Soutènement urétral par bandelettes prothétiques :

a. Le soutènement sous urétral sans tension : TVT (Tension Free Vaginal Tape) (105,106,107) :

Il s’agit d’une technique simplifiée, décrite par ULMSTEIN en suède en 1996.

La technique est mini invasive et réalise un soutènement sans tension de l’urètre par une bandelette synthétique de polypropylène élastique tressée de 1,5cm et longue de 40cm, placée en fronde sous l’urètre dont les extrémités sont sectionnées au raz de la peau en sus pubien, sans être fixées. L’amarrage de la bandelette se fait spontanément par friction dans les tissus qu’elle traverse. La mise en place se fait par voie vaginale sous anesthésie loco-régionale car le réglage adéquat se fera après les efforts de toux ou de poussées de la patiente. La bandelette permet d’empêcher les fuites d’urine, en particulier à l’effort car l’urètre ne peut plus descendre.

Figure N° 23 : Représentation schématique du procédé de la technique de TVT.

Mécanisme du TVT (Figure N°24) : Lors de l'effort, la pression va écraser l'urètre sur ce nouveau plancher et assurer la continence .

Depuis la banalisation du TVT dans le traitement de l’IUE, un certain nombre de complications ont cependant été décrites. Les causes semblent multiples : erreurs d’indication, fautes de techniques ou complications imprévisibles liées au passage aveugle de la bandelette. Ces complications sont :

 La perforation vésicale : survient dans 5 à 10% des cas souvent sans gravité si elle est reconnue en peropératoire.

 L’hématome du Retzius : est rapporté avec une fréquence de 2 à 3%. Deux cas de plaie vasculaire iliaque externe ou fémorale sont également rapportés dans la littérature.

 La rétention d’urine : environ 80% des patientes reprennent spontanément une miction à l’ablation de la sonde après 24h. Les 20% restantes nécessitent un sondage intermittent pendant 2 à 3j : intervention peu dysuriante.

b. La bandelette trans-obturatrice : Trans Obturator Tape (TOT). Les pionniers de la voie chirurgicale transobturatrice sont les chirurgiens vasculaires. C’est Mouchel, en 1990, qui est le premier à tenter de reproduire avec une prothèse le soutènement urétral dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort (IUE).

Delancey, dans les mêmes années, a décrit l’anatomie du fascia pelvipérinéal et le principe de fermeture de l’urètre sur ce fascia rétro urétral par la pression générée par l’effort.

Cette technique apparaît efficace et sûre, grâce à un abord mini-invasif, à sa simplicité d’exécution, sa reproductibilité, à une hospitalisation courte, à l’immobilisation réduite des patientes, à ses résultats fonctionnels immédiats prometteurs et durables et enfin, à ses complications rares et peu sévères.

Cette technique mini-invasive a donc supplanté les colposuspensions qui étaient alors la référence dans le traitement de l’IUE, qui consistent en un abord du pelvis par laparotomie et plus récemment par cœlioscopie.

Les BSU sont l’équivalent d’un soutien sous-urétral prothétique, placé sans tension sous le tiers moyen de l’urètre.

c. Principe :

Il s’agit de mettre en place sous l’urètre une bandelette synthétique. Celle-ci recrée un soutient sous-urétral et supplée ainsi les ligaments et muscles périnéaux défectueux.

Ainsi, quand la pression intra-abdominale augmente, l’urètre est comprimé contre ce « hamac ». Il est donc « fermé » à chaque effort et il en résulte une disparition des fuites à l’effort.

Cette bandelette est constituée d’un monofilament tricoté de polypropylène, matériau inerte qui diminue le risque de rejet. Elle va être progressivement

Figure N°25 : Bandelette en polypropylène monofilament tricoté utilisée dans la technique de soutènement urétral par TOT d. Matériels chirurgicaux :

La table chirurgicale comprend les instruments suivants : - 1 Valve à poids,

- 2 Pinces d’Allis,

- Une seringue de 20cc contenant de la lidocaine adrénaliné, - 1 Bistouri lame froide,

- Porte aiguille et des pinces à disséquer, - Ciseau de metzenbaum ,

- Fil 2.0 Vicryl aiguille 26 (pour suture vaginale),

- Fil 2.0 Vicryl rapide (pour suture incisions obturatrices), - 2 Tunnéliseur,

- 1 Cupule de sérum physiologique,

Figure N°26 : Table et matériels chirurgicales e. Choix de la bandelette :

De très nombreux matériaux présentés sous différentes textures ont été testé avec des résultats divers.

La prothèse idéale doit répondre à un exigeant cahier de charges :  Parfaite biocompatibilité et biostabilité dans le temps,

Les différentes bandelettes varient par leur mode de tricotage conférant des propriétés physiques variables et donc des résultats variables. (110).

 En Préopératoire :

En cas d’IUE pure, seule l’évaluation de la bonne vidange vésicale est nécessaire : la débimétrie et la mesure du résidu post-mictionnel sont les seules données à évaluer.

Pour pouvoir réaliser ce geste, les urines doivent impérativement être stériles. C’est pourquoi il est indispensable de réaliser un examen cytobactériologique des urines cinq à sept jours avant l’intervention. Un traitement antibiotique efficace guidé par l’antibiogramme sera débuté 48 heures avant le geste en cas de contamination urinaire.

Une tonte ou une dépilation préopératoire de la racine des cuisses et du pubis peuvent être réalisées en cas de pilosité importante.

Cette intervention peut être réalisée en chirurgie ambulatoire ou en hospitalisation conventionnelle courte (deux à trois jours), sous rachianesthésie ou anesthésie générale.

 Au bloc opératoire :

La patiente est installée en position gynécologique, cuisses félchies sur l’abdomen, fesses en dehors de la table afin de dégager le périnée.

Après une aseptie cutanée et vaginale rigoureuse, un champage stérile est réalisé laissant apparaître la vulve, la racine des cuisses et la région pubienne.

Un cache périnée est placé sur l’anus afin de minimiser le risque d’infection. Puis mise en place de la sonde de Foley et une vidange complète de la vessie est réalisée de façon stérile, une fois les champs stériles positionnés.

 Temps operatoires :

i. TOT de dehors en dedans (out-in)(111,112) :

- Une incision vaginale (Figure N°28) longitudinale est réalisée, 1 cm sous le méat urétral, sur une longueur de 1,5 à 2 cm.

Figure N°28 : Schéma représentant l’incision vaginale sous urétrale

- On dissèque alors l’espace urétrovaginal à droite et à gauche en direction de chaque branche ischiopubienne.

Figure N°29 : Schéma représentant la dissection de l’espace urétro-vaginal

- Incisions obturatrices : on réalise une incision cutanée centimétrique sur la racine dechaque cuisse en regard du clitoris, permettant de passer l’ancillaire (aiguille permettant le passage de la bandelette). Après repérage de la partie inféro-interne du trou obturé à l’aide du doigt placé dans la dissection vaginale.

 Tunnéliseur :

Figure N°31 : Introduction du l’ancilaire par le trou obturateur avec sortie au niveau de la dissection vaginale

- Après avoir vérifié que le vagin ne soit pas lésé, on peut alors positionner un des bras de la bandelette.

Figure N°32 : Première extrémité de la bandelette raccrochée à la tête de l’ancillaire - Faire sortir l’ancillaire par un mouvement inverse accompagnée de la

bandelette .

- Idem pour la mise en place de la bandelette de l’autre côté.

- Réglage de tension de la bandelette : interposition du ciseau de metzembum entre la bandelette et l’urètre .

Figure N°33 : Interposition du ciseau de metzembaum pour ne pas trop serer la bandelette

- Section des excédents de bandelette,

- Fermeture des incisions obturatrices par un point de fil résorbable. - Fermeture de l’incision vaginale par des points séparés de fil

résorbable progressif. Sonde de Foley en place pendant 24h.

 Danger anatomique du procédé out-in :

Le trajet de la voie trans-obturatrice évite la cavité pelvienne ; ainsi présente moins de dangers anatomiques que les voies rétropubiennes (113).

 Les vaisseaux et nerf obturateurs :

L’ancillaire passe au bord supérieur de la branche ischio-pubienne, et donc à distance des vaisseaux obturateurs.

Le canal obturateur se situe au niveau de la partie supérieur du foramen obturé 4 à 5 cm au-dessus de l’ancillaire, et donc à distance de vaisseaux ou de nerfs importants. Ceci dit l’introduction de l’ancillaire ce doit d’être bien contrôler et précise afin d’éviter toute lésion .

 Les vaisseaux fémoraux :

L’ancillaire passe au bord supérieur de la branche ischio-pubienne, c’est-à-dire très à distance du triangle de Scarpa et donc des vaisseaux fémoraux. Il est cependant toujours possible de faire une plaie d’une veine sous-cutanée satellite responsable d’hématome sous cutanée.

ii. TOT de dedans en dehors (in –out) (114) :

- Marquage des points de sortie cutanée de la bandelette :

Ce Marquage nécessite de tracer une ligne horizontale passant par le clitoris puis une ligne parallèle à 1cm au-dessus de la première ligne tracée. Les points de sortie se situent sur cette deuxième ligne.

Figure N°35 : dissection latéro-urétrale

- Mise en place du guide dans le tunnel de dissection. Qui dépasse la membrane obturatrice .

- Insertion du tube plastique, monté sur le tunnelliseur , dans le tunnel disséqué.

Figure N°36 : introduction du tunnelliseur

- Après avoir retiré le guide à ailette, la poignée du tunnelliseur doit être déplacée vers la verticale tout en faisant pivoter son extrémité vers le dehors.

- Le tube plastique est alors extériorisé jusqu’à l’apparition de la bandelette.

 Danger anatomique du procédé in-out :  Le pédicule obturateur (115,116) :

 Les complications du TOT :  En per-opératoires :

 Les plaies vésicales : elles sont beaucoup plus rares que lors de la pose d’un TVT. Il n’y a d’ailleurs pas de contrôle endoscopique systématique, sauf s’il existe un doute peropératoire,

 Les plaies de l’urètre  Les plaies vaginales

 Les plaies vasculaires, les hémorragies sont plus rares que lors de la pose d’un TVT ;

 Les plaies digestives sont inexistantes.

 En post-opératoires précoces, à dépister au retour de bloc de la patiente :

La sonde vésicale et la mèche vaginale pourront être enlevées quatre heures après l’arrivée en chambre de la patiente en cas de prise en charge en service de chirurgie ambulatoire. Elles seront enlevées à J-1 de l’intervention en cas d’hospitalisation conventionnelle.

 La rétention aiguë d’urine : sa fréquence est de 1 à 27 %. Il faut distinguer celle due à un vice technique (bandelette trop tendue ou mal positionnée) nécessitant une reprise chirurgicale précoce, de la rétention par hypo-contractilité vésicale. Un calibrage de l’urètre sera donc réalisé au moindre doute : si les bougies de petites tailles sont difficiles à introduire dans le méat urétral, il faut détendre la BSU au bloc opératoire.

 Urgenturie de novo : cette complication touche 10 % des patientes opérées. Dans 20 % des cas, il y a une majoration de l’urgenturie pré- existante.

 Infections urinaires : elles concernent jusqu’à 22 % des patientes.  Complications précoces dues aux TOT :

 Hématome de la racine de la cuisse ;

 Douleurs obturatrices : elles cèdent souvent grâce aux antalgiques simples.

En pratique, il faut vérifier les pansements de la patiente dès son retour de bloc afin de vérifier l’absence de saignement actif. Les premières mictions devront être réalisées sur un débimètre et le résidu post-mictionnel doit être revérifier.

 Complications tardives des BSU :  Erosion vaginale et urétrale (1 à 3 %) :

Elles se manifestent par des infections urinaires à répétition, des écoulements vaginaux sales, nauséabonds, des urgenturies ou une réapparition de l’IUE. Elles nécessitent une reprise chirurgicale avec exérèse du morceau de bandelette exposé (il est quasiment impossible de retirer une BSU). La patiente est prévenue du risque d’avoir recours à plusieurs interventions de ce type. En

f. Satisfaction :

Dans une étude menée, 80% des patientes opérées sont complètement continentes en postopératoire. Nous avons maintenant un recul d’environ 15 ans sur cette nouvelle technique, et les résultats ont l’air stables dans le temps puisqu’à dix ans de l’intervention, 80 % des patientes sont toujours satisfaites.

g. Suivi :

La patiente sera revue quatre à six semaines après l’intervention, munie des résultats d’une échographie vésico-rénale avec mesure du résidu post-mictionnel ainsi que les résultats d’un ECBU. Une débimétrie pourra être réalisée le jour de la consultation en cas de nécessité.

En cas de suites simples, la patiente pourra être revue à trois mois puis tous les ans, comme le suivi des prothèses en règle générale.

Aucun consensus de surveillance n’a été mis au point. À chaque consultation, il faudra donc rechercher les signes d’appels faisant suspecter une des complications décrites ci-dessus.