Lagoutte et al 2012 (12) 4 130 80 80 ND ND 0,869 Platt et al 2012 (28) 4 125 77 76 ND ND 0,830 Waterland 2016 (29) 4 123 94 60 ND ND 0,806 Reynolds 2017 (30) 5 132 70 76,6 97,5 16,3 0,750 Garcia-Granero 2013 (31) 5 135 73 83 98 20 0,850 Giaccaglia 2016(32) 5 125 73 86 98,4 22,1 0,806
JPO: jour postopératoire, Se : Sensibilité, Sp: spécificité, VPN : valeur prédictive négative, VPP:
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Tableau I : (B): CRP comme marqueur de FA (A) : définitions ,
caractéristiques et résultats des différentes études
Etude Design Organe ( C/R) Maladie Voie (C/L) FA Définition/Diagnostic Almeida 2012 Rétrospective 22 mois 173 patients CR Variable L, C 24 (13,8%)
Fuite libre de fluide dans l'abdomen diagnostiquée par un drain ou un scanner
Scepanovic 2013 Prospective 21 mois 156 patients C Variable L 15 (;9,6%)
Présence clinique de contenu entérique dans le drain Mik 2017 Prospective 48 mois 724 patients CR Cancer L 33 (4.6%).
Fuite extra-luminale de PC (produit de contraste) au Scanner, nécessitant un traitement invasif (réintervention ou drainage). Ortega-Deballon 2010 Prospective 12 mois 133 patients CR Variable L, C 21 (15,5 %)
Production de pus ou fluide fécaloïde par drain, collection au niveau du site de l'anastomose ou fuite de PC au Scanner, déhiscence de
l'anastomose lors de réintervention pour péritonite.
Lagoutte et a 2012
Prospective 14 mois 100 patients
CR Variable L,C 13 % Toutes les IIA (infections intra-abdominales) ont été considérées comme FA indépendamment de leurs retentissement clinique et leurs prise en charge Waterland 2016 Prospective 36 mois 727 patients CR Variable L, C 58 (7,9 %)
Défaut de l'intégrité de la paroi intestinale au niveau de l'anastomose lors de la reprise
chirurgicale, liquide d'aspect fécaloïde provenant du drain au niveau du pelvis, présence d'air, liquide ou fuite de PC au niveau péri-anastomotique au Scanner. Reynolds 2017 Rétrospective 60 mois 211 patients R Cancer L, C 27 (12.8%)
FA définie selon le consensus de l' International
Study Group of Rectal Cancer (ISREC)
Garcia-Granero 2013 Prospective 17 mois 205 patients CR Variable L, C 17 (8.3 %)
FA confirmée par imagerie ou ré-intervention
Giaccaglia 2016 Prospective 21 mois 504 patients CR Cancer L, C 28 (5.6 %)
FA définies selon les critères des Centres de contrôle et de prévention des maladies, puis classées en FA mineurs et majeures en fonction du score Clavien.
C/R: colon/rectum- C/L: coelioscopie/laparoscopie- IIA: infections intra-abdominales- FA: fistule anastomotiques
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Tableau II (A) : CRP comme prédicteur de la présence
ou l’absence de complications septiques postopératoires :
Etude JPO Seuil (mg/l) Se (%) Sp (%) VPN (%) VPP (%) ASC Oberhofer 2012(33) 3 99 75,9 68% ND ND 0,746 Pedrazzani 2016(34) 3 120 58.3 76.7 86,8 41.2 ND Goulart 2017(35) 3 123 77,3 70,3 91,2 43,6 0,736 Straatman 2015 (18) 3 145 ND ND ND ND ND Nason et al 2014(36) 3 148 86 77 ND ND 0,821 Platt et al 2012 (28) 3 170 74 75 ND ND 0,840 Korner et al 2009 (16) 3 190 82 73 ND ND 0,820 MacKay et al 2010 (37) 4 145 54 84 96 61 0,870 Welsch et al 2007 (38) 4 140 92,3 54,3 90,5 50.3 0,880 Warschkow et al 2011 (39) 4 123 69 78 85 54 0,770 Facy 2016 (7) 4 100 81 64 95 ND 0,775 Adamina 2014 (40) 4 56 100 49 100 25 0,780
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Tableau II (B): CRP comme marqueur de complications infectieuses
PO : définitions, caractéristiques et résultats des différentes études
Etude Design Organe
(C/R) Maladie
complica-tions (déf) FA / IIA Définition/ Diagnostic
Oberhofer et al 2012 Prospective 12 mois 79 patients CR Variable 29 (36,7%) _
Complications infectieuses du site opératoire et du site distant; FA (imagerie)
Pedrazzani 2016 Prospective 24 mois 125 patients CR Variable 24 (19,2%) 5 (4%)
Complications liées à la chirurgie, FA définie comme défaut de l'intégrité de la paroi intestinale au niveau de l'anastomose, fuite PC au scanner Nason et al 2014 Prospective 12 mois 169 patients CR Variable 21 (12,4%) 6 (3.6%)
Complications infectieuses; FA définie comme déhiscence de l'anastomose diagnostiquée cliniquement ou radiologiquement Platt et al 2012 Prospective 10 ans 454 patients CR Cancer 104 (23%) 26 (5,7%)
ISO et du site distant, FA (imagerie ou chirurgie) Korner et al 2009 Rétrospective 12 mois 231 patients CR Variable _ 18 (30%)
IIA; FA confirmée par radiologie (contraste ou lavement de contraste), endoscopie ou exploration chirurgicale MacKay et al 2010 Rétrospective 3 ans 150 patients CR Cancer 32 (21,3 %) 5 (3,3%)
Toutes complications infectieuses. FA (imagerie), Welsch et al 2007 Prospective 4 ans 383 patients R Cancer 48 (12.5 %) 22 (5.7%)
Toutes complications infectieuses. FA (imagerie). Warsch kow et al 2011 Rétrospective 12 ans 1187 patients CR Cancer 359 (29.0%) 91 (7.8%)
Complications inflammatoires. FA confirmée par examen rectal, sigmoïdoscopie, scanner, ou confirmation lors de la ré-opération
Facy 2015 Prospective 18 mois 501 patients
CR Variable 123 (24,6%) 59 (11.8%)
IIA et extra-abdominales, les IIA définies selon les critères des Centres de contrôle et de prévention des maladies.
Adamina 2014 Prospective 12 ans 355 patients CR Variable 51 (14,4) 9 (2,7%)
Toutes complications infectieuses. FA (imagerie).
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Tableau III : comparaison de la précision diagnostic de la CRP avec les autres marqueurs de
l’inflammation disponibles dans la détection précoce de complications septiques postopératoires
Etude
CRP Autres marqueurs biologiques
Conclusions
ASC JPO Marqueur ASC JPO
Lagoutte et al
(12) 0,750 4 PCT 0,69
la PCT ne semble ni plus discriminante, ni plus précoce que la CRP pour la détection de FA
Garcia-Granero et al
(31) 0,850 5
PCT
0,867 5
PCT et CRP sont tous les deux des prédicteurs fiables de FA, bien que la PCT soit plus précise.
Oberhofer et
al (33) 0,746 3 PCT 0,750 2
les mesures en série de la PCT postopératoires n'offrent pas d'avantage par rapport aux mesures de la CRP pour la prédiction de complications infectieuses après une chirurgie colorectal Domínguez-Comesaña (22) 0,864 0,843 3 J3/J2 PCT 0,865
la procalcitonine et la CRP ont la même précision diagnostique pour les IIA postopératoires. Mik et al (26) 0,830 4 Rapport neutophiles/ lymphocyte (RNL) 0,680 4
le RNL n’est pas aussi précis que la CRP pour prédire les FA.
Facy (7) 0,775 4 PCT 0,689 4
la PCT n’apporte pas d’informations supplémentaires que la CRP dans la détection précoce des FA
Warschkow
et al (39) 0,77 4 GB
0,52-0,63 J1-J5
La mesure des GB contribue peu à la détection précoce des complications inflammatoires
Korner et al
(39) 0,820 3 GB 0,77 7
les valeurs seuils des leucocytes avec la plus grande précision diagnostique se situaient généralement dans les limites de la normale et elles ont une sensibilité et spécificité qui sont faibles.
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